汪煒，衛(wèi)定祿，李徽

(黃山市人民醫(yī)院，安徽 黃山 245000)

下脛腓聯(lián)合韌帶位于脛腓遠(yuǎn)端之間，由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜組成，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要作用。踝關(guān)節(jié)的扭傷及踝關(guān)節(jié)骨折常伴有隨下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷[1]。有研究報(bào)道踝關(guān)節(jié)骨折中伴下脛腓聯(lián)合韌帶損傷占11%～20%[2]，下脛腓韌帶損傷的診治將嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)愈合后功能。因此在踝關(guān)節(jié)骨折中，對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的修復(fù)就顯得尤為重要。本研究回顧性分析我院2015年12月至2018年12月30例踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合損傷患者資料，其中帶袢鋼板進(jìn)行彈性固定和皮質(zhì)骨螺釘非彈性固定治療各15例，對(duì)比兩組臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究中所有病例均取得患者的知情同意。共30例納入研究，其中帶袢鋼板進(jìn)行彈性固定和皮質(zhì)骨螺釘非彈性固定治療各15例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方案 患者入院后評(píng)估骨折情況及軟組織腫脹程度，必要時(shí)完善踝關(guān)節(jié)CT+三維重建檢查等影像學(xué)檢查明確診斷。給予患肢抬高，石膏臨時(shí)固定，冰敷治療儀給予冰敷對(duì)癥治療，根據(jù)軟組織條件適時(shí)行手術(shù)治療。麻醉方式采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉生效后，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢墊高，患肢大腿根部綁充氣壓力止血帶止血。術(shù)區(qū)消毒鋪單，采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口顯露外踝、后踝及內(nèi)踝骨折。復(fù)位骨折并采用鎖定鋼板或直徑4.5 mm空心釘固定，患肢伴三角韌帶損傷的采用鉚釘行韌帶止點(diǎn)重建。骨折復(fù)位后行術(shù)中Cotton試驗(yàn)，外踝移位大于3 mm為試驗(yàn)陽性，表示合并下脛腓聯(lián)合損傷[3]，應(yīng)進(jìn)一步行下脛腓聯(lián)合韌帶修復(fù)。

彈性固定組術(shù)中行復(fù)位鉗加持臨時(shí)復(fù)位，C臂機(jī)透視確實(shí)分離得以糾正，取踝關(guān)節(jié)背伸位(背伸5°左右)[4]，于腓骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2 cm處，平行踝關(guān)節(jié)面至脛骨，由后向前傾斜25°～30°，用直徑2.0 mm克氏針鉆孔，經(jīng)過4層皮質(zhì)?？招你@順克氏針方向擴(kuò)大骨隧道，取紐扣鋼板緊貼兩骨面固定，拉緊袢線，打結(jié)固定，松開復(fù)位鉗，C臂機(jī)再次透視確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定位置情況，滿意后減去多余袢線。

非彈性固定組復(fù)位方式同彈性固定組，克氏針確定平面和方向后，空心鉆穿過3層皮質(zhì)，絲攻擴(kuò)大骨隧道后置入全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，松開復(fù)位鉗，C臂機(jī)再次透視確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定位置情況。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)均行功能位固定石膏固定，給予預(yù)防感染、消腫、止痛對(duì)癥治療，創(chuàng)面按時(shí)換藥，術(shù)后第2天拔除引流管后復(fù)查X線片。彈性固定組術(shù)后6周內(nèi)避免負(fù)重，術(shù)后6周后復(fù)查X線片后行逐漸負(fù)重功能鍛煉。非彈性固定組術(shù)后6周內(nèi)避免負(fù)重，術(shù)后8～12周復(fù)查X線片，適時(shí)取出下脛腓固定皮質(zhì)骨螺釘并逐漸負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 本研究中下脛腓聯(lián)合韌帶損傷診斷主要采用踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片上，距踝關(guān)節(jié)面1 cm左右處測(cè)量下脛腓間隙(tibiofibular bottom clearance，TBCS)>6 mm[7]，在正位X線片上測(cè)量下脛腓重合(tibiofibular overlap，TBOL)<6 mm或者小于腓骨寬度的42%；踝穴位X線片內(nèi)側(cè)間隙>1 mm為診斷依據(jù)。分別記錄術(shù)后及末次隨訪兩組患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上TBCS、TBOL判斷手術(shù)復(fù)位效果；分別比較兩組患者部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間；采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)Maryland足功能評(píng)分系統(tǒng)比較兩組預(yù)后功能及優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

術(shù)后兩組患者均得獲隨訪，隨訪時(shí)間平均(7.50±2.50)個(gè)月。彈性固定組和非彈性固定組術(shù)前X線片中分別測(cè)得TBCS>6 mm、TBOL<6 mm，術(shù)后X線片中分別測(cè)得TBCS≤6 mm、TBOL≥6 mm，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。術(shù)后早期負(fù)重時(shí)間比較，彈性固定組少于非彈性固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組晚期負(fù)重時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分比較，彈性固定組高于非彈性固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彈性固定組的優(yōu)良率為85.01%，非彈性固定組的優(yōu)良率為71.22%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表2 兩組手術(shù)前后TBCS、TBOL比較

表3 兩組患者負(fù)重時(shí)間、AOFAS評(píng)分比較

典型病例一為45歲女性患者，下樓時(shí)扭傷右踝關(guān)節(jié)6 h 入院。入院時(shí)患者右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯、畸形，顯半脫位狀。入院后給予右踝關(guān)節(jié)石膏固定，甘露醇消腫對(duì)癥治療。1周后軟組織腫脹好轉(zhuǎn)后行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)良好。末次隨訪足踝功能AOFAS評(píng)分89分(見圖1～2)。

典型病例二為31歲男性患者，打球時(shí)扭傷左踝關(guān)節(jié)2 h入院。入院時(shí)左踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹明顯，壓痛陽性，可觸及明顯骨擦感。入院后給予左踝關(guān)節(jié)冰敷，甘露醇脫水對(duì)癥治療，4 d后行手術(shù)治療。術(shù)后切口愈合良好，末次隨訪足踝功能AOFAS評(píng)分86分(見圖3～4)。

3 討 論

3.1 下脛腓聯(lián)合損傷機(jī)制及診斷 下脛腓聯(lián)合是一個(gè)復(fù)雜的微動(dòng)彈性關(guān)節(jié)，在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起著重要的作用[5]。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷往往是由作用于踝關(guān)節(jié)上的暴力引起，尤其是當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻或仰臥位時(shí)，暴力會(huì)導(dǎo)致過度踝關(guān)節(jié)背伸和外展從而進(jìn)一步誘發(fā)下脛腓損傷[6]。在Lange-Hansen分型中，下脛腓聯(lián)合損傷常見于旋前-外展型Ⅰ度和Ⅱ度，旋前-外旋型Ⅳ度以及旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折。

下脛腓聯(lián)合損傷的診斷包括影像學(xué)檢查和體格檢查。影像學(xué)檢查包括在踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片上，距踝關(guān)節(jié)面1 cm左右處測(cè)量TBCS>6 mm[7]，TBOL在正位X線片上測(cè)量<6 mm或者小于腓骨寬度的42%；踝穴位X線片內(nèi)側(cè)間隙>1 mm[8]。臨床上常用的體格檢查包括外旋試驗(yàn)、脛腓骨橫向擠壓試驗(yàn)、交叉腿試驗(yàn)、用于背伸試驗(yàn)以及術(shù)中行拉鉤試驗(yàn)等。有些學(xué)者認(rèn)為體格檢查對(duì)于下脛腓損傷并不可靠，但其特異性較高[9]。

3.2 下脛腓聯(lián)合損傷的治療 下脛腓損傷治療關(guān)鍵是解剖復(fù)位并恢復(fù)脛腓骨穩(wěn)定性，從而達(dá)到防止踝穴增寬和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生[10]。目前常用的手術(shù)固定方式有靜態(tài)固定方式和彈性固定兩種，以AO皮質(zhì)骨螺釘為代表的靜態(tài)固定方法曾經(jīng)為治療下脛腓損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)可提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但由于下脛腓關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物學(xué)特性，靜態(tài)固定在臨床運(yùn)用中也存在著許多問題如斷釘、松動(dòng)、負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)，需要二次手術(shù)等等。

圖1 術(shù)前X線片示患肢外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷 圖2 術(shù)后X線片示帶袢鋼板彈性固定修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷

圖3 術(shù)前X線片示左外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷 圖4 術(shù)后X線片示皮質(zhì)螺釘非彈性固定修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷

修復(fù)下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)近些年在臨床應(yīng)用越來越廣泛[11]，彈性固定方式在復(fù)位下脛腓分離同時(shí)可最大限度保留下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)的微動(dòng)及運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)順應(yīng)性。常見的彈性固定方式有縫扣鋼絲線纜系統(tǒng)、脛腓鉤及脛腓鉤板、韌帶重建等。Naqvi等[12]臨床研究指出，使用帶絆鋼板可有效實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)分離，而且可避免二次手術(shù)。Klitzman等[13]研究發(fā)現(xiàn)，帶袢鋼板的生物力學(xué)強(qiáng)度及恢復(fù)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性等方面與AO皮質(zhì)骨螺釘無明顯差異。生物力學(xué)研究指出帶袢鋼板固定系統(tǒng)極限負(fù)荷為(809.11±52.94)N，循環(huán)位移為(0.34±0.07)mm[14]，完全可以滿足固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)的強(qiáng)度需求。

本研究中，分別采用帶袢鋼板及AO皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，術(shù)后兩組TBCS≤6 mm、TBOL≥6 mm，說明兩組固定方式均可有效固定復(fù)位分離的下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)彈性固定組的部分負(fù)重時(shí)間小于非彈性固定組，說明采用彈性固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，保留了關(guān)節(jié)的微動(dòng)的生物學(xué)特性，利于患肢早期負(fù)重和術(shù)后的早期功能鍛煉。術(shù)后隨訪AOFAS踝與后足功能評(píng)分顯示彈性固定預(yù)后優(yōu)于非彈性固定組。

3.3 本研究的體會(huì) 修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶的兩種手術(shù)方式各有優(yōu)劣。(1)采用帶袢鋼板彈性固定術(shù)中所需時(shí)間比皮質(zhì)骨螺釘固定相對(duì)更長(zhǎng)；袢打結(jié)后在軟組織下形成異物，容易產(chǎn)生異物反應(yīng)；兩組就X線片上TBCS、TBOL術(shù)后即刻與末次隨訪時(shí)的差值方面比較，彈性固定組比非彈性固定組偏大，說明非彈性固定對(duì)下脛腓聯(lián)合固定的遠(yuǎn)期效果更確切。(2)皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷可實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，但同時(shí)也破壞了下脛腓關(guān)節(jié)的微動(dòng)性，不利于患者早期負(fù)重及術(shù)后功能鍛煉(對(duì)于是采用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定還是2枚，有關(guān)學(xué)者表示兩者臨床預(yù)后無明顯差異)；術(shù)后8～12周取出皮質(zhì)骨螺釘會(huì)發(fā)現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，導(dǎo)致無法完全取出。

綜上所述，采用帶袢鋼板和皮質(zhì)骨螺釘修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷的臨床效果是確切的。采用彈性固定可保留其微動(dòng)性，有利于早期負(fù)重及術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，更有利于預(yù)后，是一種修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷的有效方法。