張紅 魯春梅 謝小瓊

(四川省德陽市人民醫(yī)院眼科 德陽 618000)

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)第1例新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)也稱為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiration syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染引起以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静』颊?，后經證實為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1-2]。該疾病傳染性強，波及地域廣，目前在湖北省及全國甚至境外廣泛傳播，嚴重威脅人類的生存和發(fā)展。目前，國家疾病預防控制中心已將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[3]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式宣布將此次疫情確認為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)[4]。2020年2月18日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》指出呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑[5]。有文獻[6]報道且確認COVID-19傳播需與含有血管緊張素轉換酶-2(angiotensin converting enzyme-2, ACE-2)的細胞完成受體結合。分布在眼結膜、角膜、口腔、鼻腔和咽喉處的大量黏膜細胞一旦直接或間接接觸(傳染性飛沫、體液、帶病毒的手直接觸摸)病毒，會很快進行病毒與受體結合，進入人體內復制，發(fā)生感染[6-8]。而最新有學者[9]通過67例確診或疑似病例分析并不支持COVID-19通過結膜途徑傳播。目前相關文獻關于結膜傳播仍有爭議。截至2020年2月18日，我市已有17例COVID-19確診病例，作為我市唯一收治該疾病的定點醫(yī)院，我院眼科目前以病房和急診工作為主，急診日均接診人數可達24人次。由于眼科工作的特殊性和高風險性，給眼科臨床醫(yī)務人員的日常工作和應急防控帶來極大影響和挑戰(zhàn)，因此眼科醫(yī)務人員疫情期間必須謹慎從之，做好一線工作人員的防護工作，是目前眼科病毒防控與應急管理的重點工作。

1 醫(yī)護和工勤人員管理

1.1 醫(yī)護人力資源調配管理 2019-nCoV感染的肺炎疫情暴發(fā)后，我院首批被確定為定點收治醫(yī)院，并迅速做出反應立即啟動應急預案。為打好這場疫情攻堅戰(zhàn)，2020年1月25日起，臨床各科室及職能部門停止休假，隨時待命準備投入醫(yī)療和防治工作。眼科在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，立即制訂人力資源調配方案和儲備方案，根據住院、急診患者收治和接診數量進行彈性排班，確?；颊咦≡浩陂g和就診期間醫(yī)護人力資源得到合理安排，杜絕人力資源浪費，同時積極配合醫(yī)院人力資源的抽調與支援。護士人力資源調配具體見表1，醫(yī)師人力資源調配具體見表2。

表1 抽調護士及儲備護士信息

表2 抽調醫(yī)師及儲備醫(yī)師信息

1.2 醫(yī)護人員和工勤人員培訓管理 COVID-19對全球而言都是一個新課題和新挑戰(zhàn)，打鐵還需自身硬，作為眼科臨床一線的醫(yī)護人員和工勤人員首先需掌握目前最前沿的專家共識和指南，嚴格把控院內感染防控知識與要點，從而規(guī)范自身的感控行為，避免院內感染發(fā)生。2020年1月25日眼科積極抽調醫(yī)護人員各14名參加醫(yī)院感染科統(tǒng)一進行的2019-nCoV的職業(yè)防護以及診療流程等面授培訓及考核，不斷提高眼科醫(yī)護人員在疫情期間的應急能力和防控能力；1月26日我科院感醫(yī)師和院感護士將目前最新實施方案、制度、防護流程、專家共識、指南等相關知識上傳至317護APP，47名醫(yī)護人員和工勤人員經過2 d時間利用信息手段進行全面學習和考核，考核必須人人合格；工作期間院感醫(yī)師和院感護士不定期督查醫(yī)務人員和工勤人員對各項防護措施的落實與實施，從而減少交叉感染，提高工作效率。培訓具體內容見表3。

表3 2019-nCoV指南、共識、專家建議、指引、方案與流程

1.3 醫(yī)護人員和工勤人員防護管理 目前發(fā)現(xiàn)在COVID-19感染人群中出現(xiàn)以結膜炎為首發(fā)癥狀的病例，但比例并不高[10-12]。當前尚未查到COVID-19感染引起的特發(fā)性結膜炎的文獻。但傳染性飛沫和體液很容易污染人眼：①結膜、角膜上皮具有病毒受體ACE-2；②含病毒的淚液可以經淚道進入鼻腔及咽喉部[13]。醫(yī)務人員與患者皆是近距離接觸，仍須具備較高的防護意識，按照標準預防原則，根據醫(yī)療操作可能的傳播風險，做好自身防護工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險[14]。自1月25日培訓后眼科全面進入防護狀態(tài)，根據不同暴露風險，采用適宜的個人防護。具體措施如下：①醫(yī)護人員進行查房、工勤人員進行清潔維護時進行一般防護：穿工作服，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用帽，一般無須佩戴護目鏡/防護面罩，同時嚴格執(zhí)行4 h更換或潮濕時更換口罩，必要時佩戴乳膠手套；②在進行淚道沖洗等操作有可能發(fā)生體液或分泌物噴濺時需進行二級預防：穿戴醫(yī)用防護口罩(型號N95 1860/9132等及以上)、醫(yī)用帽、護目鏡/防護面罩、防護服、乳膠手套，并按要求及時更換；③可能接觸疑似或確診病例的高危人群或進入污染區(qū)域時應進行三級預防：在二級防護的基礎上使用全面型防護面罩、全面型呼吸防護器或正壓式頭套[15-16]；④在進行各項治療和操作時嚴格落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求執(zhí)行手衛(wèi)生，操作前需戴一次性乳膠手套，脫去手套和隔離服需先用流動水洗手，再進行手衛(wèi)生消毒；⑤靜脈注射應使用留置針或安全型留置針，避免發(fā)生針刺傷；⑥在對患者進行裂隙燈檢查時，裂隙燈需安裝透明隔離板，避免近距離接觸造成交叉感染；⑦佩戴眼部護具，即護目鏡、面罩、眼罩等時應雙手操作，檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈等現(xiàn)象，根據個人情況調節(jié)松緊度，減少壓痕處皮膚受損；⑧脫眼部護具時只接觸與頭部固定相對干凈的部位，即塑料腳、彈性帶、繩子等，前段、側面以及頸部以上不可觸碰，這些部位較容易受飛濺物、飛沫等污染；⑨擇期手術可根據疫情具體情況做適當調整或暫時推遲，減少院內交叉感染機會；⑩醫(yī)務人員和工勤人員在工作結束后面部需用流動水進行清洗，減少眼表氣溶膠粒子的附著。

2 患者和家屬管理

2.1 住院患者和陪護人員宣教管理 為提高住院患者和陪護人員對2019-nCoV的認知和重視度，我科責任護士在常規(guī)宣教基礎上增加2019-nCoV防護措施的宣講；隨著疫情期間部分人群發(fā)生隱瞞接觸史等現(xiàn)象，隨之繼續(xù)增加《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關內容，提高患者和陪護人員的法律意識。宣教結束后使用回饋法對患者和陪護人員進行抽問，以確認對2019-nCoV相關防護知識和法律知識的掌握，保證人人重視與知曉；同時健康教育組長將2019-nCoV相關防護措施、《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》拷貝在u盤上，利用病房的電視進行輪流播放，不斷鞏固患者和陪護人員對相關知識的掌握，進一步提高患者和陪護人員的依從性。

2.2 住院患者和陪護人員防護管理 患者和陪護人員管理是COVID-19疫情期間防控管理重要的一環(huán)，必須嚴格落實各項防控措施，從而減少交叉感染。具體措施：①在科室病房允許情況下，每個患者盡量采取單間隔離，如患者數較多，盡量將同一種疾病安置在同一個病房，從而減少交叉感染的機會。②入院時和住院期間患者和陪護人員需佩戴醫(yī)用外科口罩，告知正確佩戴方法和更換時間。③每間病房配備快速手消毒液，接觸任何物體表面、進食前、如廁后需進行手衛(wèi)生或流動水洗手。④住院期間嚴格執(zhí)行探視管控，減少人員流動，同時陪護人員需固定，做到一人一陪護，如果陪護人員臨時更換，需重新簽署《患者陪護流行病學史自我確認說明》，做到人人管控。⑤患者在住院期間不得隨意在各病房間走動或離開病房，如需外出檢查憑手腕帶出入病房，佩戴個人防護用品后方可離開；出入前后均需監(jiān)測患者與陪護的體溫并登記在記錄本上。

3 識別與流程管理

截至2020年2月18日，眼科日均就診人數達24人次，隨著就診人數不斷增加，而COVID-19疫情又處于關鍵時期，交叉感染風險日益增加。眼科為了降低層層風險，對患者和陪護人員實施活動軌跡識別及“關隘式”篩查流程管理，在第一時間做好識別與防控，把控每個環(huán)節(jié)，不漏掉每個重要細節(jié)，層層把關，層層防護。

3.1 護士完善首診評估并建立臺賬 ①患者和陪護必須規(guī)范佩戴口罩、經過眼科門禁處的除塵墊方能進入眼科病房。②接待護士將就診患者和陪護人員引領到指定位置使用快速手部消毒液進行手衛(wèi)生消毒2 min，監(jiān)測生命體征。重點關注體溫，評估患者基本情況。如有不適立即上報并建議到發(fā)熱門診做進一步篩查。③患者和陪護人員均需主動告知14 d內有無到湖北、其他疫情較重地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史，14 d內是否接觸過來自湖北、其他疫情較重地區(qū)或有病例報告社區(qū)的發(fā)熱及呼吸道疾病患者，14 d內生活或工作的地方是否存在聚集性發(fā)病或接觸過COVID-19患者，是否熟知《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》規(guī)定等詳細條目，不得有任何隱瞞和欺瞞現(xiàn)象，分別簽署《患者流行病學史自我確認說明書》和《患者陪護流行病學史自我確認說明書》。截至2020年2月18日，《流行病學自我確認書》已修改第三版，根據疫情發(fā)展趨勢及時更新內容，確?；颊吆团阕o人員活動軌跡的完整性、真實性和可追溯性。④對患者和陪護人員基本信息(姓名、電話、居住地、接觸史、身份證號碼、現(xiàn)病史等)資料進行整理與登記，建立臺賬。⑤患者和陪護人員再次使用快速手部消毒液進行手衛(wèi)生消毒2 min，護士用75%乙醇對血壓計、電子體溫檢測儀、血氧飽和度儀進行擦拭消毒，用含氯消毒劑對座椅進行擦拭消毒。⑥護士引領患者和陪護人員到眼科檢查室后由醫(yī)師進行接診。

3.2 醫(yī)師接診 ①接診前準備：口罩、帽子、手套和護目鏡規(guī)范佩戴；②確認裂隙燈顯微鏡透明隔離板的完好性；③檢查前醫(yī)師對準備使用的裂隙燈顯微鏡下頜托、額靠、板凳等患者接觸處用消毒濕巾紙進行清潔；④檢查時醫(yī)師盡量減少與患者的面對面交流與溝通，盡量避免進行眼表接觸檢查、直接檢眼鏡眼底檢查和有創(chuàng)檢查，必要時可使用眼科影像學設備完善相關檢查；⑤采集病史時距離患者1 m以上；⑥醫(yī)師脫手套后和患者均按“七步洗手法”規(guī)范洗手；⑦檢查完畢，保潔員對使用過的裂隙燈顯微鏡的下頜托、額靠、板凳等接觸處用75%乙醇進行再次消毒，確保一人一用一消毒。

4 消毒管理

4.1 通風/空氣消毒 ①病室、辦公區(qū)、值班室、更衣室以及診療區(qū)域應保持良好通風，可采用自然通風，也可采用機械通風，必要時進行空氣紫外線消毒；②安置患者區(qū)域的集中空調通風系統(tǒng)應帶有空氣凈化消毒裝置，如集中空調通風系統(tǒng)沒有空氣凈化消毒裝置，建議臨時關閉空調系統(tǒng)，封閉回風口，改用自然通風或其他有效的空氣消毒方法。

4.2 手衛(wèi)生消毒 ①醫(yī)務人員和工勤人員均應按照“手衛(wèi)生5個時機”執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。即兩前三后：接觸患者前、在清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后和可疑接觸患者體液后；②每個病床配置一瓶快速手部消毒液，指導患者及陪護人員適時正確實施手衛(wèi)生消毒；③醫(yī)務人員和工勤人員如接觸患者體液、血液、分泌物以及被傳染性病原微生物污染的物品后應先用流動水洗手，再進行手衛(wèi)生消毒。

4.3 眼科器械消毒 SARS-CoV-2對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，而氯己定(洗必泰)不能有效滅活病毒[5]。某些致病微生物，如乙型肝炎病毒，人類免疫缺陷病毒等，可能存在于人的淚液或眼部組織中。有些眼部檢查器具，如Goldmanm壓平眼壓計的測壓頭、前房角鏡、三面鏡、前節(jié)激光和眼底激光接觸鏡、眼部A超等，在進行眼部檢查時均接觸患者眼部。為了防止致病微生物通過上述檢查器具的交叉感染，從而保障就診人員和醫(yī)護人員的健康，中華醫(yī)學會眼科學分會于2003年6月7日召開常委會，針對眼科臨床工作中一些檢查器具的消毒問題提出了推薦意見。因此疫情期間可暫按照2003年SARS期間《中華醫(yī)學會眼科學分會對做好一些眼科檢查器具消毒工作的推薦意見》[17]，重視一人一用一消毒原則。其眼科檢查器具主要包括接觸性檢查器具和非接觸性檢查器具。

4.3.1 接觸性檢查器具消毒 包括Goldmanm壓平眼壓計的測壓頭、前房角鏡、三面鏡、前節(jié)激光和眼底激光接觸鏡、眼部A超等。消毒措施：①在使用前應首先清洗器具，再以75%乙醇或3%過氧化氫棉球仔細擦拭至少3次后方可使用；②或將器具放入10%次氯酸鈉(家用漂白粉)、3%過氧化氫或70%異丙基醇中浸泡5 min后，用消毒棉球擦干后使用；③不論采用何種消毒方法，在使用這些器具前均應使用生理鹽水仔細清除消毒劑，以免引起角膜損傷。

4.3.2 非接觸性器具消毒 包括光學相干層析成像(OCT)、非接觸性眼壓計、檢眼鏡、裂隙燈和驗光儀等。早在1991年，華盛頓大學眼科中心的一項研究表明：熒光相機1/400 s拍攝非接觸性眼壓計測量眼壓的瞬間，記錄到患者眼表淚液在氣壓的沖擊下形成了大片氣溶膠粒子，而這些氣溶膠粒子隨著測量次數持續(xù)增加，在儀器半封閉狀態(tài)下，測量口附近濃度持續(xù)增加，存在交叉感染的風險[18]。

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》也指出在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[5]。因此非接觸眼壓計、OCT及驗光儀等有氣壓沖擊的儀器必須做到一用一消毒，防止氣溶膠越來越大增加醫(yī)務人員感染機會。消毒措施：75%乙醇或3%過氧化氫棉球仔細擦拭后使用。其中裂隙燈及驗光儀可使用0.5%過氧乙酸溶液消毒，鏡頭以乙醚清洗。

4.4 環(huán)境消毒 ①地面消毒可采用500～1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑或擦拭地面每日2～3次；②診療設施、設備表面以及高頻接觸表面消毒，如監(jiān)護儀、輸液泵、血壓計、紅外線體溫檢測儀、血氧飽和度儀、床欄、床頭柜、呼叫按鈕、門把手、開關、電視遙控器、電話、計算機及鍵盤、PDA等可采用500～1 000 mg/L含氯消毒劑進行擦拭并保持作用15 min以上，30 min后再用清水擦拭；不耐腐蝕的物體表面可用75%乙醇或含2%雙鏈季銨鹽消毒劑重復擦拭消毒2遍以上；③需要配置的含氯消毒劑需嚴格進行雙人核對確認，保證消毒濃度的有效性；④使用頻率高的檢查室和診室每日可使用空氣消毒機消毒2～3 h或用250～270 nm紫外線消毒30～60 min。

本次COVID-19發(fā)生突然，傳染性強、傳播快，作為眼科醫(yī)護人員在各項診療過程中必須引起高度重視，不斷提高自身防護意識和防控能力，做好活動軌跡識別、“關隘式”流程篩查與消毒等應急管理；防控措施是隨著疫情發(fā)展趨勢、診療經驗和證據積累不斷變化的過程，可隨著對疾病的認識逐漸升級或解除。我們只有把控每一個環(huán)節(jié)，捕捉每一個細節(jié)，才能減少交叉感染，做到有的放矢，確保醫(yī)院高效而有序的運轉，與全國人民一起共同打好這場抗疫攻堅戰(zhàn)。