車亦蕾 張亞林

[摘要] 肝轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤少見，臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)不典型，難以明確診斷，現(xiàn)對(duì)收治的1例肝多發(fā)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的臨床及影像資料進(jìn)行回顧分析，以增加對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 肝腫瘤;CT;黑色素瘤;腫瘤轉(zhuǎn)移

[中圖分類號(hào)] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）02-0148-03

One case of CT findings of multiple metastatic melanoma in liver

CHE Yilei1? ?ZHANG Yalin2

1.Graduate School， Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China; 2.Department of Radiology， Changsha Central Hospital Affiliated to Nanhua University， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Liver metastatic malignant melanoma is rare and its clinical manifestations and CT findings are atypical， making it difficult to confirm the diagnosis. The clinical and imaging data of one case of multiple metastatic malignant melanoma in the liver are analyzed retrospectively in order to enhance the understanding of metastatic melanoma.

[Key words] Liver tumor; CT; Melanoma; Tumor metastasis

惡性黑色素瘤在我國(guó)發(fā)病率低，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者少見，國(guó)內(nèi)報(bào)道過幾例肝局灶型轉(zhuǎn)移性黑色素瘤[1-4]，而肝多發(fā)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道[5-7]，且其表現(xiàn)無明顯特異性。本文回顧性分析1例肝、腰大肌轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，以增加對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，63歲，訴二十余天前無明顯誘因感腹脹，于2019年1月17日來長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院就診?；颊呒韧鶡o肝炎病史，2年前曾因黑色素瘤行左眼摘除術(shù)。肝功能示：TP 69 g/L、A/G 0.8、TBIL 52.1 μmol/L、DBIL 40.6 μmol/L、ALTI 86 U/L、AST 207 IU/L。查體見上中腹部隆起，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，可捫及巨大包塊，肝肋下3 cm，脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩痛。

1.2 影像檢查

CT平掃顯示：肝臟體積增大，輪廓不光滑，肝臟彌漫多發(fā)高密度結(jié)節(jié)、團(tuán)塊灶（圖1），CT值約90～110 HU;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期部分病灶邊緣可見強(qiáng)化，中央呈相對(duì)強(qiáng)化減低灶（圖2）;門脈期強(qiáng)化稍減退，但周邊實(shí)性部分仍輕度均勻強(qiáng)化（圖3）。肝周少量積液，肝門區(qū)見腫大淋巴結(jié)影。右側(cè)腰大肌見軟組織腫塊影（圖4、5），內(nèi)密度不均，增強(qiáng)掃描較明顯強(qiáng)化。擬診：轉(zhuǎn)移瘤。

1.3 病理檢查

肝內(nèi)病灶穿刺活檢：肉眼所見：組織兩條，分別長(zhǎng)1～1.6 cm，直徑0.1 cm，黑褐色，全包。免疫組化：CK-Pan（-），CK8/18（-），Vim（+），HMB45（+），S100（-），Ki-67散在（+），Melan-A（+），SOX10（+），CK19（-），HepPar-1（-），TFE3（-），SMA（-）。病理診斷：（肝臟）結(jié)合病史及免疫組化，符合轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。

2 討論

2.1 流行病學(xué)

惡性黑色素瘤是一類起源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤。多發(fā)生于皮膚，也可見于黏膜、眼脈絡(luò)膜等部位，發(fā)生于內(nèi)臟者少見[8]。其發(fā)病率低，但惡性程度高，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此早期診斷，早期治療至關(guān)重要。其常見轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較晚，可經(jīng)血液播散至肝、肺、骨等器官，預(yù)后不良[9]。惡性黑色素瘤廣泛肝轉(zhuǎn)移者少見，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，因其癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診。

2.2 診斷

回顧本例惡性黑色素瘤，老年男性，無肝病背景。主要臨床表現(xiàn)為腹部脹痛，這與其他性質(zhì)的肝占位性病變無明顯差異;肝功能多項(xiàng)指標(biāo)升高，提示肝損，但也缺乏特異性;患者第一次門診就診時(shí)對(duì)自己左眼手術(shù)具體情況不清，難以將腹部癥狀與曾經(jīng)的眼部疾病聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確有效的病史，這也一定程度上對(duì)診斷增加了難度。CT表現(xiàn)為肝輪廓不規(guī)則，呈波浪狀，伴有腹水，易誤診為肝硬化。肝內(nèi)多發(fā)病變，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期部分病灶呈輕度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化稍減退，但周邊仍輕度均勻強(qiáng)化，且門脈期顯示病灶較佳;具有轉(zhuǎn)移瘤的一定特點(diǎn)。結(jié)合腰大肌腫塊以及眼球摘除史，首先要考慮到肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤。追問既往手術(shù)史，其2年前因黑色素瘤行左眼摘除。此例CT平掃為多發(fā)高密度結(jié)節(jié)，這與常見的轉(zhuǎn)移瘤低密度結(jié)節(jié)不相符。高密度可能與黑色素細(xì)胞富含黑色素有關(guān)。有文獻(xiàn)指出多期增強(qiáng)CT對(duì)診斷肝轉(zhuǎn)移性黑色素瘤有一定價(jià)值[10]，但臨床上能明確診斷者少見。有研究指出黑色素瘤的磁共振表現(xiàn)有一定的特征性，因其黑色素成分具有順磁性，可縮短T1及T2弛豫時(shí)間，T1加權(quán)呈高信號(hào)，T2加權(quán)呈低信號(hào)[11-13]。本例未行磁共振檢查實(shí)屬遺憾。惡性黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移相對(duì)于其他惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移少見，若出現(xiàn)與此例相似的CT表現(xiàn)結(jié)合MRI的T1加權(quán)高信號(hào)可考慮本病的診斷。但僅僅根據(jù)影像表現(xiàn)對(duì)病灶定性存在一定的限制性，我們可通過影像檢查了解到病灶部位、范圍以及周圍侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，為臨床醫(yī)生全面評(píng)估病灶提供有效信息。

2.3 鑒別診斷

此例為肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，主要與肝內(nèi)多發(fā)性病變進(jìn)行鑒別。（1）肝膿腫。本病CT平掃多表現(xiàn)為低密度腫塊，典型者增強(qiáng)掃描后呈“三環(huán)”改變，中央為低密度液化壞死區(qū)，膿腫壁強(qiáng)化明顯，周圍為低密度水腫帶。膿腔內(nèi)可見氣泡影或“氣液平面”，臨床癥狀較重，常有高熱寒戰(zhàn)等表現(xiàn)[14]。（2）肝囊腫。肝內(nèi)最常見的良性病變，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，可單發(fā)也可多發(fā)，臨床以多發(fā)者常見。CT表現(xiàn)為大小不一的類圓形低密度灶，其密度與水樣密度相似[15]，合并出血或感染時(shí)密度增高，與肝多發(fā)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤鑒別存在一定難度。（3）肝多發(fā)腺瘤。腺瘤為少見的肝良性腫瘤，多發(fā)者更為罕見，CT平掃多為等或低密度腫塊，可見包膜，當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)急性出血時(shí)呈高密度，增強(qiáng)掃描呈明顯延遲性強(qiáng)化[16]，難以與肝轉(zhuǎn)移性黑色素瘤鑒別，需行全面的影像學(xué)檢查尋找原發(fā)病灶，并詳細(xì)詢問患者有無黑色素瘤原發(fā)病史或相關(guān)手術(shù)切除史。

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（收稿日期：2019-09-06）