王敏 管義祥

[摘要] 目的 探討約束巡視記錄單應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動(dòng)患者中的臨床效果。 方法 選擇2017年1月～2019年1月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷躁動(dòng)患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各46例。對(duì)照組行常規(guī)約束管理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用約束巡視記錄單。比較兩組約束并發(fā)癥發(fā)生率、約束投訴率及患者家屬滿意度。 結(jié)果 觀察組胃管脫管或拔管、輸液管道脫管或拔管、心電導(dǎo)線脫管或拔管、末梢循環(huán)受阻發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組尿管脫管或拔管、頭部引流管脫管或拔管、皮膚損傷、墜床發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組約束投訴率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組患者家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)外科躁動(dòng)患者應(yīng)用約束巡視記錄單可有效降低約束投訴率，提升患者家屬的滿意度，降低約束并發(fā)癥，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 約束巡視記錄單;神經(jīng)外科;躁動(dòng);并發(fā)癥;投訴;滿意度

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（a）-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of constrained patrol records in patients with neurosurgical agitation. Methods From January 2017 to January 2019，92 cases with brain injury and agitation who underwent Department of Critical Care Medicine， Hai′an Hospital Affiliated to Nantong University were selected. According to the random number table， They were divided into the control group and the observation group， with 46 cases in each group. The control group performs regular constraint management， and the observation group used the constraint patrol records on the basis of the control group. The incidence of constrained complications， constrained complaints rate and families satisfaction were compared. Results The incidence of gastric tube detubation or extubation， the infusion tube detubation or tube extubation， electrical wires detubation or extubation and peripheral circulation obstruction in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were no significant differences between the two groups in the incidence of urinary tube detubation or extubation， head drainage tube detubation or extubation， skin injury and falling bed （P > 0.05）. The constrained complaints rate of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was highly significant （P < 0.01）. The families satisfaction in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Applying the constrained patrol records to patients with neurosurgical agitation can effectively reduce the constraint complaints rate， improve the families satisfaction， and reduce the constraint complications. It is worth promoting.

[Key words] Constraint patrol record; Neurosurgery; Agitation; Complications; Complaints; Satisfaction

躁動(dòng)是神經(jīng)外科疾病尤其是顱腦損傷患者的高發(fā)臨床癥狀。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[1-3]，27%～46%的急性顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)表現(xiàn)，約28%的住院顱腦損傷患者存在躁動(dòng)表現(xiàn)，且與其他患者比較，顱腦損傷患者更易出現(xiàn)自傷、非計(jì)劃性拔管等不良事件。對(duì)顱腦損傷躁動(dòng)患者實(shí)施有效身體約束不僅可避免自我傷害，也是保障他人安全的有效方式[4]。但若對(duì)患者約束措施不當(dāng)或約束時(shí)機(jī)欠佳，則會(huì)對(duì)其皮膚、肢體模式循環(huán)造成損傷，使?jié)M意度降低，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成醫(yī)療糾紛。因此，對(duì)此類患者進(jìn)行規(guī)范化約束管理尤為重要[5-6]。本研究對(duì)南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)外科收治的顱腦損傷躁動(dòng)患者應(yīng)用約束巡視記錄單，與常規(guī)約束管理的效果進(jìn)行比較。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年1月我院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷躁動(dòng)患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組，男26例，女20例;年齡20～78歲，平均（45.27±5.46）歲;學(xué)歷水平：小學(xué)及以下11例，初中10例，高中20例，大專及以上5例;觀察組，男25例，女21例;年齡19～79歲，平均（45.44±5.28）歲;學(xué)歷水平：小學(xué)及以下9例，初中12例，高中21例，大專及以上4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②均由顱腦CT確診為顱腦損傷;③躁動(dòng)分級(jí)>Ⅱ級(jí);④患者及其家屬對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腎、肺、肝等臟器功能障礙;②躁動(dòng)癥狀出現(xiàn)后經(jīng)相應(yīng)處理解除者;③存在腦血管意外病史;④既往有精神病史或嚴(yán)重精神障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)約束管理。交接班時(shí)重點(diǎn)關(guān)注躁動(dòng)患者，并嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接工作，根據(jù)患者護(hù)理需求實(shí)施定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察躁動(dòng)情況，癥狀突然加重時(shí)及時(shí)尋找原因并解決，同時(shí)告知醫(yī)師給予相應(yīng)保護(hù)性約束，實(shí)施放跌倒、墜床等安全防護(hù)干預(yù)。

觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上使用約束巡視記錄單。Ⅱ級(jí)以上躁動(dòng)者，即可使用約束巡視記錄單。每小時(shí)巡視并記錄1次，且患者體位每2小時(shí)更換1次。注意在翻身、搬動(dòng)患者時(shí)首先解除約束帶，仔細(xì)觀察是否存在約束并發(fā)癥。約束巡視記錄單填寫(xiě)時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄每項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束的具體時(shí)間填寫(xiě)精確至分鐘。對(duì)存在合并癥者立即給予相應(yīng)干預(yù)，立即上報(bào)，詳細(xì)填寫(xiě)約束巡視記錄單。約束巡視記錄單懸掛于患者床邊，寫(xiě)明停止約束具體日期，并將使用過(guò)的約束巡視記錄單放于護(hù)士站固定抽屜內(nèi)，抽屜外貼上相應(yīng)標(biāo)識(shí)，保存1個(gè)月以便患者家屬查詢。組建約束管理質(zhì)控小組，由1名科室護(hù)士長(zhǎng)及3名責(zé)任組長(zhǎng)組成，不定期（每周檢查次數(shù)在2次以上）檢查約束巡視記錄單的填寫(xiě)狀況，填寫(xiě)不規(guī)范者應(yīng)再次培訓(xùn)。此外，每月召開(kāi)一次會(huì)議，討論其合理化改進(jìn)建議，并落實(shí)于下一階段中，循環(huán)改進(jìn)，不斷提高約束護(hù)理管理的質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 約束并發(fā)癥的發(fā)生情況? 記錄并比較兩組住院期間約束并發(fā)癥的發(fā)生情況，包含脫管或拔管（胃管、尿管、心電導(dǎo)線、輸液管道、頭部引流管）、末梢循環(huán)受阻、皮膚損傷、墜床等，計(jì)算發(fā)生率。

1.3.2 約束投訴情況? 記錄并比較兩組住院期間約束投訴情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.3.3 患者家屬滿意度調(diào)查? 家屬在患者出院時(shí)填寫(xiě)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，其包括滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組約束并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組胃管脫管或拔管、輸液管道脫管或拔管、心電導(dǎo)線脫管或拔管、末梢循環(huán)受阻發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組尿管脫管或拔管、頭部引流管脫管或拔管、皮膚損傷、墜床發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組約束投訴率比較

觀察組約束投訴率[2.17%（1/46）]低于對(duì)照組[28.26%（13/46）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.132，P < 0.01）。

2.3 兩組患者家屬滿意度比較

觀察組患者家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

神經(jīng)外科顱腦損傷患者通常伴有躁動(dòng)癥狀，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者躁動(dòng)程度可預(yù)測(cè)患者病情的進(jìn)展情況，躁動(dòng)者顱內(nèi)壓明顯上升，可引發(fā)顱內(nèi)出血或加重癥狀[7-8]。顱腦損傷患者有意識(shí)模糊、躁動(dòng)表現(xiàn)，不僅會(huì)影響治療和護(hù)理實(shí)施，還會(huì)存在非計(jì)劃性拔管、墜床等潛在危險(xiǎn)，部分躁動(dòng)嚴(yán)重者甚至?xí)翎t(yī)護(hù)人員，因此保護(hù)性約束措施應(yīng)用于此類患者具有重要意義[9-10]。但隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，年輕且臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的護(hù)理人員數(shù)量增加，其對(duì)于躁動(dòng)患者的約束相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足，為避免患者管道滑脫，濫用約束或約束不規(guī)范等行為[11-12]，本研究設(shè)計(jì)神經(jīng)外科約束巡視記錄單，并將其應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動(dòng)患者約束管理。

約束巡視記錄單制訂與使用過(guò)程：①觀察并記錄約束中存在的問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者狀況進(jìn)行調(diào)查并對(duì)約束不良事件相關(guān)人員進(jìn)行訪談，確認(rèn)存在的問(wèn)題如首次約束時(shí)間記錄不明確，護(hù)理人員存在對(duì)約束患者巡視關(guān)注度不夠、濫用約束器械情況，在發(fā)生護(hù)患糾紛時(shí)，相關(guān)文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，少部分護(hù)理人員護(hù)理年資低、工作經(jīng)驗(yàn)缺乏、工作質(zhì)量未能得到有效核查。②設(shè)計(jì)并發(fā)放約束巡視記錄單。邀請(qǐng)科室專家、護(hù)士長(zhǎng)及干預(yù)人員針對(duì)存在的約束護(hù)理問(wèn)題，查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，一同探討、設(shè)計(jì)并制訂神經(jīng)外科約束巡視記錄單，記錄項(xiàng)目包括時(shí)間、意識(shí)、躁動(dòng)程度、約束帶情況、體位、管道及約束并發(fā)癥。③組織培訓(xùn)填寫(xiě)與講解。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)外科約束巡視記錄單組織科室干預(yù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)講解每項(xiàng)填寫(xiě)方法、要求及注意事項(xiàng)，并要求所有人做到熟練掌握。

本研究結(jié)果顯示，觀察組約束并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。提示約束巡視記錄單可有效提升約束安全性及約束質(zhì)量。原因可能是約束巡視記錄單細(xì)致標(biāo)明約束時(shí)患者的躁動(dòng)分級(jí)、約束部位、患者意識(shí)等，患者的約束合理規(guī)范，有效避免濫用約束帶的情況;床旁巡視使護(hù)理干預(yù)具有主動(dòng)性和積極性[13-14];護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)查看床旁保護(hù)性約束記錄巡視單，了解患者約束狀況，可盡早發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，及時(shí)做出預(yù)防性干預(yù)，有效降低約束并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來(lái)，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平的要求不斷提升，其自我保護(hù)意識(shí)也在逐漸加強(qiáng)，醫(yī)患、護(hù)患矛盾突出，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴率明顯上升[15-16]。保護(hù)性約束主要針對(duì)存在躁動(dòng)、自傷、傷人者，違背了患者本人的意愿，患者家屬通常認(rèn)為其缺乏人性化，會(huì)產(chǎn)生不滿等不良情緒[17-19]。而本研究結(jié)果顯示，觀察組約束投訴率明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者家屬滿意度高于對(duì)照組（均P < 0.05）。提示神經(jīng)外科約束巡視記錄單可有效提升患者家屬滿意度，降低投訴率。原因主要為通過(guò)制訂并應(yīng)用約束巡視記錄單，干預(yù)人員能夠使護(hù)理操作更為規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[20-22]，可有效強(qiáng)化神經(jīng)外科保護(hù)性約束的質(zhì)量控制。同時(shí)患者家屬可掌握患者被約束的過(guò)程、狀態(tài)，提升其對(duì)約束的認(rèn)知，知曉該措施對(duì)患者及他人的益處[23]。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)外科躁動(dòng)患者應(yīng)用約束巡視記錄單可有效降低約束投訴率，提升患者家屬滿意度，降低約束并發(fā)癥，值得推廣。

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（收稿日期：2019-06-28? 本文編輯：劉明玉）