李清樂 張 韜 張小明 李 偉 張學(xué)民 焦 洋 何長順 賀致賓 李偉浩

(北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科，北京 100044)

隨著器材和技術(shù)的改進(jìn)，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)技術(shù)逐漸突破最初的適應(yīng)證范圍，但是累及重要分支血管的主動(dòng)脈弓部病變的腔內(nèi)修復(fù)依然存在一定的難度和挑戰(zhàn)。微創(chuàng)理念下的主動(dòng)脈弓腔內(nèi)重建技術(shù)包括去分支雜交技術(shù)和完全腔內(nèi)重建技術(shù)[1]。前者的技術(shù)報(bào)道較多，與傳統(tǒng)外科主動(dòng)脈置換手術(shù)相比，雖然部分患者仍需開胸，但避免體外循環(huán)，分支血管旁路手術(shù)較為安全，適合多數(shù)血管外科中心開展；后者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但技術(shù)難度相對較高，需要純熟的介入操作技巧和對多種器械的深刻認(rèn)知。由于目前國內(nèi)尚無成熟的適合弓部病變完全腔內(nèi)治療的上市產(chǎn)品，報(bào)道多集中于煙囪支架技術(shù)、開窗和多分支支架技術(shù)。本中心2010年1月～2017年12月運(yùn)用完全腔內(nèi)重建技術(shù)行累及主動(dòng)脈弓部病變的腔內(nèi)治療95例，其中81例隨訪28～106個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男79例(83.2%)，女16例(16.8%)。年齡51～82(65.2±8.1)歲。胸背疼痛59例，無癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)36例。術(shù)前均經(jīng)主動(dòng)脈CTA檢查確診，診斷、癥狀和病程見表1。合并高血壓90例(94.7%)，冠心病45例(47.4%)，糖尿病25例(26.3%)，腎功能不全23例(24.2%)，腦血管病20例(21.1%)，睡眠呼吸暫停綜合征17例(17.9%)，慢性阻塞性肺疾病15例(15.8%)，腹主動(dòng)脈瘤5例(5.3%)。

表1 95例累及主動(dòng)脈弓部病變的診斷及癥狀

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：存在累及主動(dòng)脈弓的病變，腔內(nèi)修復(fù)至少需要重建一支分支動(dòng)脈，拒絕外科開放手術(shù)，排除累及升主動(dòng)脈病變近端錨定區(qū)(距離冠狀竇上緣)不足3 cm者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極控制基礎(chǔ)合并癥，根據(jù)CTA資料評估主動(dòng)脈弓部解剖形態(tài)，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及耗材準(zhǔn)備情況，選擇合適的弓部分支動(dòng)脈重建方式。首選氣管內(nèi)插管全身麻醉，尤其對預(yù)計(jì)需要重建多支弓部分支動(dòng)脈者；少數(shù)難以耐受全麻者采用局部浸潤麻醉。

1.2.2 技術(shù)要點(diǎn)

1.2.2.1 煙囪技術(shù) 根據(jù)病灶或內(nèi)膜破口位置(圖1)制定手術(shù)方案。左頸總動(dòng)脈煙囪支架植入主要通過解剖左頸總動(dòng)脈并控制后建立入路，特殊緊急情況在超聲引導(dǎo)下穿刺入路側(cè)頸總動(dòng)脈，無名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架需通過穿刺肱動(dòng)脈建立入路，根據(jù)術(shù)中測量所需重建動(dòng)脈尺寸選擇合適直徑的煙囪支架。所選用煙囪支架大部分為自膨式裸支架，少數(shù)為覆膜支架，且預(yù)置煙囪支架在主動(dòng)脈覆膜支架釋放后調(diào)整相對位置再釋放(圖2)，煙囪支架前緣需要超過覆膜支架覆膜部分前緣5～10 mm。為減少支架縫隙內(nèi)漏，煙囪支架盡量避開病灶或破口，右前斜投照位可調(diào)整煙囪支架與主動(dòng)脈支架的前后位置關(guān)系(圖3)。

1.2.2.2 開窗支架技術(shù) 帶后釋放裝置的主體覆膜支架體外部分釋放后，按CT測量結(jié)果標(biāo)記開窗位置，使用無菌燒灼器或銳刀在支架對應(yīng)分支血管的位置預(yù)開窗，縫制X線下顯影良好的標(biāo)記物(部分導(dǎo)絲頭端或彈簧圈改造)，將開窗后的支架完整回收鞘內(nèi)，透視下導(dǎo)入到弓部，根據(jù)具體病變定位，精準(zhǔn)調(diào)整窗口位置釋放支架，分別重建相應(yīng)分支。完全釋放主體支架后行激光或穿刺原位開窗。無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈原位重建需注意防止腦缺血。均預(yù)先在擬重建的靶分支血管入主動(dòng)脈部位留置導(dǎo)管，以備開窗失敗后行煙囪支架補(bǔ)救。開窗對位后局部球囊擴(kuò)張，一般常規(guī)植入支架以確保分支動(dòng)脈通暢，如分支開口距離病變不足1 cm，建議覆膜支架植入。

1.2.2.3 分支支架 使用一體式分支支架(上海微創(chuàng)CASTOR)。支架經(jīng)股動(dòng)脈入路導(dǎo)入，左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺并留置血管鞘用于導(dǎo)出和牽引分支支架導(dǎo)絲。支架整體到降主動(dòng)脈，調(diào)整分支支架導(dǎo)絲至無纏繞，系統(tǒng)頂住大彎側(cè)聯(lián)合分支導(dǎo)絲牽引，分步釋放主體支架，牽拉分支導(dǎo)絲釋放分支支架以重建左鎖骨下動(dòng)脈。

1.2.3 技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[2]手術(shù)結(jié)束造影評估，主動(dòng)脈覆膜支架釋放預(yù)定區(qū)域，靶病變隔絕，術(shù)畢無明顯內(nèi)漏，弓部分支血流通暢。

1.2.4 術(shù)中及圍術(shù)期監(jiān)測 支架植入后即刻行血管造影以證實(shí)主動(dòng)脈支架和弓上各分支動(dòng)脈煙囪支架、開窗或分支支架的通暢性、內(nèi)漏情況，關(guān)閉切口，返回病房，監(jiān)測傷口、神志意識(shí)、血壓等。

1.2.5 隨訪 術(shù)后長期口服藥物抗血小板，阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg每日一次；基礎(chǔ)疾病常規(guī)治療；分別于術(shù)后第3、6、12個(gè)月及此后每年隨訪一次，行主動(dòng)脈CTA檢查評估分支支架的通暢性和內(nèi)漏情況。如出現(xiàn)支架再狹窄、內(nèi)漏、移位等問題，根據(jù)具體情況干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期結(jié)果

共植入胸主動(dòng)脈覆膜支架主體95枚，煙囪支架和開窗分支支架共124枚(表2)。共重建主動(dòng)脈弓部分支動(dòng)脈124支，其中無名動(dòng)脈7支(5.6%)(1例無名動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)植入2枚支架分別重建右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈)，左頸總動(dòng)脈36支(29.0%)，左鎖骨下動(dòng)脈81支(65.3%)(表3)。運(yùn)用煙囪支架技術(shù)81例(包括2例開窗三分支重建失敗轉(zhuǎn)煙囪支架)，開窗技術(shù)8例，分支支架技術(shù)6例。均通過微創(chuàng)技術(shù)至少成功重建一支弓上分支血管。開窗技術(shù)包括體外預(yù)開窗重建三分支1例，兩分支3例，單純左鎖骨下動(dòng)脈原位開窗4例。分支支架技術(shù)均為單分支支架成功重建左鎖骨下動(dòng)脈。主體覆膜支架

表2 植入主體支架和分支支架型號(hào)和數(shù)量

表3 95例患者重建分支血管的情況

LSA：左鎖骨下動(dòng)脈；LCCA：左頸總動(dòng)脈；INA：無名動(dòng)脈

直徑30～40 mm，長度160～200 mm；主動(dòng)脈瘤的支架放大比例為15%～20%，主動(dòng)脈夾層的支架放大比例為5%～10%。煙囪支架直徑8～14 mm，長度60～150 mm。術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏11例(11.6%)，均為煙囪支架重建分支動(dòng)脈，5例彈簧圈栓塞后內(nèi)漏消失，其余6例輕微內(nèi)漏予以隨訪觀察。技術(shù)成功率91.6%(87/95)。

圍手術(shù)期死亡3例(3.2%)：1例B型主動(dòng)脈夾層煙囪支架重建左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后4小時(shí)煩躁繼發(fā)意識(shí)障礙，死于小腦梗死；1例B型復(fù)雜主動(dòng)脈夾層術(shù)前合并骨筋膜室綜合征、腎功能衰竭，術(shù)后3天死于高鉀血癥、心室顫動(dòng)；1例B型主動(dòng)脈夾層采用分支支架重建左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后3天突發(fā)意識(shí)喪失猝死。死亡原因基于臨床判斷，均拒絕尸檢。

1例(1.1%)主動(dòng)脈瘤重建左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后第1天T4水平以下一過性截癱，經(jīng)升壓、激素、脫水治療4周完全恢復(fù)；2例(2.1%)術(shù)后3天新發(fā)腔隙性腦梗死，專科治療2周后無明顯后遺癥；2例(2.1%)分別于術(shù)后1天、2天急性心肌梗死，?？扑幬镏委?周后癥狀緩解，內(nèi)科門診密切隨訪；1例(1.1%)術(shù)后1天急性肺損傷，經(jīng)積極治療1周康復(fù)。

2.2 隨訪結(jié)果

存活92例中失訪9例(9.8%)，隨訪83例(90.2%)。隨訪期間死亡2例，其中1例左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈煙囪重建者術(shù)后4個(gè)月死于腦梗死，1例術(shù)后6個(gè)月因多器官功能衰竭死亡(外地患者，具體不詳)。其余81例隨訪時(shí)間28～106(58.9±17.9)月，73例>36個(gè)月，其中35例>60個(gè)月。8例(9.6%)因Ⅰ型內(nèi)漏術(shù)后3～71個(gè)月行彈簧圈栓塞，均為煙囪支架重建分支者，其中3例為術(shù)畢殘余少量內(nèi)漏持續(xù)存在發(fā)展，5例為隨訪中新發(fā)內(nèi)漏。隨訪期間復(fù)查CTA，主動(dòng)脈均未見新發(fā)破口，植入的胸主動(dòng)脈覆膜支架無移位、斷裂，分支支架血管均通暢(圖4)，術(shù)后夾層假腔和動(dòng)脈瘤腔均出現(xiàn)不同程度血栓化。

圖1 CTA可見升主動(dòng)脈大彎側(cè)破口，距離無名動(dòng)脈開口近，近側(cè)距離主動(dòng)脈竇3 cm以上 圖2 經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈和右側(cè)頸動(dòng)脈入路，預(yù)置煙囪支架；主動(dòng)脈覆膜支架主體到位 圖3 主動(dòng)脈覆膜支架(40-40-200, GORE TAG)近端錨定區(qū)位于升主動(dòng)脈近端，左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈分別以正向植入的煙囪支架(13-100、8-150，均為GORE VIABAHN)完成重建，造影未見明顯內(nèi)漏，弓部分支血管通暢 圖4 術(shù)后40個(gè)月CTA，可見升主動(dòng)脈夾層病灶修復(fù)，弓部分支通暢

3 討論

在累及主動(dòng)脈弓部病變的TEVAR術(shù)中，可結(jié)合煙囪支架技術(shù)、開窗技術(shù)和分支支架技術(shù)重建弓部分支，文獻(xiàn)報(bào)道上述3種技術(shù)的技術(shù)成功率依次為89.5%～100%、85.7%～99.2%和66.7%～84.2%[1,3,4]，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后可獲得良好的主動(dòng)脈重塑[5～7]。但三種技術(shù)均存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Mangialardi等[8]的綜述納入21項(xiàng)研究152例因主動(dòng)脈弓部病變接受煙囪支架治療，總體內(nèi)漏和Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為18.4%和13.6%，卒中率為5.3%。Yokoi等[9]的多中心研究納入日本35家中心383例錨定區(qū)過短患者，“預(yù)開窗”治療30天病死率1.6%，腦血管事件發(fā)生率1.8%，永久截癱率0.8%。Haulon等[10]報(bào)道COOK雙分支支架治療38例，術(shù)后30天病死率13.2%，Ⅰ型內(nèi)漏率13.2%，二次干預(yù)率10.5%，腦血管并發(fā)癥率15.8%，其中33例完成術(shù)后12個(gè)月隨訪，病死率12.1%，Ⅰ型內(nèi)漏率3.0%，二次干預(yù)率9.1%，腦血管并發(fā)癥率12.1%。

煙囪技術(shù)設(shè)計(jì)之初是為了挽救意外封堵的重要分支[11]，在主動(dòng)脈腔內(nèi)與主體覆膜支架并行植入支架重建分支，支架間的縫隙是內(nèi)漏的重要原因。選用煙囪技術(shù)必須保證有效錨定區(qū)不受影響，空間上分支支架應(yīng)遠(yuǎn)離病灶或內(nèi)膜破口，分支開口位置距離病灶的有效錨定距離>1 cm，且覆膜支架優(yōu)先。裸支架對入路上肢血管要求較低，有效錨定距離充分時(shí)也可考慮。煙囪支架可能受到主體支架擠壓導(dǎo)致狹窄，要考量支架支撐力。開窗支架技術(shù)需要預(yù)先或術(shù)中原位在主體支架覆膜部分制造一個(gè)或多個(gè)窗口，對位重建分支動(dòng)脈血流。主動(dòng)脈弓的解剖彎曲、持續(xù)的高壓血流和術(shù)中造影二維影像失真，都會(huì)影響預(yù)開窗支架窗口與分支動(dòng)脈開口的準(zhǔn)確對位。原位開窗一般建議植入支架維持分支的通暢。涉及頸動(dòng)脈的原位開窗重建，術(shù)中腦血流保護(hù)是技術(shù)挑戰(zhàn)。本組2例原位開窗失敗的原因?yàn)榉种で约胺种ч_口鐘向位置的影響，導(dǎo)致光纖或?qū)Ыz頭端存在損傷主動(dòng)脈壁的風(fēng)險(xiǎn)，或者無法有效穿透支架覆膜，盡快改為煙囪支架恢復(fù)血流。分支支架的縫合或內(nèi)嵌分支的重合，在預(yù)防內(nèi)漏方面優(yōu)于主體支架覆膜窗口與植入支架的貼合度。如果動(dòng)脈瘤累及重建的分支，分支支架優(yōu)于煙囪和開窗技術(shù)。應(yīng)注意分支動(dòng)脈的解剖位置和角度因素可能導(dǎo)致主體支架與分支支架的相對扭曲成角，可能繼發(fā)即時(shí)的缺血和后期的狹窄問題，嚴(yán)重者可以植入內(nèi)襯支架糾正。從解剖結(jié)構(gòu)和腔內(nèi)重建的原理上來看，分支支架的設(shè)計(jì)可能成為主要手段。

通過多種完全腔內(nèi)技術(shù)重建各主動(dòng)脈弓部分支血管，為累及主動(dòng)脈弓部病變提供了微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)，分支支架可能是主要發(fā)展方向。本研究不足之處在于時(shí)間跨度較長，器械材料和技術(shù)理念有變化，治療方法多樣但例數(shù)有限。單中心的初步經(jīng)驗(yàn)仍需要更多病例和更長時(shí)間隨訪確證。