趙曉麗 張欣文 李 萌 李 丹

陜西省西安市第四醫(yī)院 (710003)

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)臨床表現(xiàn)包括尿失禁(UI)、盆腔器官脫垂(POP)、糞失禁、性功能障礙及盆腔疼痛等癥狀[1-2]。雖不直接危及患者的生命,但嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和身心健康。電刺激+生物反饋是目前盆底康復(fù)治療行之有效辦法[3]。PFD病因及危險(xiǎn)因素存在較大爭(zhēng)議,本文通過(guò)對(duì)3914例產(chǎn)婦產(chǎn)后42天盆底肌表面肌電及359例盆底康復(fù)治療前后盆底恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,探討導(dǎo)致盆底肌減弱及影響盆底肌恢復(fù)的危險(xiǎn)因素,為臨床預(yù)防及康復(fù)治療,以及深入研究盆底肌提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年4月—11月本院產(chǎn)后42天復(fù)查的3914例產(chǎn)婦盆底健康臨床資料,年齡20～45歲,初產(chǎn)婦2189例,經(jīng)產(chǎn)婦1725例；剖宮產(chǎn)史1489例,順產(chǎn)史2425例；<35歲3469例,≥35歲445例；胎兒體重<3500g 2387例,≥3500g1527例。診斷為PDF排除電刺激+生物反饋盆底康復(fù)治療禁忌癥[3]后359例行盆底康復(fù)治療,其中初產(chǎn)婦174例,經(jīng)產(chǎn)婦185例；剖宮產(chǎn)64例,順產(chǎn)295例；年齡<35歲313例,≥35歲；46例；胎兒體重<3500g 216例,≥3500g143例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 盆底表面肌電Glazer 評(píng)估方法[4]

產(chǎn)婦排空小便后,按專業(yè)人員提示床頭抬高,取仰臥位120度,兩腿自然伸直,腳尖自然外展,全身成完全放松狀態(tài),將電極置入陰道；通過(guò)軟件程序指導(dǎo),在8min內(nèi)采集分析盆底肌群在進(jìn)行一系列收縮和放松動(dòng)作時(shí)盆底肌的肌電信號(hào),對(duì)整個(gè)盆底肌群Ⅰ、Ⅱ型肌纖維功能進(jìn)行評(píng)估,內(nèi)容包括：前靜息(60s放松),快肌(5次快速收縮),慢肌(5次持續(xù)收縮),耐力(60s持續(xù)收縮),后靜息(收縮運(yùn)動(dòng)60s后放松60s)等5個(gè)階段的肌電平均值。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：靜息值>4μV,表示肌張力過(guò)高；快肌<35μV,慢肌〈30μV,耐力<25μV提示異常。

1.3 Laycock 改良牛津肌力評(píng)估方法[5-6]

0級(jí),感覺(jué)不到盆底肌收縮；1級(jí),檢查者手指感覺(jué)到顫動(dòng)或搏動(dòng)(非常微弱的收縮)；2級(jí),肌肉張力增加但沒(méi)有抬舉感或擠壓感(弱收縮)；3級(jí),以陰道后壁的抬高和檢查者手指根部感覺(jué)到擠壓感并伴隨會(huì)陰體向內(nèi)收為特征,視診通?？煽吹绞湛s(中等程度收縮)；4級(jí),可以對(duì)抗阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高,如果將食指和中指橫向或垂直放入陰道并分開(kāi),可以被擠壓在一起(良好收縮)；5級(jí),可以對(duì)抗強(qiáng)大阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高(強(qiáng)有力收縮)。

1.4 盆底康復(fù)治療

綜合考慮Glazer評(píng)估異常情況,及肌力降低,尿失禁,陰道前后壁膨出,子宮脫垂情況,對(duì)出現(xiàn)明顯肌力下降(改良牛津肌力<3級(jí))、Glazer評(píng)估快慢肌測(cè)評(píng)值明顯降低(快、慢肌、耐力尤其是慢肌和耐力測(cè)評(píng)值下降且≤參考值1/2、出現(xiàn)陰道前后壁膨出、子宮輕度脫垂、尿失禁等癥狀,對(duì)產(chǎn)婦制定個(gè)體方案進(jìn)行盆底康復(fù)治療。采用電刺激+生物反饋治療[7],10次/療程,1次/隔日,40min/次,第一階段(1～6次)：以神經(jīng)肌肉電刺激為主；第二階段(7～10次)：以主動(dòng)收縮的肌電觸發(fā)電刺激為主；并針對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦進(jìn)行階段評(píng)估,治療結(jié)束后進(jìn)行盆底肌表面肌電Glazer評(píng)估：靜息值(20s靜息值),快肌(5次快速收縮),慢肌(5次快速收縮)。所有產(chǎn)婦在測(cè)評(píng)及治療時(shí)均滿足以下條件：惡露干凈,神志清楚,無(wú)特殊用藥史,無(wú)泌尿系及生殖道感染,由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示,采用t檢驗(yàn),多組數(shù)據(jù)采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3914 例產(chǎn)婦盆底表面肌電Glazer 評(píng)估

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦各項(xiàng)表面肌電指標(biāo)均高于順產(chǎn)產(chǎn)婦(P<0.0001)。見(jiàn)表1。

表1 不同特征產(chǎn)婦盆底表面肌電Glazer 評(píng)估比較

(接下表)

2.2 產(chǎn)婦盆底表面肌電及盆底功能分析

治療后盆底肌表面肌電評(píng)估僅評(píng)估3項(xiàng)指標(biāo),包括靜息值(20s放松),快肌(5次快速收縮),慢肌(5次快速收縮)。靜息值,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦治療后低于治療前(P<0.0001),順產(chǎn)產(chǎn)婦治療前后沒(méi)有明顯改善；年齡≥35歲產(chǎn)婦治療后低于治療前(P<0.0001)。各臨床特征治療前后快肌和慢肌均有明顯改善,但組間差異不明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 盆底康復(fù)治療前后不同特征產(chǎn)婦盆底表面肌電Glazer 評(píng)估比較

2.3 盆底康復(fù)治療改良牛津肌力測(cè)評(píng)

以改良牛津肌力達(dá)到3級(jí)為達(dá)標(biāo),產(chǎn)婦可有效行縮陰提肛運(yùn)動(dòng)。經(jīng)電刺激+生物反饋康復(fù)治療后,除經(jīng)產(chǎn)婦外,其他不同臨床特征產(chǎn)婦達(dá)標(biāo)率均有提高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同臨床特征產(chǎn)婦盆底康復(fù)治療前后改良牛津肌力測(cè)評(píng)比較(例)

2.4 盆底康復(fù)治療前后產(chǎn)婦PFD 改善情況

前后壁膨出、子宮輕度脫垂：Baden-Wallker陰道半程系統(tǒng)分級(jí)法規(guī)定處女摸到陰道前穹隆為全程,若陰道前壁或后壁或?qū)m頸下降到距處女摸半程處則為I度,下降到距處女摸處則為II度,下降到距處女摸以外則為III度。本文以≤II度為主,尿失禁以壓力性尿失禁為主。經(jīng)電刺激+生物反饋康復(fù)治療后,產(chǎn)婦PFD癥狀均有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同臨床特征產(chǎn)婦盆底康復(fù)治療前后PFD 改善情況[例(%)]

3 討論

PFD的發(fā)病機(jī)制尚不明了,分娩是導(dǎo)致PFD的獨(dú)立、位列第1的影響因素[1-2,5-8]。有流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),影響女性壓力性尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡、BMI、產(chǎn)次、腰臀比、分娩方式、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、便秘、肺部疾患等[8-11]。治療PFD主要為電刺激+生物反饋的盆底康復(fù)治療[4-5,7-8]。

本研究對(duì)3914例產(chǎn)婦盆底肌表面肌電檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn),以電刺激+生物反饋盆底康復(fù)治療對(duì)盆底快慢肌的恢復(fù)效果明顯,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦5項(xiàng)表面肌電指標(biāo)均高于順產(chǎn)產(chǎn)婦。但對(duì)359例經(jīng)盆底康復(fù)治療前后盆底肌表面肌電值分析發(fā)現(xiàn),分娩方式并不影響快慢肌的恢復(fù),說(shuō)明分娩方式對(duì)電刺激+生物反饋盆底康復(fù)治療盆底快慢肌的恢復(fù)影響不大,這與國(guó)內(nèi)張艷[14]等報(bào)道相似,其不同分娩方式產(chǎn)婦康復(fù)效果中改良牛津肌力評(píng)分及前后壁膨出、尿失禁等改善相似。

本文對(duì)359例經(jīng)盆底康復(fù)治療前后盆底肌表面肌電值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),年齡≥35歲產(chǎn)婦表面肌電值、靜息值改善明顯。分析其原因：①調(diào)查對(duì)象中年齡≥35歲產(chǎn)婦僅有12.8%,其中有順產(chǎn)史占大多數(shù)(78.3%),剖宮產(chǎn)史僅21.7%,調(diào)查人群剖宮產(chǎn)所占比例低可能影響分析的結(jié)果。②隨著人口政策調(diào)整,年齡≥35歲產(chǎn)婦距前次孕產(chǎn)時(shí)間稍長(zhǎng),其機(jī)體恢復(fù)及孕產(chǎn)史可能對(duì)其盆底肌的恢復(fù)產(chǎn)生影響。③初產(chǎn)年齡≥35歲女性知識(shí)儲(chǔ)備、經(jīng)濟(jì)能力可能成為盆底肌恢復(fù)的影響因素[15]。對(duì)PFD癥狀改善分析發(fā)現(xiàn),年齡≥35歲產(chǎn)婦前后壁改善情況略低。分析其原因：①可能與盆底組織中膠原纖維含量有關(guān)[14]。②與體內(nèi)松弛素水平的改變可能有關(guān)。③體內(nèi)雌孕激素在產(chǎn)后42天的恢復(fù)情況可能隨年齡增長(zhǎng)而有所不同。具體因素還需要深入系統(tǒng)研究。

綜上所述,基于整體康復(fù)治療,以電刺激+生物反饋為主要治療方式的盆底康復(fù)對(duì)盆底快慢肌的恢復(fù)有明顯效果。但本研究?jī)H為回顧性資料分析,缺乏對(duì)未進(jìn)行盆底康復(fù)治療產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪及盆底檢測(cè),未能評(píng)估未經(jīng)治療的PDF患者盆底肌恢復(fù)情況；因臨床樣本收集受限,未能開(kāi)展大規(guī)模、前瞻性研究來(lái)深度研究電刺激+生物反饋對(duì)盆底肌的康復(fù)意義。