曾德輝 汪福群 王勝炳

[摘要]目的 探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療大腸側向發(fā)育型腫瘤的臨床效果。方法 選取2015年1月～2018年5月廣東省梅州市人民醫(yī)院收治的90例大腸側向發(fā)育型腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組患者采用內鏡下黏膜切除術（EMR）治療，觀察組患者采用ESD治療。隨訪12個月，比較兩組患者的手術指標、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。結果 兩組患者的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者的整塊切除率、完整切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術后6個月的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后12個月的復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ESD治療大腸側向發(fā)育型腫瘤的手術創(chuàng)傷較小，病灶整塊切除率、完整切除率優(yōu)于EMR，且復發(fā)率較低，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。

[關鍵詞]內鏡黏膜下剝離術;大腸側向發(fā)育型腫瘤;內鏡下黏膜切除術;臨床效果

[中圖分類號] R735.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0105-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of lateral large intestine tumors. Methods Ninety patients with laterally spreading tumor treated in Meizhou People′s Hospital of Guangdong Province from January 2015 to May 2018 were selected as the subjects， and divided into control group （45 cases） and observation group （45 cases） by random number table method. The control group was treated with endoscopic mucosal resection （EMR）， and the observation group was treated with ESD. Both groups were followed up for 12 months. The surgical indexes， incidence of complications and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The whole resection rate and complete resection rate in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding， intestinal perforation and wound infection was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate at 6 months after operation （P>0.05）. The recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group at 12 months after operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ESD for the treatment of laterally spreading tumor has less trauma， and the rate of complete resection and complete resection is better than EMR， and the recurrence rate is low， and the incidence of complications is not increased. It is worth promoting.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection; Laterally spreading tumor; Endoscopic mucosal resection; Clinical effect

大腸側向發(fā)育型腫瘤（LST）是指直徑10 mm以上、呈側向擴展而非垂直生長的一類淺表型病變[1]。按其形態(tài)特征區(qū)分為兩大類型：顆粒型（granular type：LST-G）和非顆粒型（non-granular type：LST-NG）。患者發(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，導致臨床診斷難度較大[2]。同時，LST形態(tài)多樣，病理亞型相對較多，與大腸癌的發(fā)病存在緊密的聯(lián)系，惡變率約為11.5%[2]。內鏡下黏膜切除術（EMR）是LST常用的手術治療方法，雖然能切除病灶組織，防止病灶惡變，但是LST呈側向生長，導致EMR手術需要分塊切除，從而導致病灶殘留率、術后復發(fā)率較高，給患者帶來一定的心理及經濟負擔[3]。內鏡黏膜下剝離術（ESD）是近年來新興的治療方法，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、病灶殘留率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，能在內鏡下一次性完整切除病灶組織，避免了傳統(tǒng)外科手術的痛苦，但目前尚缺乏大樣本、多中心的臨床研究[4]。本研究選取我院收治的90例LST患者作為研究對象，旨在探討ESD在LST患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年5月廣東省梅州市人民醫(yī)院收治的90例LST患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組中，男24例，女21例;年齡38～75歲，平均（58.57±6.73）歲;腫瘤直徑1.0～5.8 cm，平均（3.12±0.67）cm;腫瘤部位：結腸23例，盲腸18例，直腸4例。觀察組中，男25例，女20例;年齡36～77歲，平均（59.11±6.75）歲;腫瘤直徑1.1～5.9 cm，平均（3.18±0.71）cm;腫瘤部位：結腸21例，盲腸19例，直腸5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合LST的診斷標準[5]，均經病理組織檢查確診;②符合EMR、ESD治療適應證[6]，且患者均可耐受;③患者意識清楚，能與醫(yī)生進行溝通、交流。

排除標準：①合并甲狀腺疾病、腸梗阻或伴有腸穿孔者;②合并腦血管疾病、惡性腫瘤或入院資料不全者;③合并精神異常、認知功能障礙或給予其他方法治療者。

1.3方法

兩組患者均完善術前準備，病變處給予靛胭脂水溶液染色，部分病灶范圍較大者術前給予超聲內鏡檢查，進一步確定腫瘤組織與周圍組織的關系[7]。

對照組患者采用EMR治療。在病灶邊緣選擇多點黏膜下注射2～5 ml靛胭脂生理鹽水混合液，充分隆起病灶后利用圈套器一次性完整套取病變，切除后對創(chuàng)面及可見血管進行電凝止血，必要時利用亞離子凝固術完成創(chuàng)面止血。

觀察組患者采用ESD治療，具體如下（圖1）。①術前標記。利用APC在病灶邊緣0.5 cm處進行標記，確定病灶的大小、范圍;每點注射配置好的溶液（甘油果糖+靛胭脂）適量，可重復注射。②手術操作。利用奧林巴斯Dual刀沿著病灶標記點切開結直腸黏膜，并對黏膜下方組織進行剝離（剝離過程中對黏膜下組織進行反復注射），保持剝離層在黏膜下層;對于低位直腸病變患者，則需要利用倒鏡剝離，對于伴有出血者利用Dual刀或者熱活檢鉗對出血點進行凝固。③創(chuàng)面處理。術后對于創(chuàng)面可見的小血管通過熱活檢鉗柔和電凝模式止血，必要時給予金屬止血夾縫合。

兩組患者術后均禁食水，常規(guī)給予抗感染及止血補液處理，并隨訪12個月。

1.4觀察指標

①比較兩組患者的手術指標。于術后7 d對患者的手術效果進行評估，記錄兩組患者的術中出血量及整塊切除率、完整切除率[8-9]。②比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。記錄兩組患者術后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率;觀察兩組患者術后6、12個月的復發(fā)率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術指標的比較

兩組患者的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者的整塊切除率、完整切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率的比較

觀察組患者術后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術后6個月的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后12個月的復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

LST病變由于具有側向生長的特點，經黏膜染色觀察與超聲內鏡能夠確定腫瘤是否存在黏膜下深層浸潤[10-11]。EMR是LST患者常用的手術治療方法，雖然能切除病灶，但是創(chuàng)傷較大，且術后復發(fā)率較高，影響患者的手術耐受性、依從性。近年來，ESD在LST患者中得到應用，且效果理想[12]。本研究結果顯示，兩組患者的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者的整塊切除率、完整切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示ESD用于LST患者中手術創(chuàng)傷較小，利于患者恢復，ESD屬于一種微創(chuàng)治療方法，適用于直徑超過20 mm的巨大側向發(fā)育病灶，具有大塊、完整切除病灶及準確的病理學檢查等優(yōu)點。相關研究顯示，ESD是在EMR基礎上獲得的一種新的治療方法，借助高頻電刀、專屬器材，能夠完成病灶組織與正常組織剝離，機體產生的應激反應較小，有助于提高患者的手術耐受性[13]。此外，ESD切除治療時能夠根據(jù)患者情況調整體位，可充分暴露病灶部位，從而獲得清晰的手術視野，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率，避免對患者造成二次傷害[14-15]。本研究結果顯示，觀察組患者術后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術后6個月的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后12個月的復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示ESD用于LST患者中的安全性高，術后復發(fā)率低。

綜上所述，ESD用于LST患者的手術創(chuàng)傷較小，整塊切除率、完整切除率較高，復發(fā)率較低，且未增加并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]吳偉丹，王依，李永連.內鏡黏膜下剝離術治療結直腸側向發(fā)育型腫瘤的護理[J].護士進修雜志，2017，32（14）：224-225.

[2]Qi ZP，Shi Q，Liu JZ，et al.Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for submucosal tumors of the colon and rectum[J].Gastrointest Endosc，2017，87（2）：S001651071 7323271.

[3]李振，蘇宏，吳冬，等.環(huán)周預切開內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下剝離術治療大腸側向發(fā)育型腫瘤的效果分析[J].臨床外科雜志，2018，26（12）：85-87.

[4]賈婷婷，夏滿奎，郭慧敏，等.內鏡黏膜下剝離術治療巨大直腸側向發(fā)育型腫瘤的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志，2018，35（7）：531-534.

[5]梁麗，于妍斐，張繼新，等.113例早期結直腸癌及癌前病變內鏡粘膜下剝離術標本處理及病理學評估[J].中華消化內鏡雜志，2018，35（7）：511-517.

[6]吳杰，霍繼榮，王東，等.Wnt及整合素信號通路在大腸側向發(fā)育型腫瘤中的表達及與其內鏡形態(tài)學之間的關系[J].南方醫(yī)科大學學報，2017，37（9）：98-105.

[7]Kudou M，Shiozaki A，F(xiàn)ujiwara H，et al.Efficacy of additional surgical resection after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer[J].Anticancer Res，2017，37（9）：5301.

[8]王華秀，練晶晶，陳世耀，等.內鏡黏膜下剝離術治療巨大結直腸側向發(fā)育型腫瘤的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2017，23（7）：80-84.

[9]張其德，韓樹堂，賀亞敏，等.內鏡隧道技術在結直腸大面積側向發(fā)育型腫瘤黏膜下剝離術中的臨床應用[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（9）：634.

[10]肖君，韓樹堂.口袋法內鏡黏膜下剝離術切除升結腸側向發(fā)育型腫瘤一例（含視頻）[J].中華消化內鏡雜志，2017， 34（7）：515-516.

[11]劉宇洋，龔偉，黃思霖.美沙拉嗪栓預防直腸下段側向發(fā)育型腫瘤內鏡下環(huán)周黏膜下剝離術后狹窄一例[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（5）：367-368.

[12]韓梅，李鎣，詹婧，等.結直腸腫瘤內鏡黏膜下剝離術完整切除及手術時間的影響因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（2）：122-126.

[13]王雪萍，劉一品.快速康復護理在大腸側向發(fā)育型腫瘤切除術后腸功能恢復中的應用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（14）：1681-1684.

[14]鐘選芳，張曉慧，甘愛華，等.c-Myc、p53和Ki-67在不同形態(tài)的大腸側向發(fā)育型腫瘤中的意義[J].江蘇醫(yī)藥，2017， 43（3）：171-173.

[15]王雙平，王桂周.內鏡下黏膜分片切除術治療結腸巨大側向發(fā)育型腺瘤性息肉26例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2017， 21（8）：1456-1459.

（收稿日期：2019-07-29? 本文編輯：閆? 佩）