譚雙運 程趙群 張斯來

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使我國可開展的手術(shù)技術(shù)呈現(xiàn)出難度、創(chuàng)新性的快速進展，而高難度手術(shù)所致的手術(shù)與麻醉時間延長、術(shù)中低血壓、低體溫等問題，又使術(shù)中壓瘡呈現(xiàn)高發(fā)性趨勢[1]，使手術(shù)患者在享有手術(shù)益處的同時又需承受術(shù)中壓瘡風(fēng)險與傷害。徐艷等[2]研究指出，高達45%～55%的術(shù)中壓瘡案例可通過有效預(yù)防加以規(guī)避，但現(xiàn)階段術(shù)中壓瘡管理現(xiàn)實仍以壓瘡形成后的針對性護理為主，積極有效的早期預(yù)防行為顯著不足[3]，探討具備較高見效度的術(shù)中壓瘡預(yù)防護理模式勢在必行。留痕管理法是指借助于圖片與文字、檔案與實物等資料的保留使所有管理行為都形成可供日后查證的痕跡，是一種對已發(fā)生活動的有效復(fù)原式查證管理方式[4]。壓瘡認可度誤差、 護理人員壓瘡預(yù)防護理焦慮、皮膚交接部位及大小認可度誤差等是急需解決的術(shù)中壓瘡預(yù)防護理問題[5]。我科嘗試采用留痕管理法進行手術(shù)高危壓瘡患者管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年1月于我院行手術(shù)治療的高危壓瘡患者90例為研究對象。納入標(biāo)準:全麻、連續(xù)硬膜外麻醉加手術(shù)總耗時≥2h，年齡≥60歲，高度水腫、營養(yǎng)不良、極度消瘦因手術(shù)體位要求致手術(shù)部位處于相對受擠壓狀態(tài)，術(shù)后難免性壓瘡風(fēng)險患者。排除標(biāo)準：已存在壓瘡患者。其中，男性50例，女性40例，平均年齡 (68.35±7.18) 歲；平均手術(shù)時長(3.47±1.19)h；平臥、側(cè)臥、俯臥手術(shù)體位患者分別為48例、27例、15例。以隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)壓瘡預(yù)防護理管理。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用留痕管理法。

1.2.1術(shù)前留痕 (1)術(shù)前一日:手術(shù)室護士行術(shù)前訪視，至病區(qū)后先行病案查閱，與病區(qū)責(zé)任護士溝通，對患者行皮膚評估，并記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的皮膚問題。于術(shù)日晨會交班時進行專項交接，給出皮膚保護建議，存在特殊皮膚護理問題行全科討論，制定周密預(yù)防措施并做出警示標(biāo)記。重點疑難皮膚問題組織護理查房，必要時由醫(yī)院傷口護理專家進行會診。(2)手術(shù)當(dāng)日：對于術(shù)前訪視確認為難免性壓瘡風(fēng)險患者，接患者前與責(zé)任護士共同拍照留存用于術(shù)后對比。巡回護士、主管醫(yī)師共同核對并向患者及家屬行專項溝通，相關(guān)事項與溝通結(jié)果記錄于高危壓瘡交接單術(shù)前欄內(nèi)。巡回護士、病區(qū)護士、經(jīng)管醫(yī)師、患者、家屬簽字確認。

1.2.2術(shù)中留痕 巡回護士以術(shù)前評估(手術(shù)體位、 麻醉與手術(shù)方式、麻醉與手術(shù)預(yù)計耗時、基本病種病情、營養(yǎng)現(xiàn)狀、皮膚情況等)為據(jù)制定術(shù)中壓瘡護理預(yù)防計劃加以落實，記錄于高危壓瘡患者交接表的術(shù)中欄內(nèi)。主要預(yù)防措施：(1)使用具備身體各局部壓力分散功效的減壓用具，如減壓敷料、減壓床墊、體位墊等。(2)合理擺放、調(diào)節(jié)舒適手術(shù)體位，充分利用多功能手術(shù)床完成體位的合理舒適擺放。移動患者時由兩名護理人員合力同步提起床單來完成，規(guī)避拉拽等行為所形成的剪切力，支撐物、襯墊物等合理有效使用。(3)擺放體位后行再評估，評估內(nèi)容包括：皮膚受壓問題、完整問題，正確的手術(shù)功能位，呼吸功能等良好維持狀態(tài)。(4)術(shù)中持續(xù)嚴密觀察，觀察內(nèi)容包括：生命指征，血氧與血糖，局部皮膚受壓，潮濕及剪切力問題等，及時處置異常問題。(5)體位適時更換，在確保可滿足手術(shù)正常運行的條件下，每小時行手術(shù)床合理小幅度調(diào)整，如左側(cè)/右側(cè)調(diào)整、頭低/頭高 10～15°調(diào)整等。

1.2.3術(shù)后留痕 術(shù)畢，巡回護士與經(jīng)管醫(yī)師行患者皮膚聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)有皮膚壓紅壓痕、水皰甚至更嚴重情況，采用點狀線性標(biāo)記法標(biāo)記范圍，以方便術(shù)后交接觀察對比，同時將皮膚情況記錄于高危壓瘡患者交接表的術(shù)后欄內(nèi)。護送患者返回至病區(qū)后，巡回護士與病區(qū)接患者護士行皮膚及標(biāo)記范圍的雙人核對，皮膚情況拍照留底，于交接單術(shù)后欄內(nèi)做好記錄與簽名并復(fù)印留底。

1.3 評價方法

1.3.1術(shù)中壓瘡發(fā)生率 由巡回護士于術(shù)后72h行皮膚壓瘡情況隨訪，壓瘡評定以2007 年美國壓瘡協(xié)會( NPUAP)[6]確定的分期標(biāo)準為準。

1.3.2護理人員對術(shù)中壓瘡預(yù)防管理模式認可度評價 參考孔愛華[7]的相關(guān)研究成果，自行設(shè)計術(shù)中壓瘡預(yù)防管理認可度調(diào)查問卷，調(diào)查對象包括手術(shù)室護理人員、手術(shù)科室護理人員共100人。調(diào)查內(nèi)容包括省時性、交接追溯便捷性、交接可靠性3個維度，分值范圍0～10分，分值越高表明護理人員對術(shù)中壓瘡預(yù)防管理模式的認可度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后術(shù)中壓瘡發(fā)生率的比較，表1

表1 兩組干預(yù)后術(shù)中壓瘡發(fā)生率的比較

注：χ2=4.050， P<0.05

2.2 護理人員對兩組認可度評分的比較，表2

表2 護理人員對兩組認可度評分的比較 (分，

3 討論

長時間手術(shù)、術(shù)中被迫體位、應(yīng)手術(shù)需要體位更換等均可增加壓瘡風(fēng)險[8]。術(shù)中壓瘡發(fā)生后直接影響手術(shù)見效度與康復(fù)進程，壓瘡防護系圍術(shù)期護理的重點內(nèi)容[9]，2017 年《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)》將壓瘡列入意外傷害防范與減少范疇[10]。高危壓瘡患者是需要重點關(guān)注的壓瘡預(yù)防管理群體，該類群體的壓瘡預(yù)防應(yīng)始于術(shù)前、持續(xù)于術(shù)中并延續(xù)于術(shù)后，存在鮮明的動態(tài)化、連續(xù)性、多科室多層次護理協(xié)作性特點。但由于處于不同能級層次的護理人員對于壓瘡的識別與劃分存在主觀判斷差異性，在常規(guī)的交接模式中，手術(shù)室與手術(shù)科室間、同科室不同護理人員間對患者皮膚現(xiàn)狀、異常皮膚問題、異常皮膚面積大小等的交接因無直觀資料可做前后對比而常出現(xiàn)爭議與交接缺陷，不利于術(shù)中壓瘡的連續(xù)性預(yù)防管理。

本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后術(shù)中壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。其原因：在術(shù)前訪視環(huán)節(jié)開展手術(shù)室、手術(shù)科室護理人員的聯(lián)合術(shù)前皮膚評估并留評估結(jié)果痕跡，對術(shù)前皮膚問題達成一致性意見。對高危壓瘡患者形成統(tǒng)一的警覺意識，術(shù)日晨由術(shù)前訪視護士對術(shù)中重點皮膚問題的患者情況進行全面匯報、提示與預(yù)防建議，引導(dǎo)負責(zé)該患者手術(shù)的護理人員做好充分準備。疑難皮膚護理問題開展全科討論與傷口專家會診，形成高度實用有效的預(yù)防方案并加以落實。術(shù)后手術(shù)室護士、經(jīng)管醫(yī)師通過聯(lián)合評估確認存在皮膚問題的患者，并對其異常皮膚行統(tǒng)一點狀線性范圍標(biāo)記，拍照留底，實現(xiàn)了壓瘡術(shù)后交接的直觀化、可查證性。病區(qū)接患者的護理人員可以線性范圍為據(jù)做好壓瘡轉(zhuǎn)歸評判，隨訪者亦可以此為據(jù)制定與實施隨訪計劃，使患者的壓瘡圍術(shù)期防控管理活動呈現(xiàn)高度的規(guī)范統(tǒng)一同質(zhì)化特點，所有被評估確認的皮膚問題均記錄于專用的高危壓瘡手術(shù)患者交接記錄單。隨患者位置流轉(zhuǎn)于不同科室與區(qū)域之間，皮膚問題與處置、發(fā)展情況一目了然，痕跡清晰，既便于統(tǒng)一管理，又利于實現(xiàn)皮膚護理的連續(xù)性。

本研究結(jié)果顯示，試驗組護理人員對留痕管理法認可度評分顯著高于對照組(P<0.05)，對皮膚問題的圍術(shù)期文字描述、照片拍攝、點狀線性標(biāo)記等留痕式管理，直觀顯示皮膚問題現(xiàn)狀，前后對比便捷可得，無需反復(fù)口頭交接描述、回顧追憶，降低護護間意見差異性，省時且具備高度的交接可靠性。通過一張專用交接記錄單的有效流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了高危壓瘡手術(shù)患者無縫隙交接，問題皮膚范圍的點狀線性標(biāo)記，清晰明確地展示壓瘡發(fā)展與恢復(fù)進展，利于科學(xué)合理壓瘡防控策略的制定落實。留痕管理法對患者圍術(shù)期壓瘡資料的完整記錄，還可形成具備高度回顧性分析討論的護理質(zhì)量持續(xù)改進資料，有利于推動科室整體壓瘡管理能力與體系的發(fā)展進程，故而護理人員普遍對留痕管理法的認同度高于常規(guī)管理法。