王 磊 沈敏華 黃偉琴 宋霞萍 趙 懿 徐余波

隨著我國(guó)人口老齡化的加重，越來越多需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物的心腦血管疾病的患者步入老年?？鼓幬锏氖褂媒o臨床拔牙術(shù)帶來易出血的困擾，術(shù)前是否需要停止服用抗凝藥物，臨床醫(yī)生與患者對(duì)此問題都比較謹(jǐn)慎，尤其是老年患者停用抗凝藥物治療會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高，導(dǎo)致了許多老年患者因多處被拒拔牙而無(wú)法及時(shí)進(jìn)行義齒修復(fù)。2017 年12 月9 日(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)發(fā)布了針對(duì)2014 年瓣膜性心臟病(VHD)指南中提到，瓣膜性心臟病患者要進(jìn)行小手術(shù)(如拔牙或白內(nèi)障摘除術(shù))時(shí)，不推薦中斷華法林[1]。國(guó)外學(xué)者的觀點(diǎn)認(rèn)為拔牙術(shù)前不必停服抗凝劑，有研究顯示INR≤3.0 不影響拔牙后出血發(fā)生率[2]。國(guó)內(nèi)近年來有研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林停服后再次服用，有增加心、腦血管病事件發(fā)生的可能[3]。本文觀察服用阿司匹林/波立維與華法林的患者如何在降低血栓風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)控制拔牙術(shù)后出血。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院口腔科2018 年1 月～2019 年6 月就診的需要拔牙的口服單一抗凝藥物的老年患者46 例，患有心血管疾病31 例，腦血管疾病14 例。所有患者中服用阿司匹林患者28 例，服用波立維(硫酸氫氯吡格雷片)11 例，(其中心臟支架植入術(shù)后16 例，冠心病、腦梗等心腦血管疾病預(yù)防12 例)。服用法華林患者7 例，主要瓣膜置換術(shù)后患者。所有患者年齡60～82 歲，平均75 歲。男性29 例，女性17 例。同時(shí)與20 例不使用抗凝藥物的老年患者比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②心腦血管疾病穩(wěn)定期；③血壓不高于150/90mmHg；④空腹血糖小于7mmol/L；⑤松動(dòng)Ⅰ～Ⅱ°的單根牙殘冠、殘根。⑥口服抗凝藥物時(shí)間半年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除拔牙絕對(duì)禁忌癥，包括心腦血管疾病急性發(fā)作期；②2 個(gè)根以上的牙；③血液病。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 一般臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(international normalized ratio,INR)。連續(xù)抗凝治療時(shí)間≥6 個(gè)月，INR 在1.5～2.5。

拔牙術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)：患者拔牙術(shù)后30min 將紗布卷取出后傷口出現(xiàn)出血及滲血情況，需再次壓迫止血；術(shù)后1 小時(shí)拔牙24 小時(shí)后患者唾液仍存在血絲，且傷口四周存在血凝塊及活動(dòng)性滲血。

1.2.2 治療方法 均為同一醫(yī)生采用微創(chuàng)式拔牙術(shù)(微創(chuàng)拔牙器械和微創(chuàng)拔牙技術(shù))。所有患者在2%利多卡因局麻下拔除1 顆患牙后清除炎性肉芽組織，修整過高尖的骨嵴,復(fù)位牙槽窩，窩內(nèi)填塞明膠海綿，水平褥式縫合，置消毒紗布咬壓30 分鐘，1 小時(shí)觀察拔牙創(chuàng)情況，24 小時(shí)復(fù)診。所有患者術(shù)后給予紅霉素片口服預(yù)防治療3 天，術(shù)后10d天復(fù)診拆線,局部出血隨時(shí)就診。不使用抗凝藥物的老年患者常規(guī)處理拔牙創(chuàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 10.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二變量分析包括t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)方差分析，數(shù)據(jù)以±s 表示，P＞0.05 為差異無(wú)顯著性。

2.結(jié)果

所有患者拔牙術(shù)后情況見表1，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果拔牙術(shù)后30 分鐘和1 小時(shí)，長(zhǎng)期服用抗凝藥物的老年患者出血人數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng)，P＜0.05，有顯著性差異，24 小時(shí)后無(wú)顯著性差異。

表1 口服抗凝藥物老年患者拔牙資料分析

3.討論

長(zhǎng)期服用抗凝藥物的老年患者因不停藥拔牙后出血和停藥拔牙存在血栓形成成為當(dāng)前臨床遇到的問題，日益緊張的醫(yī)患關(guān)系使得越來越多的長(zhǎng)期服用抗凝藥物的老年患者拔牙被拒，雖然有報(bào)道對(duì)抗凝治療患者進(jìn)行口腔門診常規(guī)手術(shù)包括拔牙術(shù)是安全的，不需要停用抗凝藥物，臨床中需要權(quán)衡拔牙術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)和停用抗凝藥物后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。特別是冠脈搭橋和心臟支架手術(shù)術(shù)后用藥的患者，停藥可能引起血管和支架內(nèi)栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。在臨床上如何簡(jiǎn)單、有效地篩選患者，避免并發(fā)癥的發(fā)生，本文拔牙前通過INR 評(píng)估和拔牙術(shù)后的局部止血簡(jiǎn)單有效。

目前口腔科就診要求拔牙的患者多數(shù)服用的抗凝劑為阿司匹林、波立維(硫酸氫氯吡格雷片)和華法林，三者的藥理作用不同。阿司匹林和波立維都具有抗血小板聚集的作用。阿司匹林通過抑制通過環(huán)氧酶(COX)-l 的作用直接抑制花生四烯酸代謝中血栓素A2(TXA2)合成，抑制血小板黏附聚集活性。波立維則需肝臟細(xì)胞色素P450 酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12 受體不可逆結(jié)合，阻斷ADP對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，從而抑制纖維蛋白原受體活化進(jìn)而抑制血小板聚集。因此，口服阿司匹林和波立維只延長(zhǎng)出凝血時(shí)間，不會(huì)影響凝血機(jī)制，INR 在正常值范圍[5-7]；

ACC/AHA 指南中指出，阿司匹林只有在出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于心臟保護(hù)作用時(shí)才可停藥[1]。中途停用阿司匹林后發(fā)生嚴(yán)重心腦血管病的危險(xiǎn)增高3 倍。二次中風(fēng)發(fā)作通常發(fā)生在斷續(xù)服用阿司匹林后最初的8～10 天，相比拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，停服阿司匹林造成的栓塞對(duì)患者危害性相對(duì)更大[8]。

對(duì)于口服阿司匹林和波立維的老年患者，考慮對(duì)凝血影響較少，所以注意局部拔牙創(chuàng)的止血處理與觀察。本文中拔牙術(shù)后30 分鐘仍然中度出血的繼續(xù)壓迫止血30 分鐘后出血基本控制。與大多數(shù)報(bào)道[3,4,6]的結(jié)果一致，拔除單顆牙屬于各種手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中的很低危組，大部分合并心血管疾病的患者日常均口服抗血小板藥物，臨床上建議拔除單顆牙術(shù)前可不停服阿司匹林及波立維，因?yàn)橥Ｋ幒蠡颊叱霈F(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于口腔術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而這些局部出血均可通過局部使用止血紗布或明膠海綿填塞加縫合得到良好控制[9-12]。

華法林的抗凝作用是通過拮抗維生素K 參與某些凝血因子(如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成，進(jìn)而抑制血液凝固，其藥效慢而持久，口服12～24 小時(shí)起效，可維持3～4 天，隨著華法林劑量的增加INR 升高[6]。而對(duì)于口服華法林的老年患者，考慮對(duì)凝血機(jī)制有影響，所以一定注意控制INR 在1.5～2.5 范圍內(nèi)，局部拔牙創(chuàng)的止血處理、觀察尤為重要[13]。本文中所有口服華法林的老年患者拔牙術(shù)后出血時(shí)間較口服阿司匹林或波立維的患者略長(zhǎng)，但24h 后復(fù)查，經(jīng)過二次止血均可良好的止血。

對(duì)于老年患者，除了術(shù)中采用微創(chuàng)拔牙外，必須經(jīng)過適當(dāng)?shù)陌窝绖?chuàng)局部處理，才能在預(yù)防血栓形成的前提下安全有效地控制局部出血。有許多報(bào)道采用不同的局部止血方法和材料均能對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝藥物的老年患者拔牙局部控制拔牙創(chuàng)出血，如填塞“福迪”止血紗布、硫酸鈣、富血小板血漿、明膠海綿、碘仿紗條、馬勃粉等，另加水平褥式縫合和壓迫止血。

口腔科常規(guī)止血材料使用最多的是明膠海綿，明膠海綿吸入血液后,使血小板破裂,釋放出凝血物質(zhì),導(dǎo)致纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而凝血；其次，水平褥式縫合使拔牙創(chuàng)兩側(cè)牙齦緊張而減少血運(yùn),亦有助于止血；另外，局部使用紗布卷加壓止血，外敷冰袋。三者共同作用,加速局部血液凝固,從而有效地控制局部出血,且安全實(shí)用。

綜上所述,正在長(zhǎng)期口服抗凝藥物患者拔牙時(shí)可以不必停藥或者減量,對(duì)拔牙創(chuàng)仔細(xì)刮治后,局部應(yīng)用明膠海綿和水平褥式縫合兩側(cè)牙齦便可達(dá)到滿意止血效果。本研究結(jié)果表明對(duì)于長(zhǎng)期口服華法林的患者拔牙術(shù)前應(yīng)充分告知拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，經(jīng)規(guī)范的拔牙操作同時(shí)有配合術(shù)后積極的出血監(jiān)控和相應(yīng)的止血處理措施，鑒于亞洲人與歐美的不同，拔牙術(shù)前INR＜2.5 的篩選，老年人拔除單顆術(shù)前不停服華法林是可行的。通過微創(chuàng)拔牙、填塞明膠海綿、局部縫合壓迫，簡(jiǎn)易安全有效。盡可能將出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低，進(jìn)而保證患者術(shù)后抗凝藥物維持的安全性。

另外，臨床也遇到極少數(shù)患者因?yàn)椴∏榈男枰瑫r(shí)服用兩種抗凝藥物，建議拔牙前請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診，遵從內(nèi)科醫(yī)囑，待病情穩(wěn)定，INR＜2.5，做好預(yù)防出血準(zhǔn)備后，再進(jìn)行拔牙術(shù)。

針對(duì)老年患者的特點(diǎn)臨床應(yīng)特別注意以下問題：(1)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史、必要的化驗(yàn)(血糖、出凝血時(shí)間、INR)和X 線檢查，待各類病情平穩(wěn)后再進(jìn)行，提示拔牙術(shù)前必須測(cè)定血凝值。(2)微創(chuàng)拔牙后修整拔牙創(chuàng)局部高而尖的骨嵴；(3)遵循簡(jiǎn)單多次拔除患牙，盡量避免一次拔除兩個(gè)或兩個(gè)以上牙，因?yàn)檫^大的拔牙創(chuàng)，易導(dǎo)致出血，增加止血治療的難度；(4)排除其它活血類藥物的使用，如三七粉；(5)建議出血情況觀察24 小時(shí)。(6)應(yīng)充分告知患者拔牙后有出血的可能性，耐心告知診療風(fēng)險(xiǎn)可控，拔牙術(shù)后的注意事項(xiàng)及發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施。