經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的比較*

韓 暉 張 靜 孔慶鐸 魏宏祎 王永軍

(北京大學(xué)國際醫(yī)院婦科，北京 102206)

腹腔鏡手術(shù)因出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于婦科良、惡性腫瘤的治療，且被廣大婦科醫(yī)生、患者所接受。近年來，單孔腹腔鏡改變傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)入路，充分利用臍部血管、神經(jīng)和肌肉組織少的生理解剖特點(diǎn)，經(jīng)單一通道進(jìn)行手術(shù)，切口隱蔽，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀的效果[1，2]。但單孔腹腔鏡又有筷子效應(yīng)、直線視野、操作相對困難等缺陷。因此，單孔腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)破裂風(fēng)險可能會增加，手術(shù)適應(yīng)證選擇方面應(yīng)更加謹(jǐn)慎。本研究對我院2017年3月～2019年8月87例單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡良性卵巢囊腫剝除術(shù)進(jìn)行回顧性比較，旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除的利與弊。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究87例，年齡(32.7±8.7)歲。主要癥狀為腹痛腹脹25例，自行可捫及包塊13例，體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫49例。婦科檢查附件區(qū)均可捫及腫物。囊腫直徑3～20 cm，(6.6±2.4)cm。結(jié)合患者意愿選擇單孔或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，其中單孔腹腔鏡組43例，傳統(tǒng)腹腔鏡組44例。2組年齡、BMI、盆腹腔手術(shù)史、囊腫直徑以及病理類型差異均無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評估為卵巢良性腫物；②體重<80 kg；③無重大盆、腹腔手術(shù)史；④無腹腔鏡禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能嚴(yán)重障礙；②骨盆畸形，無法取分腿、截石位者；③可疑復(fù)發(fā)性盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等可能導(dǎo)致嚴(yán)重粘連者；④既往有臍疝史；⑤嚴(yán)重心肺功能障礙。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù) 膀胱截石頭低腳高位，喉罩全身麻醉。自臍孔正中做一長約2.5 cm縱行切口，直視下切開皮膚及皮下組織，打開腹膜進(jìn)入腹腔，放置切口保護(hù)套，安裝單孔4通路軟性入路平臺(Triport)，并向腹腔內(nèi)注入CO2氣體建立氣腹(壓力12～14 mm Hg)。單極電鉤于輸卵管系膜對側(cè)切開卵巢皮質(zhì)層約1 cm，吸引器鈍性剝離卵巢皮質(zhì)和囊腫之間的間隙，逐漸剝離、去除囊腫，雙極進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)止血，3-0可吸收線全層縫合卵巢皮質(zhì)，修復(fù)卵巢形態(tài)，然后將囊腫裝入取物袋，經(jīng)臍部切口取出。對于>8 cm囊腫，抓鉗直接將囊腫牽到臍部切口進(jìn)行手術(shù)，有性生活者，助手經(jīng)陰道向上腹舉宮，便于將囊腫提至切口，4號絲線做荷包縫合，切開大約1 cm切口，保護(hù)切口，吸凈囊液，打結(jié)封閉切口，將卵巢提到切口外進(jìn)行剝除，縫合創(chuàng)面。對于粘連嚴(yán)重者，先行粘連分離恢復(fù)解剖后再進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù) 膀胱截石頭低腳高位，喉罩全身麻醉。臍孔下緣做一長約 10 mm縱切口，10 mm trocar 穿刺，置入腹腔鏡，注入CO2氣體建立氣腹，腹內(nèi)壓12～14 mm Hg，左側(cè)下腹部各置入2個5 mm trocar，右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入 5 mm trocar。手術(shù)操作過程同單孔腹腔鏡，術(shù)畢將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，自左下腹切口取出。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中囊腫破裂情況、手術(shù)時間(從切皮開始到縫合皮膚切口結(jié)束)、術(shù)后Hb下降幅度、術(shù)后24 h VAS評分(常規(guī)護(hù)士評分并記錄在護(hù)理記錄單上)、排氣時間、術(shù)后24 h最高體溫、住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，血象正常，且切口愈合良好)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

單孔腹腔鏡組囊腫破裂率81.3%(35/43)，明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡組囊腫破裂率56.8%(25/44)。與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較，單孔腹腔鏡組排氣時間早,疼痛輕(P<0.05)。2組患者均無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間、術(shù)后Hb下降幅度、術(shù)后24 h體溫超過正常的例數(shù)、住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。2組均隨訪6個月，月經(jīng)同術(shù)前狀態(tài)，均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，B超提示患側(cè)卵巢未見異常，腹壁切口愈合良好。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡存在腹部切口瘢痕較多，腹壁血管損傷，腫瘤標(biāo)本需要經(jīng)狹小腹壁通道取出，通常需要將標(biāo)本粉碎取出，容易造成盆、腹腔以及腹壁切口污染甚至是種植。單孔腹腔鏡利用人體的自然腔道臍部或陰道等部位進(jìn)行手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、更美觀等特點(diǎn)，特別是標(biāo)本取出更容易，更完整，不用將標(biāo)本粉碎處理，更適合一些婦科良性疾病的微創(chuàng)治療。

3.1 單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的優(yōu)勢

單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡相比雖然均為腹腔鏡手術(shù)，但手術(shù)入路不同，各有優(yōu)劣。首先，經(jīng)臍單孔腹腔鏡利用人體的自然通道臍部作為手術(shù)入路，該部位血管、神經(jīng)、肌肉組織較少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，手術(shù)切口也相對隱蔽、美觀[3]。本研究單孔腹腔鏡組疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P=0.000)，與Park等[4]報道單孔腹腔鏡具有減輕疼痛的研究結(jié)果相似。2組患者均無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，單孔腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h發(fā)熱例數(shù)、住院時間與傳統(tǒng)腹腔鏡組差異無顯著性(P>0.05)，但排氣時間明顯早于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P<0.05)，表明單孔腹腔鏡手術(shù)是安全的，與Huang等[5]和Sangnier等[6]的研究結(jié)果是一致的。其次，單孔腹腔鏡在直視下切開臍部切口，置入切口保護(hù)器，避免傳統(tǒng)腹腔鏡trocar盲穿所致盆腔臟器、血管損傷。傳統(tǒng)腹腔鏡腹壁切口穿刺引起血管、腸管損傷的發(fā)生率是0.04%，而單孔腹腔鏡是0.02%[7]，本研究2組均無切口穿刺傷發(fā)生，可能與病例數(shù)少有關(guān)。另外，單孔腹腔鏡臍部切口約2.5 cm，較傳統(tǒng)腹腔鏡相對大，在行巨大卵巢囊腫剝除時，可將囊腫提到臍部切口，先進(jìn)行荷包縫合，然后切開小口，吸引器吸凈囊液，在體外將囊皮剝除，如同直視下的開腹手術(shù)，操作更靈活、快捷，止血、縫合更徹底，效果更確切[8]。更為重要的是，單孔腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本取出快捷、完整，完全不同于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本需經(jīng)粉碎取出，標(biāo)本不完整，造成手術(shù)切口污染，甚至?xí)斐汕锌诜N植的風(fēng)險[9]。單孔腹腔鏡在婦科良性疾病應(yīng)用具有傳統(tǒng)腹腔鏡不具備的優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于良性卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剔除、雙側(cè)附件切除術(shù)等手術(shù)[10～13]。

3.2 單孔腹腔鏡在卵巢良性腫瘤剝除的劣勢

單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過單一通道進(jìn)行的手術(shù)操作，所有手術(shù)器械以及冷光源均在單一狹窄通道，不同于傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)器械和冷光源分散到各自的通道，自由進(jìn)出和操作，單孔腹腔鏡器械相互擁擠，形成“擁擠效應(yīng)”；另外，單孔腹腔鏡器械也不同于傳統(tǒng)腹腔鏡，不能形成有效的的操作夾角，而且冷光源和器械位于同一通道，形成“直線視野”。因此，器械之間相互碰撞、干擾、不能形成夾角，以及光源的直線視野，使單孔腹腔鏡完成精細(xì)和復(fù)雜手術(shù)操作相對困難。單孔腹腔鏡組術(shù)中囊腫的破裂風(fēng)險高達(dá)81.3%，明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。因此，單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)評估，對于術(shù)前高度懷疑卵巢惡性或交界性腫瘤的患者，為避免囊腫破裂引起腹腔種植的風(fēng)險，應(yīng)采取相應(yīng)保護(hù)措施，注意無瘤原則，如標(biāo)本袋內(nèi)剝除囊腫、輔助小切口等，也可以直接選擇開腹，可能會更有利于患者的預(yù)后。同樣，對于Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥、重度盆腔粘連等復(fù)雜性手術(shù)，手術(shù)操作非常困難，需要一些精細(xì)手術(shù)操作或技巧，即使是良性疾病，也要慎用此術(shù)式，可能會增加患者其他臟器損傷或出血等風(fēng)險。

總之，單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)是安全、可行的，但囊腫破裂率明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡，對于卵巢交界性、惡性腫瘤以及復(fù)雜性卵巢良性病變，選擇單孔腹腔鏡應(yīng)更加慎重，重視術(shù)前卵巢腫瘤性質(zhì)以及病情的綜合評估，避免因手術(shù)選擇造成腫瘤醫(yī)源性種植或周圍臟器損傷風(fēng)險。