產(chǎn)后壓力性尿失禁非手術(shù)治療的研究

姚昭 解光堯

摘要：產(chǎn)后壓力性尿失禁（PSUI）是女性在妊娠分娩后出現(xiàn)的常見癥狀，2016年我國“全面二孩”政策啟動以來，孕產(chǎn)婦不斷增加，產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)病率也不斷升高，其可導(dǎo)致產(chǎn)后性焦慮甚至抑郁，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及性功能。因此，對PSUI進(jìn)行有效的干預(yù)治療具有重要意義。目前，非手術(shù)治療因安全、簡便、有效已作為輕中度PSUI患者的首選治療方案。本文就PSUI的影響因素及預(yù)防、盆底肌功能訓(xùn)練、生物反饋聯(lián)合電刺激、盆底磁刺激、核心肌康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)療法作一綜述，旨在為提高PSUI康復(fù)治療提供參考。

關(guān)鍵詞：壓力性尿失禁;非手術(shù)治療;康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號：R694+.54? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.015

文章編號：1006-1959（2020）02-0053-05

Abstract：Postpartum stress urinary incontinence （PSUI） is a common symptom of women after pregnancy and childbirth. Since the launch of China's "Comprehensive Two-Child" policy in 2016， the number of pregnant women has increased， and the incidence of postpartum stress urinary incontinence has also increased. It leads to postpartum anxiety and even depression， which seriously affects the quality of life and sexual function of women. Therefore， effective intervention treatment of PSUI is of great significance. At present， non-surgical treatment has become the first choice for patients with mild to moderate PSUI due to its safety， simplicity and effectiveness. This article summarizes the influencing factors and prevention of PSUI， functional training of pelvic floor muscles， biofeedback combined with electrical stimulation， magnetic stimulation of pelvic floor， core muscle rehabilitation training， and traditional Chinese medicine methods， in order to provide a reference for improving PSUI rehabilitation treatment.

Key words：Stress urinary incontinence;Non-surgical treatment;Rehabilitation training

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指因噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動等行為引起腹壓增高時，出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出現(xiàn)象。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，SUI在我國女性中發(fā)生率為18.9%。產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PSUI）為妊娠及分娩中孕婦的盆底肌肉、筋膜、韌帶等組織過度伸展，陰部神經(jīng)受損，導(dǎo)致盆底肌力不足，從而出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。該病孕期發(fā)病率為16.0%～60.0%，而產(chǎn)后發(fā)病率為16.0%～35.0%[3]。目前治療PSUI非手術(shù)方法主要有盆底肌訓(xùn)練、核心肌康復(fù)訓(xùn)練、生物反饋電刺激、磁刺激、中醫(yī)療法等，本文通過對PSUI的影響因素、預(yù)防及上述非手術(shù)方法進(jìn)行綜述，以期能為PSUI的預(yù)防、治療提供參考。

1 PSUI影響因素及預(yù)防

多項研究發(fā)現(xiàn)[4-8]，經(jīng)陰道分娩、孕婦及胎兒體重過重、多產(chǎn)次、高齡、PSUI家族史、第二產(chǎn)程延長、妊娠期尿失禁、用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、盆腔手術(shù)史、夜尿、便秘、產(chǎn)婦文化程度低等都是導(dǎo)致PSUI的危險因素。PSUI發(fā)生率與分娩次數(shù)密切相關(guān)，第2次分娩比初次分娩PSUI發(fā)生率增加2.7倍，分娩3次及以上增加20.3倍;便秘時患病率增加1.9倍;夜尿超過3次SUI發(fā)生率則增加2.9倍[6]。有研究表明[4]，經(jīng)陰道分娩后SUI的發(fā)生率是剖宮產(chǎn)的3.0倍，有PSUI家族史的孕婦SUI發(fā)生率增加15.6倍。了解PSUI發(fā)生的高危因素可以盡早對孕產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，及時做好三級預(yù)防對于改善孕產(chǎn)婦預(yù)后具有重要意義：一級預(yù)防，即病因預(yù)防，注意飲食習(xí)慣，形成良好的生活方式，減少增加腹壓的活動;二級預(yù)防，產(chǎn)后6周增加篩查盆底功能項目，及時進(jìn)行產(chǎn)后凱格爾訓(xùn)練;三級預(yù)防，指發(fā)生PSUI后的保守治療以及手術(shù)治療[4]。

2盆底肌功能訓(xùn)練

凱格爾訓(xùn)練由美國的阿諾·凱格爾醫(yī)師于1948年提出，又稱盆底肌肉鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT），是患者有意識地對以恥骨-尾骨肌和恥骨直腸肌群為主的盆底肌群進(jìn)行收縮的鍛煉。它能促進(jìn)子宮平滑肌、肛提肌、遠(yuǎn)端尿道括約肌的收縮，增強(qiáng)子宮韌帶、膀胱宮頸韌帶、盆底筋膜的張力，提高盆底肌肌力[9]，加快產(chǎn)后恥骨聯(lián)合的愈合和骨盆的恢復(fù)[10]。盆底肌分為慢、快?。储?、Ⅱ類盆底?。?，其中Ⅰ類肌出于盆底肌的深層，可以長時間收縮，不易疲勞;Ⅱ類肌纖維位于較淺的位置，能夠快速收縮，但是容易疲勞。具體方法如下[11]：Ⅰ類肌訓(xùn)練：患者逐漸縮緊肛門及陰道，收縮到最大力時保持3～5 s，逐漸放松，保持3～5 s，100次/d;Ⅱ類肌訓(xùn)練：用最大力迅速縮緊肛門及陰道后立即放松，不間斷縮緊-放松3～5次，之后休息3～5 s，進(jìn)行10～15次，3～5次/d;個性化增加訓(xùn)練量，訓(xùn)練12周。2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會與婦科泌尿醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定的《女性尿失禁實踐指南》指出，PFMT可作為女性壓力性尿失禁一線治療方法。國內(nèi)外多項研究也證實PFMT能夠預(yù)防和治療PSUI，幫助產(chǎn)后盆底肌恢復(fù)，如龔慧珍等[12]通過對40例孕期合并有尿失禁的產(chǎn)婦于產(chǎn)后第1天開始進(jìn)行PFMT，結(jié)果顯示產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率顯著降低。Sigurdardottir T等[13]對患有41例PSUI產(chǎn)婦進(jìn)行12周的PFMT訓(xùn)練，結(jié)果顯示PFMT訓(xùn)練6個月后的產(chǎn)婦尿失禁患病率低于未進(jìn)行PFMT訓(xùn)練的產(chǎn)婦（27% vs 60%），且PFMT訓(xùn)練6個月后的產(chǎn)婦盆底肌力與肌耐力顯著增加。王瀟等[14]研究表明，孕期進(jìn)行PFMT可防治妊娠晚期及產(chǎn)后早期尿失禁。

雖然PFMT治療效果顯著，但患者依從性不高。范國榮等[15]提出應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高產(chǎn)后尿失禁患者的主動性和盆底康復(fù)的療效，實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，患者可通過手機(jī)App、微信平臺接受PFMT治療指導(dǎo)并進(jìn)行自我管理，在解決PFMT依從性差問題的同時保護(hù)了患者的隱私[16]。Asklund I等[17]對123例患有PSUI的女性進(jìn)行PFMT并結(jié)合App輔助訓(xùn)練，結(jié)果顯示有98.4%的患者在隨訪時進(jìn)行PFMT治療，41.0%患者每天進(jìn)行PFMT治療，3個月后App治療組尿失禁癥狀明顯改善。Latorre GFS等[18]研究表明，IOS和Android系統(tǒng)上開發(fā)的App名為“iPelvis”對患者PFMT依從性起到了良好提升效果。同時，PFMT還可以聯(lián)合陰道啞鈴、生物反饋、排尿中斷等方法提高陰道的敏感性，促進(jìn)盆底肌正確有力地收縮，達(dá)到更好的療效。

3生物反饋聯(lián)合電刺激

生物反饋指將電子生物反饋治療儀置于陰道內(nèi)檢測盆底肌肉活動，通過視聽信號使患者了解盆底肌收縮情況。王宏等[19]研究表明，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋能夠有效治療PSUI。電刺激是通過放置于陰道、直腸或皮膚表面的電極產(chǎn)生低頻電流對盆底肌肉和陰部神經(jīng)刺激，從而增加盆底肌肌力，恢復(fù)受損軟組織張力，加強(qiáng)控尿能力。刺激頻率多采用低頻電（8～80 Hz），脈寬250～320 μs，電流的大小以患者有肌肉收縮或蟻走感為宜。目前使用的電刺激儀主要將電極放置于陰道、尿道中。一些患者認(rèn)為電刺激儀具有侵入性，可能會發(fā)生陰道尿道感染，從而有抵抗情緒[20]。李欣等[21]研究顯示，電刺激-生物反饋治療PSUI療效滿意，且安全可靠。Stewart F等[22]比較了表面神經(jīng)肌肉電刺激（INNOVO裝置）與陰道內(nèi)電刺激儀用于治療SUI的效果，結(jié)果顯示兩組尿失禁均有所改善，雖無組間差異性，但陰道內(nèi)刺激組尿道、陰道感染發(fā)生率高于表面神經(jīng)肌肉電刺激組（7.7% vs 0）。仇秋明等[23]研究表明，生物反饋電刺激治療患者與盆底肌鍛煉患者的總有效率分別為93.98%和75.58%（P<0.05）。葛君等[24]研究表明，生物反饋電刺激治療患者的盆底肌肌力、尿力動力學(xué)水平、性功能、生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于盆底肌鍛煉患者。姚曉曦的研究也證明生物反饋電刺激還能預(yù)防產(chǎn)婦中遠(yuǎn)期壓力性尿失禁，促進(jìn)產(chǎn)婦早日恢復(fù)[25]。目前常用生物反饋電刺激治療PSUI，多項研究表明聯(lián)合療法對改善盆底肌功能、緩解尿失禁現(xiàn)象、提高患者性生活質(zhì)量與生活質(zhì)量，具有良好的治療效果。

4盆底磁刺激

盆底磁刺激可刺激盆底神經(jīng)末梢和運(yùn)動終板，誘發(fā)肌肉被動的收縮，增強(qiáng)盆底肌的強(qiáng)度和耐力，減少尿失禁的發(fā)生。治療過程中患者直接坐在治療椅上，無需脫衣，方便安全，一般采用50 Hz的頻率治療PSUI[26]。曹燕等[20]比較體外壓力感受生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合盆底磁刺激療法與自主盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后盆底功能障礙患者，其中體外壓力感受生物反饋訓(xùn)練的脈沖磁場頻率為5 Hz和50 Hz交替進(jìn)行，盆底磁刺激療法的刺激強(qiáng)度根據(jù)患者耐受能力調(diào)節(jié)，結(jié)果顯示6、12周后，兩組盆底功能障礙評分和盆底肌電測評得分均有改善，且體外壓力感受生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合盆底磁刺激療法優(yōu)于自主盆底肌鍛煉。與凱格爾訓(xùn)練相比，非侵入式盆底肌康復(fù)療法能夠更有效地增強(qiáng)盆底肌力，改善患者的盆底功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。Lim R等[27，28]研究表明，PSUI患者進(jìn)行16～32次的盆底磁刺激康復(fù)治療，緩解率達(dá)72%～75%，可顯著提高PSUI患者治療的滿意度和性生活質(zhì)量。林斌等[29]研究顯示，與對照組相比，盆底磁刺激可以明顯降低漏尿量和尿失禁的次數(shù)，增加初次尿意膀胱容量和膀胱最大容量。目前盆底磁刺激對盆底康復(fù)的臨床樣本較少，有待更多研究驗證其有效性。

5核心肌康復(fù)訓(xùn)練

5.1懸吊訓(xùn)練? 懸吊訓(xùn)練（sling exercise training，SET）是指在減重的狀態(tài)下訓(xùn)練人體核心肌群，以提高人體運(yùn)動穩(wěn)定性、神經(jīng)肌肉控制能力。目前主要用于訓(xùn)練運(yùn)動員的體能，治療肩、頸、腰及偏癱等方面的疾病，近些年逐漸被用于PSUI治療。有規(guī)律的懸吊訓(xùn)練可以同時訓(xùn)練盆底肌、腹橫肌等深層小肌群，從整體上增強(qiáng)尿道括約肌收縮功能。姜仁建等[30]研究對45例產(chǎn)后尿失禁的患者采用多點多軸懸吊振動訓(xùn)練，令其仰臥，非彈力帶置于雙膝關(guān)節(jié)使下肢與水平面成45°，囑患者收腹提肛，緩慢抬起骨盆至最高處，維持2 min;同時非彈性繩震動訓(xùn)練腰腹部核心肌群300次/min，對照組進(jìn)行凱格爾訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組尿失禁治療有效率為93.33%，高于對照組的75.56%（P<0.05）;兩組盆底肌肌電較治療前均明顯提高，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。此外，SET在改善盆腔供血、促進(jìn)肌肉新陳代謝和恢復(fù)盆底神經(jīng)本體覺方面也有一定的作用，可降低PSUI治療復(fù)發(fā)的風(fēng)險[30]。但懸吊訓(xùn)練的有效性還需大量的臨床研究證實。

5.2呼吸訓(xùn)練? 膈肌、腹橫肌、多裂肌和盆底肌作為人體核心肌群，相互配合以更好地穩(wěn)定軀干。呼吸訓(xùn)練通過胸廓的擴(kuò)張收縮能夠充分鍛煉膈肌，根據(jù)呼吸核心理論，膈肌的運(yùn)動可同時影響腹橫肌和盆底肌的收縮，進(jìn)而影響盆底的功能活動，緩解產(chǎn)后PSUI的癥狀。趙祥虎等[11]研究顯示，治療1個月后，呼吸訓(xùn)練結(jié)合生物反饋電刺激治療患者的盆底肌肌電值、尿失禁次數(shù)、1 h尿墊試驗均優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練或生物反饋電刺激患者，且呼吸訓(xùn)練結(jié)合生物反饋電刺激治療患者腹橫肌厚度顯著增加。除上述的運(yùn)動訓(xùn)練外，瑜伽、姿勢矯正、太極對于PSUI也有一定的作用。張小英[31]研究發(fā)現(xiàn)，在孕期進(jìn)行瑜伽訓(xùn)練可降低孕期及產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率，提高自然分娩比例，縮短產(chǎn)程。瑜伽能恢復(fù)體型和改善情緒，因而受到很多女性的喜愛。目前主要的產(chǎn)后瑜伽有普拉提、陰瑜伽等，其中山式站姿含提臀、收會陰的動作可增強(qiáng)盆底肌力量。

6中醫(yī)療法

《素問·咳論》中記載：“膀胱咳狀，咳而遺溺。”產(chǎn)后壓力性尿失禁在中醫(yī)看來屬于“遺溺”范疇。病機(jī)為分娩時氣血過度消耗，導(dǎo)致中氣受損，脾腎虧虛，膀胱無法掌握尿道，從而出現(xiàn)小便失禁。中醫(yī)療法以益氣固澀，補(bǔ)肺健脾溫腎為主。

6.1針灸? 針灸治療PSUI的常見穴位有中極、關(guān)元、三陰交、次髎、腎俞加骶四穴[32]。中極為膀胱募穴，足三陰、任脈之會，有補(bǔ)腎氣、利膀胱之功。關(guān)元屬任脈，為補(bǔ)陽補(bǔ)氣之要穴。三陰交為三陰經(jīng)交會之穴，可滋陰補(bǔ)氣，廣泛應(yīng)用于泌尿生殖系統(tǒng)疾病。次髎深處有骶神經(jīng)通過，深刺該穴可調(diào)節(jié)神經(jīng)組織的功能。腎俞為腎的背俞穴，與中極配伍為“俞募配穴”。骶四穴是經(jīng)外奇穴，其針刺點在骶3、骶4神經(jīng)傳出點上，可激活盆底神經(jīng)促進(jìn)盆底肌收縮。張春敏[33]通過針刺初產(chǎn)、PSUI輕度患者的關(guān)元、足三里、尺澤、三陰交、中極等穴位，加之回旋灸，結(jié)果顯示治療12周后，臨床有效率為96.00%，療效確切。佟英奇等[34]對44例健康產(chǎn)婦進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激配合針刺治療，結(jié)果表明針刺可有效預(yù)防產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生。腹針是以肚臍為中心，通過針刺腹部特定的穴位治療全身性疾病的創(chuàng)新療法。宋曙霞等[35]研究使用腹針治療產(chǎn)后42～180 d尿失禁患者，針刺中脘、下脘、關(guān)元、氣海、天樞、大橫、外陵、滑肉門、中極、橫骨穴，結(jié)果顯示治療有效率為93.55%。李靜等[36]運(yùn)用電針治療PSUI，電極頻率為15 Hz，采用疏密波形，電流取患者耐受值，連于兩側(cè)腎俞、膀胱俞，結(jié)果顯示治療后患者自覺漏尿現(xiàn)象消失，且復(fù)查盆底功能五大常規(guī)均正常。骶四針是針刺骶部4個特定穴加上陰部神經(jīng)電刺激的一種針灸療法。上針刺點位于骶骨邊緣旁，平第4骶后孔，深刺3～3.5寸，使針感達(dá)尿道或肛門;下針刺點位于尾骨尖旁開0.5寸，向坐骨直腸窩方向斜刺2.5～3.5寸，使針感達(dá)尿道。孫曉東[37]使用骶四針療法聯(lián)合補(bǔ)脾固活湯治療產(chǎn)后壓力性尿失禁患者取得了較好療效?？傊樉闹委烶SUI有一定效果，但其長期效益和作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

6.2灸法? 艾葉性溫加之點燃熏灸，使熱力深達(dá)肌層，起到溫通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)散寒邪作用。劉樣等[38]研究顯示，采用雀啄灸聯(lián)合凱格爾訓(xùn)練治療的PSUI患者近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于肌力訓(xùn)練和西藥酸度洛西汀治療的患者。李建茹等[39]研究表明，艾灸氣海穴可提高產(chǎn)婦盆底肌肌力，有效預(yù)防PSUI。附子餅有著補(bǔ)腎壯陽的特殊功效，加上艾灸可達(dá)到更好的效果。肖夏清等[40]研究采用隔附子餅灸聯(lián)合盆底康復(fù)治療儀治療PSUI，結(jié)果顯示其效果確切，可有效改善癥狀，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，提升盆底肌力。熱敏灸是一種艾灸療法，它體現(xiàn)了“灸之要，氣至而有效”的理念。胡丹等[41]采用熱敏灸聯(lián)合Kegel鍛煉療法治療PSUI，結(jié)果顯示其效果較好。在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，將點燃的艾條懸灸熱敏化穴位，個別穴位產(chǎn)生熱敏灸感，再對其施以飽和灸量，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，使氣至病所，從而提高臨床療效。

6.3 中藥? PSUI是由于脾氣虛弱，無法固攝膀胱造成的，因此中藥治療應(yīng)從行氣活血、補(bǔ)脾固澀入手。補(bǔ)脾固活湯組方為炙甘草、川芎、柴胡、升麻、丹參、芡實、煅牡蠣、桑螵蛸、煅龍骨、黨參、當(dāng)歸、茯苓、炒白術(shù)、炙黃芪等中草藥，諸藥共用具有活血、固澀、補(bǔ)脾、行滯之功效。孫曉東[37]另采用補(bǔ)脾固活湯治療PSUI，結(jié)果顯示患者的盆底肌功能及尿失禁癥狀明顯改善，生活質(zhì)量也有所提高。補(bǔ)中益氣湯有升陽舉陷、補(bǔ)中益氣的作用，湯中的人參、黃芪補(bǔ)氣;白術(shù)、甘草益脾;當(dāng)歸養(yǎng)血;陳皮理氣;升麻、柴胡升清陽。王堅紅等[42]采用補(bǔ)中益氣湯配合盆底生物反饋治療產(chǎn)后Ⅰ級壓力性尿失禁，對照組進(jìn)行盆底生物反饋治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為91.89%，對照組為78.38%（P<0.05）。張睿[43]使用加味補(bǔ)中益氣湯治療PSUI更有針對性，效果顯著。程亮亮[44]在補(bǔ)中益氣湯中加入補(bǔ)腎中藥，在補(bǔ)中益氣的同時還可以益腎固本，可有效預(yù)防PSUI。曹東波等[45]對60例產(chǎn)后頑固性尿失禁患者采用固脬湯為基本方，隨癥加減藥量，結(jié)果顯示有90%的患者治愈，6.7%的患者好轉(zhuǎn)，3.3%的患者無效。王姝婉等[46]推薦中藥內(nèi)外兼治PSUI，采用縮泉丸加烏藥補(bǔ)腎益脾，以黃芪30～50 g配伍少量桔梗5 g助肺宣降，加之中藥外洗法，從外而治，直達(dá)病所。除上述中醫(yī)治療方法外，推拿按摩、穴位貼敷、穴位埋線、穴位按摩、耳穴療法均有較好療效。

7總結(jié)

產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)病率高，但因其非致命性往往就診率較低。隨著生活質(zhì)量的提高，產(chǎn)后康復(fù)越來越受到重視，PSUI患者通常不會進(jìn)行手術(shù)治療，更多選擇盆底肌功能訓(xùn)練和其他的無創(chuàng)性療法。近年來，核心肌訓(xùn)練與盆底肌功能訓(xùn)練結(jié)合的訓(xùn)練方式受到廣泛關(guān)注，其從整體上增強(qiáng)產(chǎn)婦核心肌力，加快盆底肌恢復(fù)改善產(chǎn)婦體態(tài)，但其有效性和長期療效仍有待更多研究證實。表面電刺激和磁刺激作為新型治療方案更加安全方便，但其價格昂貴，國內(nèi)臨床應(yīng)用較少。中醫(yī)療法見效快、安全性高、代價小，但針灸治療穴位多，針灸手法各異，具體參數(shù)不確定，仍需大量臨床研究來確定其最佳治療方案。

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收稿日期：2019-10-29;修回日期：2019-11-06

編輯/杜帆