劉雯婷 陳華潔 沈念慈 武蓉

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院眼科 上海 200040)

白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)的老年性眼病，可導(dǎo)致患者視力明顯下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活。隨著技術(shù)及設(shè)備的日新月異，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)成為如今白內(nèi)障的主流術(shù)式，而白內(nèi)障手術(shù)后視力的恢復(fù)程度一直是醫(yī)患雙方所關(guān)心的焦點(diǎn)問(wèn)題。既往研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flash visual evoked potentials, F-VEP)作為一種客觀評(píng)價(jià)視功能的檢查手段，可以在較少受到屈光間質(zhì)影響的情況下反映視網(wǎng)膜及視功能的情況，對(duì)患者術(shù)后的視力預(yù)后有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。圖形翻轉(zhuǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位(pattern reversal visual evoked potentials, PR-VEP)則因受到屈光間質(zhì)影響較大，對(duì)嚴(yán)重白內(nèi)障患者的預(yù)測(cè)意義不大。本研究擬在屈光間質(zhì)混濁較輕的白內(nèi)障患者行PR-VEP檢查，并觀察對(duì)其白內(nèi)障術(shù)后視功能是否存在預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究回顧性分析了我科自2017年1～12月診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)眼科學(xué)會(huì)《成人白內(nèi)障臨床指南(2016)》[3]中的白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)。晶狀體混濁分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(LOCS)Ⅲ使用一組晶狀體斷面彩色及后照明照片作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。根據(jù)晶狀體斷面彩色照片對(duì)晶狀體核的顏色(NC)及混濁程度(NO)進(jìn)行分級(jí)(由輕度至重度依次為NO1, NC1；NO2, NC2；NO3, NC3；NO4, NC4；NO5, NC5；NO6, NC6)；根據(jù)后照明彩色照片對(duì)皮質(zhì)性及后囊下型白內(nèi)障分別進(jìn)行分級(jí)(皮質(zhì)型由輕度至重度混濁依次為C1～C5; 后囊下型由輕度至重度混濁依次為P1～P5)。根據(jù)白內(nèi)障患者的裂隙燈及后照明照片與標(biāo)準(zhǔn)照片進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估白內(nèi)障的分級(jí)，若混濁程度介于兩者之間則以小數(shù)表示。按照LOCS Ⅲ分級(jí)均小于N3C3P2的納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入115例輕度年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，其中男性52例、女性63例，年齡為61～88歲，平均(74.98±7.21)歲。

1.2 方法 患者術(shù)前行視力檢查(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E字表、小數(shù)記錄)、眼壓、裂隙燈、淚道沖洗、角膜曲率、角膜地形圖、眼部B超、IOL Master眼軸長(zhǎng)度測(cè)量及OIL晶狀體計(jì)算，光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)及PR-VEP檢查。術(shù)前平均矯正視力為0.23±0.15 (0.01～0.6)。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，排除白內(nèi)障手術(shù)禁忌證后，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化+IOL植入術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生后囊膜破裂及前段玻璃體切除等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松及重組堿性生長(zhǎng)因子滴眼液，每日4次抗炎。術(shù)后1個(gè)月行最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼壓及裂隙燈等檢查。

PR-VEP檢查方法：應(yīng)用德國(guó)羅蘭公司生產(chǎn)的視覺(jué)電生理檢查系統(tǒng)(RETI Scan)Version 3.15 視覺(jué)電生理檢查及分析系統(tǒng)。測(cè)試在暗室中進(jìn)行，對(duì)側(cè)眼嚴(yán)密遮蓋，被檢測(cè)眼與圖案刺激屏幕中央齊平。檢查時(shí)，患眼為自然瞳孔狀態(tài)，使用標(biāo)準(zhǔn)的銀-氯化銀電極，電極的安放按國(guó)際臨床視覺(jué)電生理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)要求：信號(hào)電極置于枕骨粗隆上方2 cm處，地極置于前額正中，參考電極置于耳背后下方。采用全視野16×16黑白棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)刺激，刺激平均次數(shù)100次。經(jīng)計(jì)算機(jī)平均疊加待波形穩(wěn)定后記錄。待波形穩(wěn)定后，記錄N75潛伏期(ms)、P100波潛伏期 (ms)、N135潛伏期 (ms)、P100波的振幅(μV)等檢查指標(biāo)。根據(jù)視力分組后，比較3組患者術(shù)前PR-VEP的各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

根據(jù)患者術(shù)后1周測(cè)量的BCVA分為3組，低視力組(31例)，中等視力組(51例)，高視力組(33例)。中等視力組的患者占比最大，為44.35%(51/115)。

各組患者的年齡、術(shù)前BCVA、眼軸長(zhǎng)度等見(jiàn)表1。結(jié)果提示：術(shù)后低視力組的患者較中及高視力組的患者的眼軸均有增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03及P<0.01)。低視力組的術(shù)前BCVA也較高視力組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。3組患者術(shù)前的PR-VEP的N75、P100、N135波潛伏期，P100波振幅的參數(shù)見(jiàn)表2。結(jié)果提示：N75、P100波潛伏期在低視力組中較中視力及高視力組中明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(N75波潛伏期P<0.01及<0.01；P100波潛伏期P=0.016及P<0.01)。P100波振幅與術(shù)后視力恢復(fù)成正比關(guān)系，在低視力組與中視力組、中視力與高視力組的比較中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01及P=0.022)。

表1 不同BCVA組的患者年齡、術(shù)前矯正視力及眼軸長(zhǎng)度比較

注：1為低視力組，2為中視力組，3為高視力組；a示P<0.05，b示P<0.01。

表2 術(shù)后不同BCVA組患者術(shù)前PR-VEP各指標(biāo)比較

注：1為低視力組，2為中視力組，3為高視力組；a示P<0.05，b示P<0.01。

3 討論

視覺(jué)電生理是眼科常用的一種無(wú)創(chuàng)和客觀的檢測(cè)手段，主要包括VEP及視網(wǎng)膜電圖2種檢測(cè)方法，能客觀反映視功能，在眼底病領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值[4]。VEP是了解從視網(wǎng)膜到視覺(jué)皮質(zhì)，即整個(gè)視覺(jué)通路功能完整性的檢測(cè)。PR-VEP通過(guò)特定的棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)模式分別刺激檢測(cè)眼，從而在視覺(jué)皮質(zhì)記錄誘發(fā)電位(P100波)。依據(jù)P100波潛伏期和波幅分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對(duì)損害程度、治療效果及預(yù)后做出客觀評(píng)估[5]。

由于PR-VEP受到屈光間質(zhì)影響較大，對(duì)嚴(yán)重白內(nèi)障患者的預(yù)測(cè)意義不大。本研究提示PR-VEP對(duì)輕度白內(nèi)障術(shù)后視功能尚有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后低視力組患者術(shù)前PR-VEP的N75波及P100波潛伏期均較術(shù)后中及高視力組均有明顯延長(zhǎng)，且與2組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后中視力較高視力組的N75波及P100波潛伏期也有一定程度延長(zhǎng)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示N75及P100波的潛伏期對(duì)于初步判定術(shù)后視力的恢復(fù)具有參考價(jià)值，與有關(guān)研究[6]結(jié)果一致。此外，VEP的P100波在整個(gè)VEP檢查中較為穩(wěn)定，變異較小，因此P100波的波幅及潛伏期被認(rèn)為是VEP檢查中最有價(jià)值的信息。P100波振幅在術(shù)后低視力與中視力組的比較(P<0.01)及高視力組(P<0.01)的比較中差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)術(shù)后中視力組的振幅較高視力組也有明顯下降，兩者同樣差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。推測(cè)術(shù)前P100波振幅可能是預(yù)估術(shù)后視力恢復(fù)程度最敏感及最有價(jià)值的指標(biāo)，與有關(guān)研究[7]結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后低視力組患者術(shù)后復(fù)診時(shí)，部分患者行眼底照相及黃斑OCT等檢查明確視力恢復(fù)不佳的原因，發(fā)現(xiàn)其中大部分患者存在年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視黃斑劈裂或后極視網(wǎng)膜萎縮等情況。而低視力組患者較高視力組患者在術(shù)前矯正視力更差，且眼軸長(zhǎng)度明顯增加，提示術(shù)后低視力組的患者中術(shù)前存在屈光不正及高度近視的占比較大，而此類(lèi)患者往往存在視網(wǎng)膜及黃斑等病變，可導(dǎo)致VEP的P100波潛伏期延長(zhǎng)及振幅降低。這也從側(cè)面相互印證VEP、眼軸及術(shù)后BCVA的相關(guān)性。因此在高度近視的白內(nèi)障患者因屈光間質(zhì)混濁導(dǎo)致無(wú)法檢查眼底的情況下，若同時(shí)伴有VEP的波幅及潛伏期延長(zhǎng)，此類(lèi)患者術(shù)后視力恢復(fù)不理想的可能性會(huì)大大增加。

本研究的局限性：中、重度白內(nèi)障患者由于屈光介質(zhì)的明顯混濁，特別是部分屈光間質(zhì)全混或近全混的患者，行PR-VEP檢測(cè)不能直接反映眼底至大腦皮質(zhì)的視功能，因此不能作為準(zhǔn)確的術(shù)后視功能預(yù)測(cè)手段。此外，VEP檢查受以下因素影響：①VEP屬于皮質(zhì)電位，精神狀態(tài)對(duì)其結(jié)果有一定的影響，因此測(cè)試中應(yīng)保持被試者處于清醒、安靜的狀態(tài)；②對(duì)于PR-VEP測(cè)試結(jié)果的判定，要特別注意被試者的注視程度，注視不良可以造成PR-VEP潛伏時(shí)間延長(zhǎng)，波幅降低甚至消失，對(duì)此不要誤認(rèn)為視功能的障礙。以上2點(diǎn)也對(duì)行VEP檢查的醫(yī)師提出要求，應(yīng)盡量保證檢查結(jié)果的可靠及準(zhǔn)確性，才能為術(shù)后視力恢復(fù)程度的預(yù)估提供更有價(jià)值的參考依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PR-VEP中N75、P100波潛伏期延長(zhǎng)伴振幅下降與輕度年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后視力的不良預(yù)后相關(guān)。根據(jù)本研究的結(jié)果推測(cè)：若輕度年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)前VEP的N75波潛伏期>75 ms，P100波潛伏期>110 ms，P100波振幅<4 uV的患者，術(shù)后矯正視力恢復(fù)不良的可能性增大。