楊萬富，陳海東，張?jiān)噬辏徯癯?/p>

(江蘇省南通市中醫(yī)院,江蘇 南通 226001)

蝮蛇是在我國分布最廣的一種毒蛇。蝮蛇毒屬混合毒類，被蝮蛇咬傷患者病情變化快，中毒嚴(yán)重者極易引起急性腎損傷，治療不當(dāng)者常常致殘或死亡[1]，因而對急性腎損傷的早期診斷和干預(yù)在蝮蛇咬傷治療中顯得尤其重要。由于肌酐Scr在腎損傷晚期(48～72 h)才升高，受多種因素的影響，對于診斷及預(yù)后的判斷差別很大。近年隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，已有較多的急性腎損傷早期診斷標(biāo)志物被報(bào)道，這些標(biāo)志物除了在檢測速度上要優(yōu)于肌酐外，還能體現(xiàn)腎損傷的部位，評估腎損傷的預(yù)后，并具有易于檢測、在體液中穩(wěn)定存在和由腎臟特異合成等特點(diǎn)[2]。目前NGAL被認(rèn)為符合這些特點(diǎn)，并成為最有前景的早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的敏感指標(biāo)之一[3-5]。2016年始，本院對蝮蛇咬傷患者檢測Scr水平的同時(shí),對pNGAL和 uNGAL進(jìn)行檢測，觀察蝮蛇解毒湯干預(yù)治療對pNGAL、uNGAL異常病例的影響，在此作總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月間我院蛇傷?？?0例住院病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例(A組)，試驗(yàn)組40例(B組)。A組40例，男18人，女22人，年齡33～72歲, 平均年齡(56.38±9.23)歲；病程1～21 h，平均病程(6.35±4.47)h。B組40例，男16例，女24例，年齡28～72歲,平均年齡(58.18±9.92)歲; 病程1～23 h，平均病程(6.95±5.52)h。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，各組在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中國毒蛇學(xué)》[7]制定:有明確的蝮蛇咬傷病史(時(shí)間、地點(diǎn)、咬傷部位)。局部癥狀:一般有牙痕2個(gè),間距較小,深而清晰,傷口出血不多,有刺痛及麻木感。傷肢腫脹嚴(yán)重,傷口附近可有大小不等的血、水皰,破潰后組織潰爛,產(chǎn)生炎性潰瘍,常伴有附近淋巴結(jié)腫痛。全身癥狀:一般咬傷后1～6 h出現(xiàn)頭暈頭痛，或有發(fā)熱、胸悶、心悸、煩躁、呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、眼瞼下垂、視物模糊、復(fù)視、瞳孔縮小、惡心嘔吐、四肢乏力、全身肌肉酸痛不適等；舌苔黃白相兼，后期苔黃、舌質(zhì)紅、脈弦數(shù)。根據(jù)證候表現(xiàn)，蝮蛇咬傷的中醫(yī)辨證屬風(fēng)火毒證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合蝮蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；NGAL出現(xiàn)異常升高(pNGAL>180 ng/mL、uNGAL>100 ng/mL)。年齡在18～75歲之間；蝮蛇咬傷后24 h內(nèi)入院者；患者自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，尤其伴有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；多臟器功能衰竭者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；年齡在17周歲以下或76歲以上者；觀察期限內(nèi)出現(xiàn)速發(fā)或遲發(fā)型血清反應(yīng)者；未按規(guī)定用藥且無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.5 治療方法

A組采用基礎(chǔ)治療: 傷口以3%碘伏消毒，清創(chuàng)包扎?？跪笊叨狙?000U 加入0.9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注，如果血清過敏則按脫敏療法處理。視病情常規(guī)使用激素、抗生素(選用腎功能影響較小抗生素)。適當(dāng)利尿如呋塞米、利尿合劑等，補(bǔ)充能量，糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂。B組在此基礎(chǔ)上加用蝮蛇解毒湯，藥物組成：七葉一枝花15 g，半邊蓮30 g，半枝蓮30 g，金銀花30 g，生大黃6 g(后下)，白茅根30 g，車前草15 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻6 g，生地15 g，赤芍10 g，白芷10 g，野菊花10 g，生甘草6 g。采用自動(dòng)煎藥機(jī)煎取藥液，每袋150 ml，每次1袋口服，每日2次，早晚分服，連服 6 d。

1.6 觀察指標(biāo)

分別于入院后第1、3、6天采集靜脈血10 ml，無菌管收集尿液5 ml。5 ml靜脈血用于測定血肌酐，采用日本Hitachi 7600全自動(dòng)生化分析儀。另5 ml靜脈血標(biāo)本以離心半徑12 cm、3000 r/min的速度離心15 min，取上清液檢測；尿液標(biāo)本以離心半徑12 cm、3000 r/min的速度離心15 min，取上清液檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA，試劑盒來自寧波美康生物科技股份有限公司)，分別測定pNGAL及uNGAL水平(本院所建立的126例健康成人參考區(qū)間pNGAL：34.3～152.4 ng/mL、uNGAL：1.4～76.2 ng/mL。因標(biāo)本量小，本院所設(shè)定的正常參考區(qū)間仍參照試劑盒說明書：pNGAL:37～180 ng/mL、uNGAL:0.9～100 ng/mL)。所有實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1顯示，Scr指標(biāo)A組在治療第3天略有上升，治療第6天略有下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組治療第6天Scr下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。pNGAL、uNGAL指標(biāo)A組在治療第6天出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而B組在治療第3、6天下降，較前一記錄點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且2組比較B組在治療后較A組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

表1 2組患者記錄點(diǎn)Scr、pNGAL、uNGAL水平比較

注：A組、B組治療前后比較：**P<0.01，△△P<0.01；2組治療后比較:▲P<0.05，▲▲P<0.01

3 討論

毒蛇咬傷在我國發(fā)病率較高。含血循毒的毒蛇咬傷常并發(fā)腎損傷，其原因有蛇毒直接損傷腎組織,也有導(dǎo)致腎灌注壓改變、腎小球病變、腎小管壞死等間接作用機(jī)制[8]。目前，急性腎損傷仍缺乏有效的預(yù)防和治療藥物，歐洲危重病協(xié)會(huì)推薦常用的方法有擴(kuò)容、利尿、血管活性藥物的使用、激素的使用、代謝干預(yù)、腎臟替代治療以及血液凈化治療等[9]。中醫(yī)認(rèn)為，凡能對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的皆可稱之為“毒邪”[10]，蛇毒就是其中一種。蝮蛇毒屬風(fēng)火毒，其中的火毒極易內(nèi)攻，下?lián)p腎絡(luò)致氣化開闔失司，水濁內(nèi)閉[11]。根據(jù)蝮蛇咬傷所致急性腎損傷臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“關(guān)格”“溺毒”等范疇?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候?！倍”悴怀鰟t釀生溺毒?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩唬骸澳缍救胙旧夏X之候：頭痛而暈，視力昏矇，耳鳴耳聾，惡心嘔吐……血毒攻心，或痙，或血毒上腦，其癥極?！盵12]，表明中醫(yī)對其病情的危重性認(rèn)識相當(dāng)充分。而造成這一嚴(yán)重變癥的首要病因是蛇毒，因而中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵在于排毒解毒，防毒內(nèi)攻。蝮蛇解毒湯是我院蛇傷專科的經(jīng)驗(yàn)方，臨床應(yīng)用已有30多年歷史，組方中以半邊蓮、半枝蓮、七葉一枝花消火毒；白芷、野菊花、防風(fēng)、蟬蛻驅(qū)風(fēng)毒，白茅根、車前草、生大黃利尿通便排毒，生地涼血活血，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清熱解毒、祛風(fēng)涼血、利尿通便之功，契合了蝮蛇咬傷的病因病機(jī)特點(diǎn)。隨著對中藥藥理的研究深入，從另一個(gè)方面揭示其作用機(jī)制。如七葉一枝花能清除活性氧及抗氧化、保護(hù)腎臟、止血等作用[13]，白茅根、車前草能明顯縮短小鼠出血凝血時(shí)間，其水浸劑能夠緩解腎小球血管痙攣，使腎血流量和腎濾過率增加，具有利尿、抗氧化等作用[14-15]。生大黃能夠清除腸道內(nèi)毒素，改善腎臟血液循環(huán)，恢復(fù)腎功能[16]。另有研究表明，大黃、生地、甘草等多種中藥可通過降低NGAL水平減少相關(guān)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，抗腎間質(zhì)纖維化等方式減輕腎小管損傷和腎小球硬化，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，從而保護(hù)腎組織[17]。以上從中醫(yī)理論、中藥藥理及臨床實(shí)際應(yīng)用看，蝮蛇解毒湯是一個(gè)專治蝮蛇咬傷的良藥。

NGAL是由 Kieldsen 等在中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種小分子蛋白。當(dāng)上皮細(xì)胞受到刺激時(shí)，NGAL 可在近端腎小管呈高表達(dá)狀態(tài)，并有誘導(dǎo)上皮細(xì)胞再生、調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的作用[18]。在生理狀態(tài)下，能檢測到的NGAL水平非常低。但當(dāng)出現(xiàn)腎小管損傷時(shí)，其水平快速且顯著升高[18-19]。有研究認(rèn)為，NGAL作為新型的生物學(xué)敏感標(biāo)記物，可參與腎臟的發(fā)育及再生修復(fù)，與腎臟病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，可以作為治療腎臟疾病的研究靶點(diǎn)[17]。對毒蛇傷所致急性腎損傷來說，NGAL可以在早期(6～24 h)獲得診斷依據(jù)，相比Scr、BUN、尿量等傳統(tǒng)標(biāo)志物在腎損傷晚期(48～72 h)才升高，在檢測速度上有明顯優(yōu)勢外，在體現(xiàn)腎損傷的部位，估計(jì)腎損傷的預(yù)后也有一定意義[2]。因而，臨床以NGAL作為腎損傷標(biāo)志物對于實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)、控制病情發(fā)展是極其有意義的。

本研究結(jié)果表明，在蝮蛇咬傷出現(xiàn)腎損傷早期，基礎(chǔ)療法加用蝮蛇解毒湯較單獨(dú)使用基礎(chǔ)療法能更好地降低Scr、pNGAL、uNGAL水平,對腎損傷的預(yù)防和治療極有意義，而對于pNGAL、uNGAL的恢復(fù)在早期(第3天時(shí))尤其明顯。從一個(gè)側(cè)面證明，蝮蛇解毒湯對蝮蛇咬傷早期急性腎損傷的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，血肌酐在早期并不能很好地反映毒蛇咬傷腎功能損傷情況，不管對照組還是試驗(yàn)組，在觀測期間均值未有超過肌酐上限范圍，而pNGAL和uNGAL卻在早期很好地反映了腎功能的損傷，較血清肌酐更有參考意義，同樣使用Scr評價(jià)蝮蛇解毒湯治療效果，在治療第6天時(shí)才有所體現(xiàn)，而pNGAL和uNGAL在治療第3天時(shí)已有所展現(xiàn)。因此筆者認(rèn)為，通過早期監(jiān)測pNGAL和uNGAL以及采用聯(lián)合蝮蛇解毒湯的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，對預(yù)防和治療蝮蛇咬傷早期急性腎損傷是有益的。

急性腎損傷發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，多靶點(diǎn)的干預(yù)顯得尤為重要，中藥成分及藥物間配伍的多樣性和作用于多環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，在防治急性腎損傷領(lǐng)域中具有一定優(yōu)勢，因而成為研究的熱點(diǎn)[20]。本研究通過對蝮蛇解毒湯治療蝮蛇咬傷出現(xiàn)pNGAL、uNGAL異常病例的觀察，進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)藥在蝮蛇咬傷早期出現(xiàn)腎損傷中的預(yù)防和治療優(yōu)勢，值得深入研究。