董慶鵬 張 波 周小軍 張光志 李圣洪 張傳漢△

（1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室，武漢430030；2湖北省第三人民醫(yī)院疼痛科，武漢430030）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)展最為迅速的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[1,2]。經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點(diǎn)[3,4]，其已逐漸成為脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的主流技術(shù)。而目前關(guān)于穿刺置管的方式有很多，傳統(tǒng)的靶向穿刺置管方式由穿刺點(diǎn)直接向突出髓核靶點(diǎn)方向穿刺置管，置管成功后直接摘除突出髓核[5]，雖然該路徑易于初學(xué)者理解和接受，但是對(duì)于置管往往難以成功，且需要多次打磨關(guān)節(jié)突，增加神經(jīng)損傷的發(fā)生率[6]。本研究在傳統(tǒng)的靶向穿刺置管基礎(chǔ)上，改良穿刺置管法，因其有關(guān)節(jié)突作為中繼站，故大部分情況下只需單次打磨關(guān)節(jié)突以減少神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂及腦脊液漏等并發(fā)癥。本研究通過(guò)采用雙靶點(diǎn)法穿刺置管法穿刺定位靶目標(biāo)位置，行脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)，以期為臨床提供更優(yōu)化的方案。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)湖北省第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人及家屬簽署知情同意書(shū)。選取2015年1月至2017年1月收治入院接受手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥病人80例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組40例，雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組40例。將兩組病人的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷全部為單節(jié)腰椎間盤(pán)突出，通過(guò)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的正規(guī)保守治療沒(méi)有取得相對(duì)較好的效果或初期好轉(zhuǎn)但是容易復(fù)發(fā)。

2.方法

傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組病人接受傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡治療，雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組病人接受經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用雙靶點(diǎn)法置管治療，具體操作為：

傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組：給予經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療。病人側(cè)臥位，C形臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下確定病人腰椎病變部位，并在病人椎間盤(pán)上緣確定腰椎棘突中線為穿刺點(diǎn)。在硬膜外間隙給予1%利多卡因3 ml，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針置入3級(jí)擴(kuò)張管，用3級(jí)環(huán)鋸對(duì)擴(kuò)張管周?chē)M(jìn)行打磨以擴(kuò)大椎間孔。在椎間孔鉆孔部位置入直徑7.5 mm的工作套管，待工作套管安置完成后置入脊柱內(nèi)鏡。在脊柱內(nèi)鏡下清除病人腰椎間盤(pán)突出的髓核組織、黃韌帶。檢查病人雙側(cè)神經(jīng)根的松弛程度，至病人硬膜囊可自主搏動(dòng)后，則移除保護(hù)套管，縫合切口，手術(shù)完成。

雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組：體位定位同傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組。穿刺點(diǎn)以0.5%利多卡因皮丘麻醉，C形臂X光透視引導(dǎo)下持帶針芯長(zhǎng)穿刺針逐層浸潤(rùn)麻醉至上關(guān)節(jié)突尖，放置導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，放置工作導(dǎo)管至上關(guān)節(jié)突尖（見(jiàn)圖1）。

表1 兩組病人的一般情況比較

第二靶點(diǎn)：突出物靶點(diǎn)。導(dǎo)桿及工作套管最終置入硬膜囊前間隙、纖維環(huán)后緣突出靶點(diǎn)。此為本研究第二靶點(diǎn)。

經(jīng)工作套管放入二級(jí)導(dǎo)桿，榔頭敲擊導(dǎo)桿至突出物位置。標(biāo)準(zhǔn)位置：C形臂X光正位透視下導(dǎo)桿最前端達(dá)到椎弓根內(nèi)連線，但不超過(guò)中線，側(cè)位透視下導(dǎo)桿最前端位于下位纖維環(huán)后緣突出靶點(diǎn)（見(jiàn)圖2）。環(huán)鋸擴(kuò)椎間孔：取出工作套管，沿?cái)U(kuò)張管置入環(huán)鋸保護(hù)套管，然后取出擴(kuò)張管，沿二級(jí)導(dǎo)桿放入三級(jí)環(huán)鋸，通過(guò)環(huán)鋸切掉部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔（見(jiàn)圖3）。

放置工作套管：取出環(huán)鋸，留下環(huán)鋸保護(hù)套管，然后放入三級(jí)導(dǎo)棒及三級(jí)擴(kuò)張管，取出環(huán)鋸保護(hù)套管，放入工作套管。順著擴(kuò)張管，轉(zhuǎn)動(dòng)或敲擊工作套管，使工作套管滑過(guò)上關(guān)節(jié)突，達(dá)到突出靶點(diǎn)（見(jiàn)圖4）。

鏡下摘取突出髓核，術(shù)中配合使用雙極電凝進(jìn)行止血、消融髓核、修補(bǔ)破裂纖維環(huán)（見(jiàn)圖4）。

3.觀察指標(biāo)

兩靶點(diǎn)脊柱內(nèi)鏡組及傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組記錄穿刺置管時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間。記錄各組病人手術(shù)過(guò)程中損傷血管及觸及神經(jīng)（引起下肢麻木、脹痛）發(fā)生情況，記錄神經(jīng)損傷發(fā)生情況。記錄病人術(shù)前1天、術(shù)后1天、30天及1年視覺(jué)模擬法評(píng)分法 (visual analogue scale,VAS)評(píng)分及日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分量表(Japanese orthopaedic association scores, JOA)評(píng)分變化。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)總體療效進(jìn)行評(píng)定，比較兩組優(yōu)良率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組病人術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后1年療效、神經(jīng)損傷、血管損傷及硬膜囊損傷發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)；兩組病人的穿刺置管時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間采用單因素方差分析；術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS及JOA評(píng)分等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用重復(fù)測(cè)量的雙因素方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人的穿刺置管時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較，雙靶點(diǎn)法組明顯短于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組（P＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

圖1 雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡下椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)放置導(dǎo)絲及擴(kuò)張管影像圖

圖2 工作套管放置影像定位

圖3 雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡下椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)第二靶點(diǎn)影像定位

2.兩組病人術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS及JOA評(píng)分比較，雙靶點(diǎn)法組VAS明顯低于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組、JOA評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組（P＜ 0.05，見(jiàn)表3）。

3.兩組病人術(shù)后1月及術(shù)后1年療效比較，雙靶點(diǎn)法組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組（P＜ 0.05，見(jiàn)表4）。

4.兩組病人的神經(jīng)損傷、血管損傷及硬膜囊損傷發(fā)生情況比較，雙靶點(diǎn)法組神經(jīng)損傷、血管損傷及硬膜囊損傷明顯低于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組（P＜ 0.05，見(jiàn)表5）。

討 論

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous transforminal endoscopic discectomy, PTED)是現(xiàn)階段微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥的重要方法。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PTED通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)椎間盤(pán)突出髓核組織、黃韌帶進(jìn)行切除，手術(shù)視野清晰，能提高醫(yī)師在手術(shù)操作過(guò)程中的準(zhǔn)確度，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少病人術(shù)中出血，同時(shí)最大程度減輕對(duì)病人正常腰椎生理平衡結(jié)構(gòu)的破壞，有利于病人術(shù)后腰椎運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[7]。

表2 兩組病人的穿刺置管時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較()

表2 兩組病人的穿刺置管時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較()

*P ＜ 0.05，與傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組相比

組別 穿刺置管時(shí)間(min) 鏡下操作時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) 平均住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組 34.4±4.8 54.7±3.5 89.1±6.8 10.0±1.2雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組 22.6±2.3* 41.6±2.5* 63.3±4.8* 7.2±1.1*

表3 兩組病人術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS及JOA評(píng)分比較(n = 40,)

表3 兩組病人術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS及JOA評(píng)分比較(n = 40,)

*P ＜ 0.05，雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組相比

組別 時(shí)間點(diǎn) VAS JOA傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組術(shù)前1天 6.9±0.7 11.3±1.2術(shù)后1天 1.9±0.6* 24.1±2.2*術(shù)后30天 1.1±0.5 24.7±2.8術(shù)后1年 0.9±0.4 27.0±1.0術(shù)前1天 6.9±0.6 11.3±1.1術(shù)后1天 2.8±0.4 19.7±1.8術(shù)后30天 1.1±0.5 23.8±2.0術(shù)后1年 1.0±0.4 26.8±1.0雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組

表4 兩組病人術(shù)后1月及術(shù)后1年療效比較

表5 兩組病人的神經(jīng)損傷、血管損傷及硬膜囊損傷發(fā)生情況比較(n = 40)

本次研究病人采用改良THESSYS技術(shù)兩靶點(diǎn)椎間孔成形術(shù)治療，第一靶點(diǎn)：上關(guān)節(jié)突尖。穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、環(huán)鋸及工作套管均以上關(guān)節(jié)突尖為依托點(diǎn)，此為本研究第一靶點(diǎn)。以上關(guān)節(jié)突為參照，穿刺針不進(jìn)入椎間孔，降低了穿刺難度，避免反復(fù)椎間孔穿刺，最大程度減少穿刺過(guò)程中神經(jīng)、血管損傷。本研究結(jié)果表明，雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組鏡下操作時(shí)間，手術(shù)總時(shí)間，顯著短于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組(P＜ 0.05)，雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組神經(jīng)損傷發(fā)生率為0、血管損傷、硬膜囊損傷，均顯著低于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組(P＜ 0.05)。與傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組相比，術(shù)后1天雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組病人的JOA評(píng)分顯著高于傳脊柱內(nèi)鏡組(P＜ 0.05)；術(shù)后30天及1年兩組病人的JOA評(píng)分差異不顯著(P＞ 0.05)，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后療效，雙靶點(diǎn)法脊柱內(nèi)鏡組術(shù)后1月治療優(yōu)良率為95%，術(shù)后1年治療優(yōu)良率為97.5%，均顯著高于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組(P＜ 0.05)，兩靶點(diǎn)脊柱內(nèi)鏡組病人的平均住院時(shí)間，顯著短于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡組(P＜ 0.05)。研究證實(shí)，雙靶點(diǎn)法置管，縮短了穿刺置管時(shí)間，避免了因髂脊過(guò)高、腰椎側(cè)彎、椎間孔狹窄或L5橫突肥大等原因?qū)е碌拇┐毯椭霉芾щy，在上關(guān)節(jié)突處敲擊導(dǎo)桿前行，容易到達(dá)突出物靶區(qū)。在保護(hù)套管內(nèi)使用環(huán)鋸一次成型，避免了傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡的多次成型，減少了多次使用環(huán)鋸導(dǎo)致的神經(jīng)、血管和硬膜囊的損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高了安全性。該方法置管后的工作套管的位置好，縮短了鏡下操作時(shí)間，且鏡下暴露突出物及神經(jīng)根效果好，避免了視野不佳導(dǎo)致的突出物殘留及神經(jīng)、血管和硬膜囊損傷，減少了殘余癥狀，使病人快速回復(fù)，縮短了住院時(shí)間。均證實(shí)該方法臨床療效好，安全性高。說(shuō)明了本技術(shù)具有較高的臨床可行性和實(shí)踐意義。

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展十分迅速，很多學(xué)者都對(duì)其進(jìn)行了深入廣泛的研究[8,9]。兩靶點(diǎn)椎間孔成形術(shù)基于傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡之基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)完善，事實(shí)證明兩靶點(diǎn)椎間孔成形術(shù)具有有效性、安全性及學(xué)習(xí)曲線平滑等特性；結(jié)合病人實(shí)際情況將其椎間隙內(nèi)髓核針對(duì)性的摘除，并盡快將纖維破裂位置做封閉處理，讓病人在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)保持臥床，能夠顯著降低其復(fù)發(fā)概率[10～12]。在手術(shù)過(guò)程中一定要注意髓核摘除的程度，避免對(duì)腰椎穩(wěn)定性造成影響[13,14]。但本研究病人基本上都是中央型和旁中央型腰椎間盤(pán)突出者，對(duì)于其他類(lèi)型病人是否適用還需要進(jìn)行深入論證。