孫 麗 何 麗 伍秋紅 阿說阿牛

1.四川省涼山彝族自治州婦幼保健計劃生育服務中心(615000)；2.四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院

子宮肌瘤為常見婦科良性腫瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是主要治療方法[1]。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，但對較大肌瘤操作困難，術后復發(fā)率較高；且臨床普遍認為子宮體積≥14孕周為腹腔鏡手術相對禁忌證[2]。因此較大子宮肌瘤患者術前預處理、縮小肌瘤體積，對保證手術順利進行及病情轉歸非常重要。戈舍瑞林為一種促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)，可通過抑制垂體-性腺軸分泌，減少雌孕激素分泌，達到短暫縮小腫瘤體積作用，對子宮肌瘤的短期治療效果已被廣泛認可[3]。近年有學者提出，使用GnRHa預處理較大的子宮肌瘤，可降低手術難度，縮短手術時間及術后住院時間，治療效果顯著[4]?；诖?，本研究回顧性分析經(jīng)戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術治療、子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤患者及腹腔鏡手術治療、子宮體積10～12孕周的子宮肌瘤患者臨床資料，評估戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料收集

回顧性收集2017年3月-2018年5月本院行戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術治療的子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤患者(聯(lián)合組)和腹腔鏡手術治療的子宮體積10～12孕周子宮肌瘤患者(手術組)臨床資料。納入標準：經(jīng)病理學診斷為子宮平滑肌瘤；術前超聲檢查評估子宮體積；擇期腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療；依從性好；臨床資料完整。排除標準：合并子宮內(nèi)膜異位癥；盆腔器官脫垂；伴宮頸病變；近6個月內(nèi)有激素治療或子宮手術史；溝通障礙?；颊呒捌浼覍倬鶎κ中g知情并簽署同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

聯(lián)合組于月經(jīng)來潮第1d給予戈舍瑞林(阿斯利康制藥有限公司，3.6mg/支)皮下注射，3.6mg/次；28d后重復注射1次，共注射2次。完成注射2周后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。手術組不予以戈舍瑞林注射治療，僅腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。兩組均由同組醫(yī)師治療。

1.3 觀察指標

①聯(lián)合組用藥前及術前和手術組術前，采用陰道超聲(德國西門子公司)測量子宮體積、子宮肌瘤體積，體積計算公式=0.5236×長徑×左右徑×前后徑，多發(fā)肌瘤則計算多個肌瘤體積之和；檢測子宮動脈阻力指數(shù)(RI)和主要肌瘤血管RI水平，多發(fā)肌瘤則分別測量血管RI取平均值。②血細胞分析儀(日本希森美康公司生產(chǎn))檢測靜脈外周血紅蛋白(Hb)水平。③記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間。④記錄術后住院期間腹痛、尿潴留、切口感染、腹脹等并發(fā)癥。⑤記錄聯(lián)合組用藥后閉經(jīng)、潮熱多汗、失眠、四肢酸痛等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

聯(lián)合組48例，年齡(40.4±7.7)歲(30～49歲)；未婚7例，已婚41例；單發(fā)肌瘤21例，多發(fā)肌瘤27例；肌瘤(3.1±0.7)個(1～5個)；肌壁間肌瘤35例，漿膜下肌瘤13例。手術組42例，年齡(39.5±6.5)歲(29～48歲)；未婚5例，已婚37例；單發(fā)肌瘤19例，多發(fā)肌瘤23例；肌瘤(3.0±0.6)個(1～5個)；肌壁間肌瘤32例，漿膜下肌瘤10例。兩組年齡、婚姻狀況、肌瘤個數(shù)、肌瘤部位等一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 子宮體積、子宮肌瘤體積、Hb水平比較

兩組術前子宮體積、子宮肌瘤體積、Hb水平比較無差異(P>0.05)；聯(lián)合組術前子宮體積、子宮肌瘤體積均低于用藥前，Hb水平高于用藥前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間子宮及子宮肌瘤體積、Hb水平比較

2.3 子宮血流阻力

聯(lián)合組術前子宮動脈RI和肌瘤血管RI均高于用藥前，且高于手術組術前(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間子宮血流阻力比較

2.4 兩組圍術期指標比較

聯(lián)合組手術時間、術中出血量、術后住院時間均低于手術組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍術期指標比較

2.5 術后并發(fā)癥情況比較

聯(lián)合組用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)39例(81.3%)，潮熱多汗23例(47.9%)，失眠12例(25.0%)，四肢酸痛5例(10.4%)。聯(lián)合組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

子宮肌瘤可引起患者月經(jīng)紊亂及生育功能異常，但早期臨床癥狀不典型，部分患者確診時腫瘤體積較大，子宮體積≥14孕周者也并不少見[5]。隨著醫(yī)學技術發(fā)展，腹腔鏡手術治療子宮肌瘤逐漸普及，但較大肌瘤可造成腹腔鏡手術中視野受限，手術風險升高，手術效果及安全性下降[6]。為保證手術安全及療效，術前縮小子宮肌瘤體積有其必要性。戈舍瑞林等GnRHa藥物能可逆性抑制黃體生成素及卵泡刺激素分泌，使女性體內(nèi)雌孕激素降低至圍絕經(jīng)期水平，減少子宮血流，達到暫時性縮小腫瘤體積效果[7]。故子宮肌瘤較大者應用戈舍瑞林預處理后行腹腔鏡手術治療可獲得良好效果。對此，本研究就戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術對子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤患者治療效果進行分析，以評估戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡手術的可行性，為臨床治療較大子宮肌瘤提供新思路。

本研究結果顯示，聯(lián)合組用藥后術前時子宮體積、子宮肌瘤體積均降低，Hb水平提高。分析其原因為戈舍瑞林能通過調(diào)控垂體-性腺軸激素分泌，降低體內(nèi)雌孕激素水平，使肌瘤失去生長所依賴的性激素而萎縮[8]；且患者體內(nèi)雌孕激素達圍絕經(jīng)期水平，出現(xiàn)藥物性閉經(jīng)，減少出血量，改善了患者貧血癥狀有關[9]。本研究用藥后閉經(jīng)發(fā)生率高達81.3%，也證實戈舍瑞林預處理能有效發(fā)揮其藥物性閉經(jīng)作用，達到治療子宮肌瘤目的。另外，用藥后也出現(xiàn)不同程度潮熱多汗、失眠、四肢酸痛等不良反應，但均可耐受，且治療完成后自行緩解，證實戈舍瑞林治療的安全性。此外，聯(lián)合組術前子宮體積、子宮肌瘤體積、Hb水平較單純手術組無明顯差異。進一步證實戈舍瑞林預處理效果顯著，能促使子宮體積≥14孕周患者術前各指標與子宮體積10～12孕周患者相近，利于手術順利進行。

除上述結論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術前子宮動脈RI和肌瘤血管RI不僅高于用藥前，也高于單純手術組術前。究其原因可能與戈舍瑞林可減少肌瘤周圍血供，降低子宮動脈及肌瘤內(nèi)血管血流量，使血管阻力提升有關[10]。國內(nèi)學者也對此提出，術前提高局部動脈阻力，可減少肌瘤及周邊組織血流，使手術難度降低，利于手術順利完成[11]。本研究聯(lián)合組手術時間、術中出血量均低于單純手術組。說明戈舍瑞林預處理能通過升高子宮動脈及肌瘤內(nèi)血管阻力，減少肌瘤剔除術出血量，改善術中視野，促進手術順利進行[12]。且術后住院時間縮短?？紤]與手術時間縮短、術中出血量減少能降低手術產(chǎn)生的創(chuàng)傷應激反應，為術后恢復創(chuàng)造條件[13]。術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術組。推測該結果由以下2個因素共同作用引起：①戈舍瑞林預處理使手術進行順利，減少手術應激反應，對降低術后疼痛、感染等并發(fā)癥風險有利[14]；②戈舍瑞林預處理縮短手術時間，減輕氣腹對泌尿、胃腸道的壓力，減少術后尿頻、腹脹等并發(fā)癥[15-16]。

綜上所述，戈舍瑞林可為子宮肌瘤患者提供良好的術前準備，降低腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生風險，利于提升子宮肌瘤手術療效。