李豪,黃臻
腦卒中偏癱側(cè)肢體水腫的發(fā)病率約為22.5%~30.0%[1],偏癱患者下肢腫脹會嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù),此類水腫主要發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端,多為周圍性水腫,若未采取及時有效措施進(jìn)行治療,會使患者產(chǎn)生癥狀,甚至關(guān)節(jié)變形[2]。針對偏癱患者肢體水腫多采用物理治療、患肢抬高等方法進(jìn)行治療[3],但維持效果的時間不長。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)在特殊體位下手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)治療對于偏癱患者下肢腫脹的下肢功能療效顯著。MLD 最早用于治療癌癥腫瘤患者淋巴清掃術(shù)后引起的淋巴水腫,對偏癱患者較少用。MLD是促進(jìn)組織間隙的淋巴液重新進(jìn)入淋巴循環(huán)系統(tǒng),從而消腫。偏癱患者的肢體水腫是偏向于靜脈性質(zhì)的水腫,通過淋巴手法刺激能改善循環(huán),并且對腫脹肢體的功能恢復(fù)起改善作用。
選擇2015 年4 月至2018 年4 月番禺中心醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科收治的卒中偏癱患者92 例,男50 例,女42 例;年齡42.6~64.2 歲,平均(52.75±10.15)歲;左側(cè)偏癱51 例,右側(cè)偏癱41 例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血,首次發(fā)病;生命體征平穩(wěn),病程3 月內(nèi);單側(cè)偏癱,患肢腫脹;無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;簽署知情同意書,并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肺、肝、腎和造血組織器官及嚴(yán)重原發(fā)性疾?。换紓?cè)治療肢體局部骨折、嚴(yán)重皮膚病、局部感染潰爛;嚴(yán)重精神類疾?。徊慌浜现委?、失語、理解力下降無法溝通。脫落標(biāo)準(zhǔn):不良事件、缺乏療效、違背試驗方案(包括依從性差)、失訪、患者撤回知情同意書、其他。所有患者隨機(jī)分為2 組各46 例:①對照組,男24 例,女22 例;年齡42.6~62.8 歲,平均(52.45±10.21)歲;左側(cè)偏癱25 例,右側(cè)偏癱21 例;②治療組,男26例,女20例;年齡43.1~64.2歲,平均(53.42±10.38)歲;左側(cè)偏癱26 例,右側(cè)偏癱20 例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2組患者的下肢接受常規(guī)的物理因子治療和運動治療,其中運動療法以神經(jīng)促通技術(shù)及常規(guī)肌力以及步行訓(xùn)練為主,物理因子治療主要以氣壓治療、中頻脈沖及中藥封包治療,每次治療90 min,一天一次,每周5次。治療組患者在常規(guī)治療后,還進(jìn)行特殊體位下MLD:多功能體位床下肢部位抬高30o~40o,用固定劃圈的手法激活腹股溝淋巴結(jié);通過泵法對大腿外側(cè)進(jìn)行淋巴管的排空及激活,大腿正中利用泵法結(jié)合旋轉(zhuǎn)推送手法進(jìn)行排空激活,內(nèi)側(cè)則通過四指雨刮技術(shù)進(jìn)行引流排空;激活膝關(guān)節(jié)周圍(包括腘窩淋巴結(jié)、膝蓋前方和髕骨周圍淋巴行引流);對足背進(jìn)行淋巴引流(雙手大拇指對足背進(jìn)行引流,四指雨刮對內(nèi)外踝進(jìn)行引流),手法治療一天一次,一次30 min,每周5次。
治療前、治療5 d后、治療10 d后采用踝關(guān)節(jié)主動活動度(active range of motion,AROM)評估踝背伸和跖屈的踝關(guān)節(jié)活動度;采用水置換法評估肢體腫脹程度:讓患者把腳伸入裝滿水的1 000 mL容器里,用量筒來測量排出來的水量;采用下肢簡化Fugl-Meyer 評分(Fugl-Meyer Assessment,F(xiàn)MA)評估患者下肢運動功能:運動功能評分總分100分,其中下肢運動功能占34分。應(yīng)用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療前,2 組的AROM、FMA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療10 d 后,對照組的AROM 及FMA 評分較治療前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療5 d、10 d后,治療組的AROM及FMA評分較治療前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),較對照組升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療5 d、10 d 后,治療組的足部腫脹程度較對照組改善更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
下肢腫脹是偏癱患者常見的并發(fā)癥[5]?;颊咂c肢體肌力及肌張力降低,肢體失去“靜脈泵”[6]的擠壓作用,使得靜脈和淋巴回流受阻,組織液積聚在遠(yuǎn)端以及小腿前外側(cè),導(dǎo)致下肢腫脹。臨床研究表明超聲波[7]、低能量半導(dǎo)體激光[8]、體位擺放[9]、肌內(nèi)效貼[10]、氣壓治療儀[11]、中藥[12]及針灸[13]對偏癱肢體腫脹均有一定療效。MLD 是近十年來國內(nèi)研究較多的一種新型康復(fù)治療策略,MLD可通過促進(jìn)淋巴的重吸收和回流,快速消除淋巴性水腫[14-16]。如今臨床研究大多都與腫瘤根治術(shù)后、放化療術(shù)后與骨科手術(shù)肢體水腫的治療有關(guān),并未提及腦卒中患者肢體水腫方面的治療。由于偏癱患者的淋巴系統(tǒng)是健康和完整的,引起偏癱上肢水腫的因素也較多,主要是因為肢體主動活動減少導(dǎo)致肌肉泵的作用缺失引起的淋巴回流受阻。因此利用下肢抬高45o的特殊體位結(jié)合MLD能激活與促進(jìn)組織液回流淋巴系統(tǒng),在腫脹改善的前提下對下肢運動功能有明顯的提高作用。
表1 2組治療前后AROM、腫脹程度、FMA比較(±s)
表1 2組治療前后AROM、腫脹程度、FMA比較(±s)
注:與治療前比較,①P<0.05;與對照組比較,①P<0.05
組別對照組治療組例數(shù)46 46 AROM/o治療前5.18±3.28 5.12±2.32治療5 d后7.54±4.34 11.03±3.43①②治療10 d后11.38±5.38①21.34±4.44①②腫脹程度/mL治療5 d后2.89±2.18 6.77±2.13②治療10 d后7.14±1.21 12.23±1.17②FMA評分/分治療前11.26±2.34 11.23±2.11治療5 d后13.47±3.25 18.55±1.25①②治療10 d后16.33±2.89①24.64±2.34①②