國(guó)立生　車翀

【受訪專家】郭鵬? 南京市急救中心急救醫(yī)生

希望是一盞明燈，指引著我們行進(jìn)的方向。希望可以讓我們擁有強(qiáng)勁的動(dòng)力，讓我們即使身逢絕境，也能走出最堅(jiān)定的步伐。當(dāng)普羅米修斯為人類盜取天火，宙斯對(duì)凡人的懲罰也接踵而至?！皳碛兴刑熨x”的潘多拉被赫菲斯托斯制造，許配給了普羅米修斯的兄弟，她的好奇心驅(qū)使她打開(kāi)了宙斯送來(lái)的嫁妝——一個(gè)方形魔盒，裹挾著疾病、偷盜、嫉妒、貪婪與災(zāi)難的黑煙從盒中涌出，自此人間陷入了悲哀的苦難。潘多拉立刻關(guān)上了魔盒，殊不知將盒底最后一件事物——希望關(guān)在了盒中。人間不曾得到魔盒中的“希望”，但凡人心中的希望歷經(jīng)苦難也無(wú)法磨滅。在20世紀(jì)70年代的美國(guó)，一個(gè)蘊(yùn)含著希望的盒子被研發(fā)出來(lái)，第一次走進(jìn)人們的視線，此后的數(shù)十年中，這樣的盒子走進(jìn)了幾乎每一個(gè)國(guó)家，挽回了一個(gè)又一個(gè)生命，這可以挽救生命的“希望之盒”便是自動(dòng)體外除顫儀，簡(jiǎn)稱AED。

〇 小小的AED如何挽救生命

我們看電影或電視劇時(shí)，常會(huì)看到患者心跳驟停的場(chǎng)面，此時(shí)醫(yī)生趕緊推來(lái)了儀器，一手握著一個(gè)手柄，互相摩擦，然后摁在患者胸口，隨著一陣電流，患者被電得從床上彈起，反復(fù)幾次，患者的心跳便神奇地恢復(fù)了，醫(yī)生和家屬也松了口氣。盡管情節(jié)不全真實(shí)，但是非常直接地將急救中十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)：電除顫展現(xiàn)在了每一個(gè)人的面前。為何電擊就能將人救回來(lái)呢？這必須從心跳本身是如何發(fā)生的說(shuō)起。

我們知道心臟維持人體全身的泵血，仔細(xì)聽(tīng)聽(tīng)心跳，大致可以聽(tīng)到循環(huán)往復(fù)的“咚嗒”聲，這便是我們生命的基礎(chǔ)。心跳反映的是心臟的收縮與舒張，當(dāng)心臟收縮，就像有一個(gè)看不見(jiàn)的手用力把心臟捏擠了一把，心臟中的血液就這樣被擠出了心臟，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表示這便是“泵血”，而收縮結(jié)束后心臟便會(huì)舒展，新的血液便流入心臟，等待幾分之一秒以后的下一次收縮。就是在這樣的循環(huán)中，人的血液保持在體內(nèi)流動(dòng)、循環(huán)，幾乎所有器官賴以維持功能、生機(jī)的養(yǎng)分都要通過(guò)血液送達(dá)，所以血液的流動(dòng)、循環(huán)一刻也不能停歇。

心跳是如何發(fā)生的呢？為什么心臟的肌肉會(huì)自主地、在沒(méi)有外力刺激的情況下就發(fā)生節(jié)律性的收縮舒張？這根源便是電。心臟的左上角有一個(gè)神奇的組織叫作竇房結(jié)，正常情況下，竇房結(jié)會(huì)自己產(chǎn)生電刺激，電信號(hào)沿著心臟內(nèi)部和心臟壁的多種結(jié)構(gòu)（左束支、右束支、多種心肌纖維）從上向下傳導(dǎo)，傳導(dǎo)到哪里，那里的心肌就發(fā)生收縮，收縮完了就舒張，所以心臟跳動(dòng)的本質(zhì)是心肌的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，而引起收縮舒張運(yùn)動(dòng)的根本是心臟的電活動(dòng)。大家如果做過(guò)心電圖，檢查結(jié)果中的第一句話往往是“竇性心律”，這句話的含義就是心律是由竇房結(jié)發(fā)出的，這是正常的。如果是非竇性心律，大都代表有病理改變。

若心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)出毛病，竇房結(jié)失去“指揮權(quán)”，電信號(hào)紊亂，這時(shí)由電信號(hào)驅(qū)動(dòng)的心肌就不能順利地完成收縮、舒張這樣的工作，心肌失去了協(xié)調(diào)的收縮，甚至只能快速地顫動(dòng)，這時(shí)心臟擠出的血液也就大大減少，甚至不能擠出血液，此時(shí)便會(huì)出現(xiàn)心跳驟停。我們的大腦是人體消耗能量、氧氣最多的器官之一，一刻也無(wú)法停止從血液中獲取養(yǎng)分，如果心跳驟停，人的腦部由于缺少供血供氧，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)發(fā)生意識(shí)喪失，隨即呼吸停止。如果這種情況持續(xù)4分鐘以上，腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆的死亡。

心跳驟停最重要的急救措施便是心肺復(fù)蘇，即通過(guò)外力去按壓猝死者的胸腔，使心臟在外力的作用下，繼續(xù)收縮、舒張以維持一定程度的泵血。即使只有正常泵血量的三成左右，但心肺復(fù)蘇可以延長(zhǎng)猝死者的生命，為后續(xù)的急救爭(zhēng)取時(shí)間。另一方面，就是要立刻終止心臟紊亂的電活動(dòng)，這就需要進(jìn)行除顫了。

所謂除顫，包括藥物除顫、手法除顫和電除顫，其中電除顫是最為推薦的一種。電除顫的原理是通過(guò)電擊，使高能量脈沖電流通過(guò)心臟，讓所有或者大部分心肌細(xì)胞都能夠在瞬間同時(shí)產(chǎn)生“激動(dòng)”（心肌細(xì)胞除極），隨即在短時(shí)間內(nèi)處于休息停頓狀態(tài)（此時(shí)被稱為不應(yīng)期），這樣就造成了短暫的心臟內(nèi)的電活動(dòng)中止。如果心肌細(xì)胞還有正常的功能，它們?cè)诙冗^(guò)了不應(yīng)期后，會(huì)再次自動(dòng)地形成電活動(dòng)，由于竇房結(jié)產(chǎn)生的信號(hào)最強(qiáng)，因此將重新支配心臟的收縮，此時(shí)很有可能就恢復(fù)了正常的節(jié)律，心臟于是便正常地跳動(dòng)起來(lái);也可能再次出現(xiàn)室顫，需要再次進(jìn)行除顫，繼續(xù)持續(xù)胸外按壓。

如果將人體比作一臺(tái)電腦，那心臟就是中央處理器（簡(jiǎn)稱CPU），心臟性猝死就相當(dāng)于CPU卡死，而除顫便是對(duì)CPU的一次重置，如果CPU還能工作，重置后便有可能回歸正常。研究表明，在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電擊除顫，患者存活率可達(dá)90%，而5分鐘后則可下降到50%左右。每延遲1分鐘，生存率下降7%～10%。心臟驟停4分鐘后，腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害。

電擊可以挽回電生理異常的心臟，但另一方面，電擊也可能誘發(fā)心電信號(hào)的紊亂，引起猝死，這也是為什么觸電、被閃電擊中有時(shí)可立刻置人于死地，同樣的原理，除顫儀這些可以放出電流的設(shè)備不可以用于正常人。在介入除顫的心肺復(fù)蘇中，自動(dòng)除顫儀做好準(zhǔn)備將要電擊時(shí)，會(huì)語(yǔ)音提示所有人離開(kāi)患者的身體，也是為了保證救助者安全與電擊的有效性。

〇 規(guī)范操作AED，是科學(xué)救援的關(guān)鍵

AED的普及和使用，離不開(kāi)正確的操作。目前主要的除顫儀分為醫(yī)用除顫儀、體內(nèi)除顫儀，以及我們?cè)诼愤?、人流密集?chǎng)所見(jiàn)到的自動(dòng)體外除顫儀——AED。醫(yī)用除顫儀操作比較復(fù)雜，功能也十分強(qiáng)大，可以調(diào)為不同的頻率、脈沖波段、電流強(qiáng)度，如何選擇具體的參數(shù)是需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的心電圖情況進(jìn)行分析判斷的，主要還是應(yīng)用在醫(yī)院的急診室、ICU與其他各科室的急救中。體內(nèi)自動(dòng)除顫儀是自動(dòng)除顫儀的一種，通過(guò)手術(shù)置入人體，植入方式與心臟起搏器差不多，體積比起搏器稍大，可以自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者心律，當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí)自動(dòng)除顫，主要適用于發(fā)生過(guò)室性心律失常、心跳驟停而幸存的患者，以及急性心肌梗死等器質(zhì)性心臟病引起的持續(xù)性室性心律失常，心臟增大、射血分?jǐn)?shù)低于35%的心衰患者等經(jīng)評(píng)估認(rèn)為有高危猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者。

另一個(gè)重要類型，就是我們說(shuō)的自動(dòng)體外除顫儀——AED。它相當(dāng)于醫(yī)用除顫儀的簡(jiǎn)化版，主要由機(jī)器本身以及電極貼片構(gòu)成。機(jī)器本身會(huì)自動(dòng)判讀患者的心電圖然后決定是否需要電擊。全自動(dòng)的機(jī)型甚至只要求施救者替患者貼上電擊貼片后，即可自己判斷并產(chǎn)生電擊。半自動(dòng)機(jī)型則會(huì)提醒施救者去按下電擊按鈕。在大部分場(chǎng)合，施救者即使誤按了電擊鈕，機(jī)器也不會(huì)發(fā)出電擊，有些機(jī)型更可使用在兒童身上（低于25千克，或小于8歲的兒童），但一般必須選擇兒童專用的電極貼片。操作時(shí)，只需要解開(kāi)患者衣物、暴露患者皮膚，兩塊電極板分別貼在右胸上部和左胸左乳頭外側(cè)，具體位置可以參考AED機(jī)殼上的圖樣和電極板上的圖片說(shuō)明。部分機(jī)型使用了一體化的電極板，如在北京奧運(yùn)會(huì)會(huì)場(chǎng)配置的ZOLL AED Plus。

貼好電極片后，將電極片所連電線的接頭插入機(jī)器相應(yīng)的插口，然后按下電源鍵即可開(kāi)機(jī)。隨后機(jī)器會(huì)自行開(kāi)始分析心律（有的機(jī)器需要按下“分析”鍵），開(kāi)始分析時(shí)胸外按壓需要暫停，機(jī)器也會(huì)發(fā)出語(yǔ)音提示：現(xiàn)在開(kāi)始分析心律，請(qǐng)不要接觸患者。分析完畢后，如果機(jī)器判斷需要除顫，會(huì)發(fā)出相應(yīng)的語(yǔ)音提示，并提示開(kāi)始充電，這時(shí)請(qǐng)繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行胸外按壓。當(dāng)機(jī)器提示：馬上除顫，請(qǐng)不要觸碰患者時(shí)，施救者須停止胸外按壓并不要接觸患者，隨后機(jī)器會(huì)自動(dòng)釋放電流（有的型號(hào)需要按下“除顫”鍵），完成一次除顫。除顫結(jié)束，需要立刻恢復(fù)對(duì)患者的胸外按壓。通常兩分鐘后，機(jī)器會(huì)再次進(jìn)行心律分析，操作與剛才一致。

值得注意的是，直到急救人員到達(dá)，將患者送至醫(yī)院之前，不應(yīng)將AED取下，如果AED判斷患者心律已恢復(fù)無(wú)須除顫，或是心律不適合除顫，電擊也不會(huì)發(fā)生?；颊咝乜谌绱嬖谳^多的毛發(fā)會(huì)影響電極片的貼合與心律分析，所以應(yīng)盡量去除患者胸口的毛發(fā)，如果電極片貼在毛發(fā)而不是皮膚上，須用力向下按壓每個(gè)電極片。如果AED提示你“檢查電極片”或“檢查電極”時(shí)，應(yīng)迅速扯下電極片，這時(shí)會(huì)除去大量毛發(fā)。如果放置電極片的地方仍有許多毛發(fā)，請(qǐng)使用AED攜帶箱中的剃刀剃掉該部位的毛發(fā)。再放置一組新的電極片即可，隨后遵循AED的語(yǔ)音提示繼續(xù)操作。

如果患者胸口有水或其他液體，也可能影響效果，如果患者躺在水中或胸部有很多水，水可能會(huì)傳導(dǎo)電擊電流穿過(guò)患者胸部的皮膚，這將妨礙對(duì)心臟釋放足夠的電擊能量。如果患者的胸部有很多水，請(qǐng)?jiān)谶B接AED電極片之前迅速擦拭患者胸部。如果患者躺在雪上或小水坑中，不可以使用AED。

“其實(shí)只要敢打開(kāi)電源，能聽(tīng)懂普通話，能看懂上面的圖示，就應(yīng)該會(huì)操作的。不敢碰、遇到猝死患者不知道要用AED，才是現(xiàn)在比較嚴(yán)重的問(wèn)題，”南京市急救中心急救醫(yī)生郭鵬說(shuō)道：“除了勇敢地拿起AED，急救觀念的形成同樣重要?！?p>

〇 急救觀念進(jìn)步了，AED才能物盡其用

其實(shí)從廣義上來(lái)說(shuō)，AED也屬于院前急救的一個(gè)部分，這也反映了我國(guó)院前急救的水平與狀況。目前，公共衛(wèi)生領(lǐng)域大都使用“每十萬(wàn)人AED數(shù)量”來(lái)衡量AED的分布情況，美國(guó)和法國(guó)大約每10萬(wàn)人300臺(tái)AED，日本是每10萬(wàn)人500臺(tái)，中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港分別是每10萬(wàn)人44臺(tái)和10臺(tái)，我國(guó)目前AED的總數(shù)大約是每10萬(wàn)人3萬(wàn)臺(tái)，不得不說(shuō)這與歐美國(guó)家以及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)存在不小的差距?！暗S著公共衛(wèi)生、健康意識(shí)的提高，各個(gè)城市的AED投放力度也在逐年加大，以南京為例，2019年新投放的AED基本覆蓋了全部人流量較大的地鐵站，在主要商區(qū)的人流密集的商場(chǎng)中也陸續(xù)配置了AED，南京市紅十字會(huì)計(jì)劃到2021年在全市范圍內(nèi)布置1000臺(tái)自動(dòng)體外除顫器?！惫i說(shuō)道，“深圳截至2019年已安裝了1645臺(tái)公共 AED，北京、上海、杭州的AED投放情況也比較好。”在全國(guó)主要的AED投放城市，基本都配套了相關(guān)的App或微信公眾號(hào)，可以直接在手機(jī)上查到全市的AED分布情況以及最近的AED位置?！懊绹?guó)要求救護(hù)車無(wú)法在5分鐘內(nèi)到達(dá)的地方，都需要配置AED，這個(gè)我國(guó)短時(shí)間內(nèi)很難直接做到。除了AED的數(shù)量外，制約急救水平的重要因素其實(shí)是人們的急救觀念?！?/p>

2016年3月，中國(guó)紅十字會(huì)副會(huì)長(zhǎng)郭長(zhǎng)江就曾表示：“AED在中國(guó)還處于‘沒(méi)的用‘沒(méi)人會(huì)用‘沒(méi)人敢用的‘三無(wú)狀態(tài)?！比甓鄷r(shí)間過(guò)去了，“沒(méi)的用”這個(gè)情況正在逐漸得到改善，未來(lái)隨著投放量的增加必然會(huì)有更多的AED出現(xiàn)在公民的身邊，但再好的設(shè)備也需要人去操作，“沒(méi)人會(huì)用”“沒(méi)人敢用”這個(gè)問(wèn)題的解決還是依賴于人們急救觀念的進(jìn)步。

盡管AED的設(shè)備上已經(jīng)印上了最為直觀、通俗易懂的步驟與示意圖，打開(kāi)之后也有語(yǔ)音提示，但使用AED挽救生命的根本，是當(dāng)我們遇到猝死的患者時(shí)勇敢地將它拿出來(lái)。“而更為重要的是我們要能想到用AED，想到去找AED?！惫i說(shuō)道，目前遇到人倒在那里，很多人會(huì)不知道怎么處理，打了120以后就不知道應(yīng)該做些什么，有勇敢的人走上前，很多時(shí)候第一反應(yīng)便是掐患者的人中，或者拍打、搖晃患者?！叭绻麤](méi)有基本的急救知識(shí)和意識(shí)，哪怕患者倒在AED設(shè)備邊上，也很難得到有效的急救?！?/p>

其實(shí)，如果發(fā)現(xiàn)有人倒地，在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全的情況下，立刻摸一下患者的頸動(dòng)脈判斷有無(wú)脈搏，同時(shí)看一下患者有沒(méi)有胸廓起伏（是否仍在呼吸、呼吸是否有異常）是首要的。如果沒(méi)有脈搏，呼吸停止，就應(yīng)該考慮去尋求AED，立刻開(kāi)始心肺復(fù)蘇。如果心跳驟停的患者能在1分鐘內(nèi)得到除顫，他的救治率可達(dá)到90%。

“目前國(guó)內(nèi)的AED主要配備在人流密集的地鐵站、商業(yè)區(qū)、旅游景區(qū)，以及部分機(jī)關(guān)單位，這些主要?dú)w當(dāng)?shù)丶本戎行幕蚴羌t十字會(huì)負(fù)責(zé)與管理。一些比較有意識(shí)的企事業(yè)單位也會(huì)自己配備，自行管理，作為一種對(duì)員工的保障。”郭鵬說(shuō)道：“相應(yīng)地，配備場(chǎng)所的相關(guān)人員也會(huì)去接受一些培訓(xùn)，這些都是由AED的主管單位以及所在單位配合來(lái)實(shí)現(xiàn)的。比如配在地鐵站，那地鐵站的工作人員中應(yīng)該要有會(huì)用的人，但是否強(qiáng)制、是否要達(dá)到一定數(shù)量，這些都沒(méi)有具體的要求或規(guī)范?！睂?duì)于心跳驟停，黃金急救時(shí)間是4分鐘，依靠院前急救到達(dá)施救存在較大的困難，這一段時(shí)間的發(fā)現(xiàn)與救治主要還是依靠家人、路人，所以讓自己和家人掌握急救技能是一種有力的保障，我們并不能完全依賴于有配置AED場(chǎng)所的工作人員，更何況，每多一個(gè)人掌握科學(xué)的急救技能，培養(yǎng)了正確的急救觀念，可以多一份保障。

“目前，急救技能培訓(xùn)是面向大眾開(kāi)放的，在各地的急救中心或是紅十字會(huì)的相關(guān)渠道都可以登記報(bào)名，南京急救中心為沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的群眾開(kāi)設(shè)了美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）的急救培訓(xùn)，順利畢業(yè)可以拿到相應(yīng)的證書(shū)，其他地區(qū)也有類似的培訓(xùn)在開(kāi)展?！?/p>

與此同時(shí)，針對(duì)很多人所擔(dān)心的因救助是否要承擔(dān)法律責(zé)任的問(wèn)題，國(guó)家已于2017年修訂了相關(guān)法律規(guī)定：“因自愿實(shí)施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任?！边@一條款被稱作“好人法”，其用意是鼓勵(lì)善意救助傷員的高尚行為。“隨著大家健康意識(shí)的提高，每年報(bào)名急救培訓(xùn)的人都在增多?！贝蠹业募本扔^念正在悄然發(fā)生改變。

其實(shí)，對(duì)于存在相關(guān)心臟疾病，心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)較高的患者家庭，有條件的情況下，也建議配備AED，一旦患者發(fā)生猝死，在等待急救車到達(dá)前的時(shí)間內(nèi)及時(shí)用上AED，并開(kāi)展胸外按壓，會(huì)大大增加患者被挽救的概率。

（編輯? ? 王崠、楊小龍）

（投稿郵箱：459103593@qq.com）