王政禮　樸冰　趙曉秋

[摘要] 目的 探討表皮移植聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床療效。 方法 選取2018年11月～2019年6月在黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院皮膚科就診的白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者120例，根據(jù)患者治療方案不同分為三組，其中A組患者接受表皮移植治療，B組患者接受308nm準(zhǔn)分子光治療，C組接受兩種方式聯(lián)合治療，分析三組患者臨床療效、不同白癜風(fēng)類型臨床療效、患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療滿意度。 結(jié)果 C組總有效率高于A組、B組（P<0.05），A組與B組相比，總有效率無明顯差異（P>0.05）;A組、B組、C組患者局限性、散發(fā)型以及節(jié)段型白癜風(fēng)臨床療效均高于泛發(fā)型白癜風(fēng)患者（P<0.05）;三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;C組有滿意度高于A組、B組（P<0.05），A組與B組相比，滿意度無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 對穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者采用表皮移植聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療可以有效提高患者臨床療效，在泛發(fā)型白癜風(fēng)治療中同樣具有較高療效，不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，患者具有較高的滿意度，可以在臨床中進行進一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 表皮移植;308 nm準(zhǔn)分子光治療;穩(wěn)定期;白癜風(fēng);療效分析;安全性

[中圖分類號] R758.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0098-04

[Abstract] Objective To explore the clinical observation of epidermic grafting combined with excimer light 308 nm in treatment of vitiligo in stable stage. Methods One hundred and twenty patients with vitiligo in resting stage treated in the Department of Dermatology of The First Hospital of Qiqihar， Heilongjiang from November 2018 to June 2019 were divided into three groups according to the treatment regimen. The patients in group A were given epidermic grafting treatment， the patients in group B were given excimer light 308 nm treatment， and the patients in group C were given epidermic grafting combined with excimer light 308 nm treatment. The clinical efficacy of patients， the clinical efficacy of different types of vitiligo， the occurrence of adverse reactions and treatment satisfaction were analyzed. Results It was found that the effective rate was higher in group C than in group A and group B（P<0.05）， without significant differences in the effective rate compared with group A and group B（P>0.05）; the clinical efficacy of localized vitiligo， sporadic vitiligo and segmental vitiligo in the three groups were higher than those of generalized vitiligo（P<0.05）; there was no statistically significant difference in the occurrence of adverse reactions among the three groups（P>0.05）; the degree of satisfaction was higher in group C than in group A and group B（P<0.05）， without significant differences in the degree of satisfaction compared with group A and group B（P>0.05）. Conclusion Epidermic grafting combined with excimer light 308 nm treatment can effectively improve the clinical efficacy of patients with vitiligo in stable stage， and has the same relatively high efficacy for patients with generalized vitiligo. It will not increase the incidence of adverse reactions， and has relatively high degree of patients satisfaction， which can be further popularized and applied in clinical medicine.

[Key words] Epidermic grafting; Excimer light 308 nm treatment; Stable stage; Vitiligo; Efficacy analysis; Safety

白癜風(fēng)是目前臨床比較常見的一種皮膚疾病，雖然該疾病較易進行診斷，但是其治療難度非常大。目前臨床對于白癜風(fēng)的病因仍不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為白癜風(fēng)可能與氧化應(yīng)激反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)、黑色素細(xì)胞破壞等多種因素有關(guān)[1]。目前臨床對于白癜風(fēng)的治療主要是采用外科治療及物理治療為主，其中自體表皮移植技術(shù)是當(dāng)前臨床治療白癜風(fēng)的主要外科治療手段，該治療方案具有治療費用低、療效確切及操作簡單等優(yōu)勢，在皮損面積較小的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者中得到廣泛應(yīng)用[2]。但是隨著臨床推廣發(fā)現(xiàn)，在完成自體表皮移植后，表皮細(xì)胞存活并不理想，導(dǎo)致患者復(fù)色緩慢，甚至部份患者出現(xiàn)皮損持續(xù)擴大情況[3]。308 nm準(zhǔn)分子光治療是目前臨床較為常用的物理治療方案，本次研究通過在表皮移植的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子光治療，分析其在穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年6月在黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院皮膚科就診的白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者120例，根據(jù)患者治療方案不同將其分為三組，其中A組40例患者接受表皮移植治療，B組40例患者接受308 nm準(zhǔn)分子光治療，C組40例患者接受兩種方式聯(lián)合治療。A組中，男23例，女17例;年齡23～67歲，平均（45.7±2.1）歲;病程2～8年，平均（4.5±1.2）歲;白癜風(fēng)分型：泛發(fā)型14例，散發(fā)型8例，局限型3例，節(jié)段型15例。B組中，男22例，女18例;年齡22～67歲，平均（45.6±2.3）歲;病程2～8年，平均（4.5±1.1）歲;白癜風(fēng)分型：泛發(fā)型15例，散發(fā)型8例，局限型3例，節(jié)段型14例。C組中，男23例，女17例;年齡21～68歲，平均（45.7±2.3）歲;病程2～8年，平均（4.5±1.3）歲;白癜風(fēng)分型：泛發(fā)型13例，散發(fā)型9例，局限型4例，節(jié)段型14例，三組患者在年齡、性別及疾病類型方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均經(jīng)臨床診斷確診為穩(wěn)定期白癜風(fēng);（2）患者臨床資料完整;（3）患者對本次研究內(nèi)容知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者對紫外線過敏;（2）患者白癜風(fēng)正處于進展期;（3）患者伴有糖尿病、冠心病、高血壓等嚴(yán)重內(nèi)科疾病;（4）患者屬于瘢痕體質(zhì);（5）患者處于妊娠期或哺乳期;（6）患者在入組前3個月曾接受相關(guān)白癜風(fēng)治療藥物治療;（7）患者存在精神障礙或溝通障礙。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以白癜風(fēng)診療共識（2018版）：（1）VIDA積分為0分;（2）臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著;（3）無同形反應(yīng)（≥1年）;（4）Wood燈：皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測面積。以上4條符合至少兩條即可提示穩(wěn)定期[4]。

1.2 方法

A組：接受自體表皮細(xì)胞移植部位進行治療，自體表皮細(xì)胞移植時選擇大腿、腹部等隱蔽部位作為皮膚供區(qū)，首先對供區(qū)皮膚進行常規(guī)消毒，采用白癜風(fēng)治療儀（bfy-ive型號，浙江，紹興醫(yī)療設(shè)備有限公司）進行吸泡，參數(shù)設(shè)置為治療負(fù)壓40～60 kPa，溫度為45℃，通過吸引、起泡、分離表皮等操作獲得表皮細(xì)胞。在起泡后使用虹膜剪沿水泡邊緣剪開，分離表皮，將剪取的表皮置于濃度為0.9%的氯化鈉注射液浸濕的紗布上備用。常規(guī)消毒皮損區(qū)，使用濃度為2%的利多卡因?qū)颊咂p區(qū)進行局麻，使用磨削法去除皮損區(qū)表皮，見點狀密集出血點為最佳，深度達真皮淺層。將提前準(zhǔn)備好的供皮平展的蓋于受區(qū)創(chuàng)面，進行加壓包扎，使用凡士林紗布進行包扎。10 d左右去敷料，叮囑患者恢復(fù)期間避免受區(qū)皮移動。B組：僅接受308 nm準(zhǔn)分子光治療，采用守恒308 nm準(zhǔn)分子光為患者進行治療，治療時采用不同部位參考起始劑量進行，在治療后，若患者紅斑持續(xù)時間不足24 h，則在下次治療時將劑量上調(diào)10%，若患者在治療后紅斑持續(xù)時間在48 h以上，則在下次治療時將劑量下調(diào)至10%，若患者紅斑持續(xù)時間在72 h以上，或是出現(xiàn)明顯灼痛、水泡癥狀，應(yīng)當(dāng)先停止治療，待患者癥狀消失后再進行治療，并將劑量下調(diào)10%，患者每周進行2次治療，每次間隔時間3～4 d。C組：接受自體表皮移植聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療，首先為患者進行自體表皮移植治療，操作與A組一致，然后在間隔28 d左右為患者進行308 nm準(zhǔn)分子光治療，操作與B組一致。三組均治療3個月后進行效果分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對采用不同治療方案治療患者改善情況進行分析，根據(jù)患者癥狀改善情況進行療效劃分，白斑全部消退，患者膚色恢復(fù)至正常色為顯效;白斑縮小或部分消退，顏色明顯接近于正常膚色，且患者恢復(fù)至正常膚色面積占治療前皮損面積的一半以上為有效;白斑無縮小或出現(xiàn)擴大情況為無效，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果進行有效率計算[5]。（2）根據(jù)患者白癜風(fēng)發(fā)病類型不同將其分為局限性、散發(fā)型、泛發(fā)型及節(jié)段型，并根據(jù)其類型不同分析患者臨床有效率。（3）對入組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進行分析，記錄患者疼痛、瘙癢、紅斑、水泡等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進行不良反應(yīng)計算。（4）采用我院自擬滿意度調(diào)查問卷，根據(jù)皮膚顏色恢復(fù)情況、治療舒適度、恢復(fù)情況等多個方面由患者自行進行滿意度問卷填寫，分值設(shè)置滿分為100分，80分以上為非常滿意，60分以下為不滿意，60～80分為滿意，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果進行滿意度計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

C組總有效率高于A組、B組（P<0.05），A組與B組比較，總有效率無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者不同癥型臨床有效率比較

A組、B組、C組患者局限性、散發(fā)型及節(jié)段型白癜風(fēng)臨床療效均高于泛發(fā)型白癜風(fēng)患者（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者治療期間不良反應(yīng)比較

A組患者僅1例出現(xiàn)疼痛情況，術(shù)后第2天自行消失;B組患者2例患者出現(xiàn)瘙癢，1例患者出現(xiàn)水泡，在停止照射后臨床癥狀消失，水泡在注射器吸液后干癟、結(jié)痂;C組患者2例出現(xiàn)瘙癢，1例出現(xiàn)輕微疼痛，1例出現(xiàn)水泡，瘙癢、疼痛情況在停止照射后自行消失，水泡在注射器吸液后干癟、結(jié)痂。三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組患者治療滿意度比較

C組治療滿意度高于A組、B組（P<0.05），A組與B組比較，滿意度無明顯差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

白癜風(fēng)是目前臨床比較常見的一種色素障礙性皮膚病，患者主要臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)白斑[6]。一般白癜風(fēng)的皮損部位常出現(xiàn)在面部、四肢等暴露部位，進而影響患者美觀，嚴(yán)重影響患者工作以及生活，部分患者甚至在發(fā)病期間出現(xiàn)抑郁等不良情緒[7]。關(guān)于白癜風(fēng)發(fā)病機制的研究較多，但是仍不能確定其具體發(fā)病機制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在白癜風(fēng)的發(fā)生以及發(fā)展過程中，免疫系統(tǒng)功能紊亂發(fā)揮著重要的作用[8]。曾有研究指出，部分白癜風(fēng)患者皮膚T細(xì)胞處于活化狀態(tài)，從而入侵正常表皮細(xì)胞，對黑色素產(chǎn)生損傷、分解作用，導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)白斑[9]。也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)患者外周血中存在轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）降低，而白細(xì)胞介素-17（IL-17）升高情況[10]。

目前臨床治療白癜風(fēng)最為安全、有效的方法之一就包含光及光化學(xué)療法，目前臨床常用治療措施包含HE-NE激光、308 nm準(zhǔn)分子光、PUVA及NB-UVA等[11]。其中308 nm準(zhǔn)分子光應(yīng)用年限較少，但是相比于NB-UVB，其具有單色性、方向性及高能量等特點，在對患者進行治療時，基本不會損傷患者周圍皮膚，目前已有多項研究證實其在白癜風(fēng)治療中的應(yīng)用價值[12]。308 nm準(zhǔn)分子光對T淋巴細(xì)胞凋亡可以起到誘導(dǎo)作用，對角質(zhì)形成細(xì)胞生長可以起到促進作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞分泌，從而對黑素細(xì)胞分泌黑色素起到促進作用[13]。曾有學(xué)者在研究中納入白癜風(fēng)患者，隨機分為三組，對照①組接受自體表皮移植治療，對照②組接受308 mm準(zhǔn)分子光治療，研究組患者接收自體表皮移植聯(lián)合308 mm準(zhǔn)分子光治療，結(jié)果顯示，研究組臨床有效率為97.2%，對照①組及對照②組臨床有效率分別為81.9%、83.3%，研究組臨床有效率明顯高于對照組①、②組（P<0.05）[14]。本次研究將納入患者隨機分為三組，A組接受自體表皮細(xì)胞移植治療，B組接受308 mm準(zhǔn)分子光治療，C組接受兩種方式聯(lián)合治療，研究結(jié)果顯示，A組、B組及C組患者臨床有效率分別為80.0%，82.5%以及97.5%，C組明顯高于A、B兩組（P<0.05），這一結(jié)果與以往研究結(jié)果一致。但是因為308 nm準(zhǔn)分子光治療價格昂貴，且儀器光斑較小，相對在皮損面積較小患者中比較適用[15]。

臨床治療白癜風(fēng)的外科手段主要為負(fù)壓吸泡法自體表皮移植，該治療是在白癜風(fēng)患者皮損部位和色素細(xì)胞缺失這一病理變化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過移植正常表皮細(xì)胞緩解患者臨床癥狀[16]。自體表皮移植操作簡單、療效肯定，而且具有見效快、不形成瘢痕等優(yōu)勢，隨臨床應(yīng)用推廣發(fā)現(xiàn)，部分患者在移植后出現(xiàn)病情反復(fù)情況，甚至少量患者會出現(xiàn)色素擴大及同形反應(yīng)等情況，其遠期預(yù)后情況并不理想。曾有學(xué)者在研究中對三種治療方案不良反應(yīng)發(fā)生情況進行分析，結(jié)果顯示，三組治療期間并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，出現(xiàn)水泡、瘙癢等情況的患者在及時采取干預(yù)措施后癥狀消失，對治療效果并未產(chǎn)生影響[17]。為進一步證明該治療方案的安全性，本次研究特對患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進行分析，結(jié)果顯示，在治療期間三組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但在疼痛、瘙癢、水泡等方面的不良反應(yīng)發(fā)生情況并無明顯差異（P>0.05）。這一結(jié)果說明，采用聯(lián)合治療方法在提高患者療效的基礎(chǔ)上，并不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高安全性。通過對不同白癜風(fēng)癥型患者臨床療效進行分析，發(fā)現(xiàn)泛發(fā)型白癜風(fēng)治療難度較大，但是本次研究采用聯(lián)合治療有效率可達97.5%。為進一步證實患者對于不同治療方案的接受程度，本次研究特對患者進行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療滿意度高于單一治療（P<0.05），這一結(jié)果說明，患者對于表皮移植聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療的認(rèn)可度更高。

綜上所述，對于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者采用表皮移植聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療可以有效提高患者臨床療效，在泛發(fā)型白癜風(fēng)治療中同樣具有較高療效，不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，患者具有較高的滿意度，可以在臨床中進行進一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 聶磊，孫波，李小燕.白駁風(fēng)顆粒聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光治療非節(jié)段型白癜風(fēng)62例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2018，59（1）：46-50.

[2] 徐平，吳平梅，吳欽國，等.830nm近紅外光聯(lián)合308nm單頻準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)的臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2017，14（4）：37-41.

[3] Aboul-Fettouh N，Hinojosa J，Tovar-Garza A，et al. The majority of patients presenting with vitiligo have a clinical sign of activity[J].Journal of the American Academy of Dermatology，2017，77（4）：774-775.

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.白癜風(fēng)診療共識（2018版）[J].中華皮膚科雜志，2018， 51（4）：247-250.

[5] 周田田，張海萍.白癜風(fēng)治療進展[J].實用皮膚病學(xué)雜志，2015，23（1）：44-47.

[6] 尚智偉，馮海瑕，王為平，等.準(zhǔn)分子激光聯(lián)合自擬消白方劑治療白癜風(fēng)的療效及機制初探[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2017，23（11）：1252-1256.

[7] Nada HR，Sharkawy DAE，Elmasry MF，et al. Expression of Janus Kinase 1 in? vitiligo & psoriasis before and after narrow band UVB：A case-control study[J]. Archives of Dermatological Research，2017，310（5573）：1-8.

[8] 徐海環(huán)，劉榮利，劉洋，等.超脈沖CO2激光磨削和滾輪磨削法在白癜風(fēng)表皮移植中的應(yīng)用比較[J].臨床皮膚科雜志，2017，15（6）：447-449.

[9] 王興，劉國艷.308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合其他方法治療白癜風(fēng)進展[J].中華皮膚科雜志，2017，50（9）：695-697.

[10] Mitra S，Sarkar SD，Pradhan A，et al.Levels of oxidative damage and proinflammatory cytokines are enhanced in patients with active vitiligo[J]. Free Radical Research，2017，51（11-12）：986-994.

[11] 武海恩，劉永斌，單云輝，等.308nm準(zhǔn)分子激光與高能紫外線治療進展期局限型白癜風(fēng)療效評價[J].中華皮膚科雜志，2018，51（6）：413-416.

[12] 韓曉鳳，鄧?yán)?，陶春蓉，?308nm準(zhǔn)分子激光調(diào)控黑素前體細(xì)胞分化的機制[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2017， 14（6）：607-611.

[13] Rashid A. Yonder：Doctor emigration，vitiligo，canes，and self-harm pictures on Instagram[J].British Journal of General Practice，2018，68（672）：335-336.

[14] 焦亞寧，汪京峽，張赟，等.外用前列腺素聯(lián)合窄譜中波紫外線對白癜風(fēng)豚鼠模型黑色素及酪氨酸酶水平的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（9）：99-101.

[15] 陳麗莎，袁定芬，蔡亞文，等.308nm準(zhǔn)分子光對白癜風(fēng)豚鼠模型Treg和Th17細(xì)胞的影響[J].應(yīng)用激光，2017，15（1）：148-152.

[16] Fritz K，Salavastru C.The 308 nm Excimer laser：Treatment of vitiligo and hypopigmentation[J]. Hautarzt，2018， 69（1）：44-47.

[17] 胡志幫，張莉，向光.308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方氟米松軟膏治療掌跖膿皰病療效分析[J].臨床皮膚科雜志，2017，24（7）：523-525.

（收稿日期：2019-09-26）