李怡帆 李春蕊 張 毅 王新星1, 王泊寧1, 毛 鵬△ 樊碧發(fā)△

銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)是以軟組織松解為基礎(chǔ)，以軟組織壓痛點(diǎn)分布為依據(jù)，采用銀質(zhì)針對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行密集針刺并采用導(dǎo)熱巡檢儀進(jìn)行導(dǎo)熱治療的方法[1]。銀質(zhì)針療具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高的特點(diǎn)，目前廣泛用于肌腱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、軟組織勞損等肌肉筋膜的急慢性疾病的治療[2～5]。然而目前有關(guān)該療法的臨床研究通常樣本量較小、治療病種較單一，且大多研究并未提及病人的治療模式。中日友好醫(yī)院疼痛科自2017年開(kāi)始，在日間手術(shù)中心應(yīng)用細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)治療慢性疼痛，取得了良好效果。本文對(duì)日間手術(shù)模式下的細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)應(yīng)用情況進(jìn)行回顧，創(chuàng)新性地結(jié)合了日間手術(shù)治療模式及細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)，既保證了治療的安全性及有效性，又提高了治療效率及周轉(zhuǎn)效率。此外，本研究涉及樣本量較大，統(tǒng)計(jì)病種較多，以期為細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的日間手術(shù)應(yīng)用提供全面依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究回顧了2017年8月至2019年9月，中日友好醫(yī)院疼痛科在日間手術(shù)中心實(shí)施細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的病人596例，其中男274例，女322例，年齡19～90歲，平均61.8±15.6歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)藥物及保守治療療效欠佳的頸、肩、腰、髖、膝等關(guān)節(jié)肌肉慢性疼痛性疾病或難治性周圍神經(jīng)病理性疼痛，如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、頸肩痛、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩袖損傷、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、跟痛癥、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等；②年齡：18～90歲；③病人了解并同意接受細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)治療方式，且所有病人均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)異常、呼吸系統(tǒng)異常的疾??；②合并惡性腫瘤病史；③處于月經(jīng)期、妊娠期的婦女；④局部皮膚過(guò)敏、感染或合并嚴(yán)重未控制的全身感染；⑤嚴(yán)重精神、認(rèn)知障礙者。

2.治療方法

病人在疼痛門診明確診斷，完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前免疫功能），預(yù)約日間手術(shù)日期。手術(shù)當(dāng)日入住日間病房，在日間（門診）手術(shù)室行細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)。

常規(guī)血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，標(biāo)記壓痛點(diǎn)和治療范圍。病人取適宜體位，于每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)以0.5%利多卡因0.5 ml局部麻醉。選用細(xì)銀質(zhì)針（上海曙新科技開(kāi)發(fā)有限公司，直徑0.45 mm，長(zhǎng)度8 cm）, 沿局部麻醉穿刺點(diǎn)直刺或斜刺布針，針距1～1.5 cm，針尖直達(dá)骨面或痛點(diǎn)深處（病人自覺(jué)酸脹痛處）。以無(wú)菌棉花交叉覆蓋布針區(qū)，連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀（上海曙新科技開(kāi)發(fā)有限公司，YRX-1A3型），設(shè)置溫度80～100度，導(dǎo)熱時(shí)間20 min。治療結(jié)束后，待溫度降至60度以下后，拔除細(xì)銀質(zhì)針，以75%酒精擦拭治療區(qū)域并以無(wú)菌紗布覆蓋包扎。術(shù)后病人在日間病房觀察2 h，如無(wú)異常，辦理出院。

3.觀察指標(biāo)

（1）一般情況：包括病程、病種、住院費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)和病人滿意度。其中，病種根據(jù)國(guó)際疾病分 類-10 (International Classification of Diseases，ICD-10) 的標(biāo)準(zhǔn)；住院費(fèi)用及住院時(shí)長(zhǎng)通過(guò)院內(nèi)病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)回顧統(tǒng)計(jì)；病人滿意度按照1～10分評(píng)分，1分為非常不滿意，10分為非常滿意，5分以下為不滿意，在病人治療后4周隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)。

（2）療效回顧：記錄治療前、治療后1 w、4 w的三項(xiàng)評(píng)分。①疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評(píng)分 (numerical rating scale, NRS)，0分代表無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛；②睡眠情況：采用阿森斯失眠量表(athens insomnia scale, AIS)，共8個(gè)條目，每條從“無(wú)”到“嚴(yán)重”分為0、1、2、3四級(jí)評(píng)分，總分＜ 4分為睡眠無(wú)障礙，4～6分為可疑失眠，＞ 6分為失眠。③生活質(zhì)量：采用SF-12簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表，包括12條目，總分100分，評(píng)分＜ 50分表示低于平均水平，包括生理情況(physical component summary, PCS)和心理情況(mental component summary, MCS) 兩個(gè)方面。

4.安全性分析

記錄病人與細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療相關(guān)的并發(fā)癥，包括血腫/瘀血、感染、氣胸等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Microsoft Excel 2019軟件采集數(shù)據(jù)，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

病人平均住院時(shí)長(zhǎng)為1.02天，平均住院費(fèi)用為1 953.95元，病人滿意度評(píng)分平均為8.06分，平均病程為45.2±96.6個(gè)月（見(jiàn)表1）。病人疾病診斷中，筋膜炎病人最多，374例(62.8%)，其次為關(guān)節(jié)源性疼痛(20.8%)和神經(jīng)病理性疼痛（16.4%，見(jiàn)表2）。

2.療效回顧

（1）疼痛改善情況：病人治療前NRS評(píng)分為6.1±3.5，治療后1周、4周NRS評(píng)分分別為4.5±2.9、3.3±1.8，明顯低于治療前基礎(chǔ)值（P＜ 0.05，見(jiàn)圖1）。

（2）睡眠質(zhì)量改善情況：病人治療前AIS評(píng)分為16.8±5.4，治療后1周、4周的AIS評(píng)分分別為10.2±4.0和9.7±4.6，均明顯低于治療前基礎(chǔ)值（P＜ 0.05，見(jiàn)圖 2）。

（3）生活質(zhì)量改善情況：病人治療前生理狀況PCS評(píng)分為39.1±8.8，治療后1周、4周的PCS評(píng)分分別為47.3±11.9和51.2±14.5，均明顯高于治療前基礎(chǔ)值(P＜ 0.05)。病人治療前心理狀況MCS評(píng)分為44.2±9.3，治療后1周、4周的MCS評(píng)分分別為48.7±10.5和50.9±13.3，均明顯高于治療前基礎(chǔ)值（P＜ 0.05，見(jiàn)圖3）。

3.并發(fā)癥情況

共計(jì)出現(xiàn)皮下血腫/瘀血33例，囑病人保持術(shù)區(qū)清潔干燥，避免揉搓及熱敷。皮下瘀血/血腫約在1～2周后吸收。發(fā)生氣胸1例，行胸腔閉式引流術(shù)后痊愈，未發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 病人的一般情況(n = 596,)Table 1 General information of patients (n = 596,)

表1 病人的一般情況(n = 596,)Table 1 General information of patients (n = 596,)

病人滿意度（分）Patient satisfaction數(shù)值 Value 45.2±96.6 1.02±0.21 1953.95±393.81 8.06±1.10病程（月）Course (month)住院時(shí)長(zhǎng)（天）Hospital stay (day)住院費(fèi)用（元）Hospital costs (￥)

表2 病人的疾病種類分析Table 2 Analysis of disease classification

圖1 病人治療前后的NRS評(píng)分(n = 596,)Fig.1 NRS scores before and after treatment (n = 596,)

圖2 病人治療前后的AIS評(píng)分(n = 596,)Fig.2 AIS scores before and after treatment (n = 596,)

圖3 病人治療前后的生理和心理情況(n = 596)Fig.3 Physiological and psychological conditions before and after treatment (n = 596)

討 論

銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)是在針灸理論和解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，通過(guò)針體、針尖在肌肉深層組織甚至骨膜產(chǎn)生熱反應(yīng)[6,7]，用于治療軟組織相關(guān)性慢性疼痛和臟器功能障礙等疾病的治療方法[2,4,8]。研究表明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱能夠消除炎癥反應(yīng)，增加局部血供，松解肌肉痙攣，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效持久等特點(diǎn)[1,9]。細(xì)銀質(zhì)針通過(guò)改良材質(zhì)，在保證堅(jiān)硬度的基礎(chǔ)上減小針體直徑（約0.45 mm），提高了病人的依從性[10,11]。本研究回顧了日間手術(shù)模式下，中日醫(yī)院細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的應(yīng)用情況。

就細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的病程及病種而言：細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)病人多為慢性疼痛，病程介于數(shù)月至數(shù)十年不等，主要以肌肉軟組織損傷、肌筋膜炎為主，其次為關(guān)節(jié)病變伴隨的韌帶、肌腱損傷，表明以肌肉軟組織損傷為主的慢性疼痛仍然是細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的良好適應(yīng)證，這與既往研究的結(jié)果相一致[1,4,6]。但既往研究大多與其他療法，如藥物、理療、拔罐、射頻等相結(jié)合[12～16]，特別是在神經(jīng)病理性疼痛的治療中更是如此。本研究則嘗試將細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)單獨(dú)用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛的治療，取得了良好效果，表明了其在治療肌肉骨骼疼痛之外的神經(jīng)病理性疼痛的潛力，這可能與細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱消除局部炎癥有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)能夠降低骨骼肌慢性損傷家兔的白介素8水平，顯著降低大鼠骨骼肌慢性損傷組織中超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)含量，提高其組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、內(nèi)源性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)的活性[17～19]，臨床研究也發(fā)現(xiàn)了類似作用[9,20,21]。

就細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的療效而言：本研究中病人治療前的平均NRS評(píng)分為6.1分，為中度疼痛，治療后NRS評(píng)分較治療前明顯下降(P＜ 0.05)，提示細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)對(duì)特定輕中度疼痛(NRS ＜ 7)有顯著治療作用，這可能與重度疼痛病人較少進(jìn)行日間治療有關(guān)，細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)治療重度疼痛的臨床療效仍需進(jìn)一步確證。另外，本研究中病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量也有明顯改善，可能與疼痛和睡眠覺(jué)醒存在共同傳導(dǎo)路徑有關(guān)，病人疼痛緩解也有助于睡眠改善和生活質(zhì)量提高[22,23]，但目前尚缺乏細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)改善睡眠的神經(jīng)化學(xué)機(jī)制研究。

就細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的安全性而言：本研究共發(fā)生皮下血腫/瘀血33例，氣胸1例，未見(jiàn)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示只要規(guī)范操作細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的安全性較高。但值得注意的是，在體型較瘦、治療區(qū)域在胸背部的病人，需要特別注意進(jìn)針的深度及角度，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人是否有氣胸表現(xiàn)，必要時(shí)復(fù)查胸片。服用抗凝藥物盡管不是細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但術(shù)前仍應(yīng)了解病人的凝血功能，如有異常，不宜行細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)。另外，病人起針后，應(yīng)壓迫止血≥5 min，并囑避免揉搓進(jìn)針點(diǎn)，保持創(chuàng)口清潔干燥，避免皮下瘀血和血腫。

就日間手術(shù)模式而言：日間手術(shù)(Ambulatory surgery)的概念在20世紀(jì)初由英國(guó)醫(yī)師最早提出，我國(guó)在2007年開(kāi)始對(duì)日間手術(shù)模式進(jìn)行探索和嘗試，近幾年不斷發(fā)展壯大成熟[24]。細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全性高，完全可以在日間手術(shù)模式下實(shí)施，從而最大限度地節(jié)約醫(yī)療和時(shí)間成本，優(yōu)化資源配置。本中心的既往研究提示，日間細(xì)銀質(zhì)針病人的平均住院日、平均住院費(fèi)用和病人滿意度均明顯優(yōu)于住院病人[25]。

由于條件所限，本研究也存在不足：①隨訪時(shí)間較短。只隨訪4周以內(nèi)的病人，對(duì)于細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究；②側(cè)重于臨床療效。本研究側(cè)重了解細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)的臨床效果，有關(guān)其作用的具體機(jī)制、與祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論的聯(lián)系尚需前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究；③缺乏對(duì)照。本研究系回顧性研究，缺少與住院病人和其他療法的對(duì)照比較。

綜上所述，在日間手術(shù)模式下，細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解術(shù)治療慢性疼痛，特別是軟組織性疼痛效果較好、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用低廉，是一種安全有效的慢性疼痛治療方法。