李 翔，肖雪蓮，馬 健

(1.四川錦欣婦幼兒童醫(yī)院靜秀路院區(qū)檢驗科，成都 610066；2.成都市錦江區(qū)婦幼保健院檢驗科，成都 610061)

臨床實驗室進行室內(nèi)質(zhì)量控制是監(jiān)測分析系統(tǒng)質(zhì)量達標與否的一種有效手段，分析儀檢測系統(tǒng)測定的準確與否，關鍵取決于檢測系統(tǒng)的精密度(或稱不精密度)和準確度(或稱不準確度)。實驗室往往只著重建立統(tǒng)一的質(zhì)控規(guī)則，而缺乏對兩者綜合性能的評價研究，這對于分析性能好的測定項目勢必會造成成本的提高[1-3]，反之對于分析性能差的測定項目得不到質(zhì)量保證。為此，結(jié)合“Westgard西格瑪質(zhì)控規(guī)則”，利用兩種不同來源允許總誤差驗證實驗室數(shù)據(jù)(本室)，以發(fā)現(xiàn)問題，指導質(zhì)量控制工作的不斷改進提高。

1 材料和方法

1.1 儀器與試劑

1.1.1 貝克曼AU5800全自動生化儀

1.1.2 原裝配套質(zhì)控品和試劑：質(zhì)控品：中值質(zhì)控品(批號：1255UN)、高值質(zhì)控品(批號：945UE)，均為朗道公司生產(chǎn)。試劑：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、膽堿酯酶(CHE)、乳酸脫氫酶(LDH)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)和尿酸(UA)。

1.2 方法

1.2.1 允許總誤差(TEa)：見表1。根據(jù)生物學變異[4-6]，利用三等質(zhì)量指標[7]，計算出TEa，及中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T403-2012《臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量目標》的TEa[8]。

1.2.2 計算偏倚(Bias)：2018年度本室參加的三次衛(wèi)生部臨床檢驗中心(NCCl)評價結(jié)果，15個數(shù)據(jù)的絕對值的平均數(shù)計算出偏倚，見表2。

表1 三等質(zhì)量指標

表2檢查項目對應不同來源TEa西格瑪值及質(zhì)量目標優(yōu)先改進

注：①質(zhì)量目標指數(shù)(QGI)：QGI<0.8,提示導致方法性能不佳的主要原則是精密度超出允許范圍，優(yōu)先改進精密度；GGI>1.2，提示方法準確度較差，優(yōu)先改進準確度；QGI在0.8-1.2之間，提示準確度和精密度均需改進[11]。②σ≥6時，不需要改進。表2只是不同方式下針對σ<6時需要優(yōu)先改進的情況。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理：運用公式σ=(TEa-Bias)/CV)分別計算出兩種不同允許總誤差下各自項目的σ值，見表2。

1.2.5 計算質(zhì)量目標指數(shù)(QGI)[11]：查找未能達到6σ的主要原因：QGI=bias%/(1.5×CV%)，見表2。1.2.6 西格瑪QC設計及分析批長度設定：利用計算的西格瑪值，對應圖1[12]選擇最優(yōu)質(zhì)量控制方法以及分析批長度的設定。

圖1 Westgard Sigma規(guī)則 QC設計與分析批長度設定

2 結(jié)果

不同TEa計算出的對應項目的σ值，見表3。

表3 不同TEa計算出對應項目的σ值，根據(jù)圖1設定質(zhì)控規(guī)則

3 討論

六西格瑪(6σ)管理法起源于工業(yè)，σ值越大，表示檢測分析性能越好，滿足顧客要求的能力就越強[14]，對臨床實驗室而言，小于3σ性能的檢測方法必須立即尋找引起誤差的原因并采取有效改進措施直至更換檢測方法。

根據(jù)圖1可以看出,相應的質(zhì)控規(guī)則與每批可以檢測病人的樣品數(shù)相結(jié)合，如具有6σ檢測水平時，分析批長度為1 000個樣本個數(shù)，進行2個水平的質(zhì)控品檢測，使用單一13S的質(zhì)控規(guī)則；具有5σ檢測水平時，除使用3個質(zhì)控規(guī)則外，還需限制分析批長度為450個樣本個數(shù)；具有4σ檢測水平時，除使用4個質(zhì)控規(guī)則外，還需限制分析批長度為200個樣本個數(shù)；具有3σ檢測水平時，除使用5個質(zhì)控規(guī)則外，還需限制分析批長度為45個樣本個數(shù)。充分吸收了PARVIN等[15]的病人樣品檢測結(jié)果的風險理論[15]。

從表3結(jié)果可以看出，本室收集的數(shù)據(jù)所得出的結(jié)果利用生物學變異得到的結(jié)果并未達到滿意的要求，大部分的項目σ<4,需要花費很大的精力對CV和bias進行改進以此降低TEa，本室暫且達不到此要求，有待提高質(zhì)量管理要求。衛(wèi)生部行業(yè)標準計算出的5個項目(ALT，TP，LDH，UREA，CREA)小于4σ，利用生物學三等質(zhì)量指標數(shù)據(jù)加以分析原因可以看出：ALT由于質(zhì)控中值(1 255UN)不精密度偏大，只達到生物學對應不精密度的最低要求，需要加強管理，降低不精密度；TP，UREA，LDH不精密度和不準確度處于適當檔次，LDH查其原因，由于試劑周期過長，加強試劑管理，減少儀器試劑周期長度，其余兩項利用質(zhì)控規(guī)則，增加室內(nèi)質(zhì)控頻率，認真分析檢測結(jié)果。CREA由于使用的是苦味酸法，平時標本量不大，采用每次少量加入方式進行試劑的更換可以解決，但由于人員操作流動性較大，導致試劑加樣管理不當，需要加強試劑記錄以及人員控制。

QGI值可以科學地指導實驗室決策優(yōu)先精密度還是準確度。從表3看出ALT，AST，TP，ALB，TBIL，GGT，CREA，UREA和UA需要優(yōu)先改進精密度；LDH精密度和準確度都需要改進；ALP，CHE需要優(yōu)先改進準確度,然而偏倚采用室間質(zhì)評的百分差值獲得，通常使用同行組的平均值，而不是來源于正確度驗證，可能會有基質(zhì)效應[16]。對于準確度的改善，實驗室需結(jié)合三方面的數(shù)據(jù)(校準品的測定值、室間質(zhì)評以及廠家提供的校準值)，科學地設定校準值。

對于分析性能差的分析項目，除了選擇質(zhì)控設計方案和增加室內(nèi)質(zhì)控次數(shù)外，在日常操作過程中增強儀器維護、校準，減少人員輪轉(zhuǎn)，提高實驗室環(huán)境溫度的穩(wěn)定性,更全面深入地了解分析方法和分析系統(tǒng)，操作者需具備質(zhì)量管理的相關知識，包括統(tǒng)計質(zhì)量控制、方法確認、質(zhì)量控制設計。通過努力提高分析方法的性能，降低分析方法的不精密度和不準確度，以期西格瑪大小達到生物學變異的最佳目標。以此來提高分析性能，提高檢驗質(zhì)量，降低分析成本。