黃遠科 李紅

摘要：“玄微府說”是劉完素首先提出的中醫(yī)重要概念，也是中醫(yī)理論上的一大創(chuàng)新，長期以來未受到研究者的重視。近年來有關此理論的研究興起，其學術價值凸顯，漸成熱點。本文就玄府理論的理論釋義、內涵研究、醫(yī)家認識、現代研究、臨床實踐等方面探討對特發(fā)性肺問質纖維化的發(fā)病機理及治療總結，在促進學術討論的同時為臨床治療提供理論指導基礎。

關鍵詞：玄府理論，特發(fā)性肺間質纖維化，發(fā)病機理，治療

中圖分類號：R256.1 文獻標志碼：A

金代劉完素提出“玄微府說”理論是中醫(yī)理論上的一大創(chuàng)新，因其高度抽象性與超前性，臨床上除了其在眼科領域的應用外，長期以來未受到研究者的挖掘及發(fā)揮。本文就玄府理論探討其對特發(fā)性肺間質纖維化的發(fā)病機理及臨床治療，期待為其臨床研究提供新的理論依據和治療思路。

1玄府源流

“玄府”一詞首見于《內經》。《素問·水熱論》曰：“至陰勇而勞甚……內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為肘腫，本之于腎，名日風水。所謂玄府者，汗空也?！笨梢?，“玄府”一詞本指汗孔。張景岳《類經》云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故日玄府，從空而出，故日汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。”然而在金元時期，劉完素（以下簡稱“劉氏”）在后世的臨床運用中，對玄府理論不僅加以繼承更加以發(fā)揮，《素問·玄機原病式》言：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。劉氏認為，“玄府”是普遍存在萬物的一種極其精細結構，與人的氣機升降出入有關。清代醫(yī)家周學海，對玄府理論，著《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》言：“上言舌體隱藍，為濁血滿布于細絡，細絡即玄府也?！敝苁险J為，玄府遍布于全身的細絡。由此可見，玄府是分布于全身精細的孔隙結構，相互連接，相互溝通，形成一個連貫的微小通道，與血脈、三焦、腠理一同溝通全身臟腑組織，使得機體能夠氣機升降、營衛(wèi)出入、血液運行、津液滲灌。中醫(yī)學術理論及臨床運用領域，對玄府理論有狹義與廣義之分，狹義即指《內經》所述汗孔而言，廣義即指廣泛分布于人體組織器官中的微細結構，對人的生命活動發(fā)揮著重要作用。后世對玄府理論研究的學者，普遍支持并認可劉氏對“玄府理論”的理解及其廣義發(fā)揮。當前所言玄府理論，大多延續(xù)了劉完素的觀點。玄府理論從狹義到廣義的轉變，可見古代醫(yī)家對人的機體認識已從宏觀到微觀，中醫(yī)的藏象認識理論不斷完善，得到了一個質的升華。

2肺玄府概念

“玄府學說”理論用于指導臨床運用最初僅限于目疾一隅，在中醫(yī)眼科臨床應用治療目疾中一枝獨秀，亦頗為見效。后世醫(yī)家在運用“玄府學說”最初應用于中醫(yī)眼科目疾治療上，繼承并不斷發(fā)展了“玄府學說”，將其運用于臨床各領域疾病的探索，如肺玄府、肝玄府、腦玄府等。

肺之玄府為人體一生清氣升降出入的門戶，主氣司呼吸，朝百脈主制血，宜開忌閉。肺玄府若通暢，則人體的氣血、津液灌注正常，臟腑、經絡運行無礙。王永炎院士認為，在各種致病因素（以2003年全國流行的SARS病毒阻塞郁閉肺玄府為例）的作用下，肺玄府郁閉，則氣不布津，津聚為濕，濕蘊為痰，氣不行則血不暢，留而為瘀，毒濕痰瘀閉肺，損傷肺體則出現干咳、呼吸困難、氣促胸悶、喘息憋氣。肺氣郁閉在整個SARS病理過程中起著關鍵作用。由此可見，開通肺之玄府郁閉，暢達氣血津液運行的治法，為肺病的治療開拓了新的視野。

3現代醫(yī)家認識

現代醫(yī)家對玄府理論存在各自的觀點，王明杰認為，玄府遍布全身，是氣機升降出入的道路與門尸;玄府結構細微，非肉眼所及，但卻真實存在;玄府貴開忌闔，以開通為順，閉闔為逆，閉闔為致病之源，治療宜開通玄府為順。常富業(yè)等提出，玄府的生理特性在于開闔通利，主司氣液流通、血氣滲灌和神機運轉;升降出入失調是致病的重要原因，治宜調暢氣機升降出入。楊辰華等指出，玄府的特性以通為順，以閉為逆。百病的發(fā)生皆可歸因于玄府閉塞，對閉塞的玄府治療予以辛散開通，宣行氣液為原則。羅在瓊等認為，玄府是發(fā)布于人體的某種微細結構，通過開闔與啟閉達到運行氣機、輸布津液、暢達神機的生理功能，在人體正常的生命活動中發(fā)揮著重要的作用;開宣玄府可用于眼科、皮膚科、內科等多種疾病的治療。

4實質研究進展

傳統(tǒng)玄府理論因其高度的抽象性與超前性，難以被廣泛研究。但是近年來，隨著細胞生物學、分子生物學及科學檢測技術客觀條件的成熟與發(fā)展，對于玄府理論的研究備受關注，當代學者們作出了不懈的努力。

4.1水通道蛋白學說

張?zhí)於鸬忍岢?，水通道蛋白廣泛分布于機體組織細胞中的生理特性與“玄府者，無物不有”具有共通之處。其分子量為30kd，屬于小分子膜蛋白的細微結構特性類似“玄府者，謂玄微府也”。此外，水通道蛋白在介導自由水被動跨運生物膜，參與水的分泌、吸收及細胞內外水的平衡，維持體內水平衡的功能與玄府“謂泄氣液之孔竅也”的生理功能異曲同工。因此，認為水通道蛋白可能是中醫(yī)學中“玄府”的重要組成部分之一。

4.2離子通道學說

鄭國慶等提出，人體的基本單位由細胞構成，這些細胞之間的興奮、動作電位的發(fā)生和擴布、神經遞質的釋放、化學信號的轉換等重要生理過程與玄府理論認為玄府是人體最細小的結構單位，它們之間物質交換、信息交流等特征不謀而合。因此，認為離子通道可能是中醫(yī)學中“玄府”另一組成部分之一。

4.3細胞間隙學說

常富業(yè)等提出，細胞間隙化學物質的擴散和運輸、能量的轉運、信息的傳遞與玄府在陽氣和汗液的發(fā)泄、氣血津液的流通上極其相似。并且，細胞間隙的微觀結構與中醫(yī)認識的“玄府者，謂玄微府也”殊途同歸。因此，認為細胞間隙可能是中醫(yī)學中“玄府”的重要組成部分。

5從開通肺玄府論治特發(fā)性肺間質纖維化

特發(fā)性肺間質纖維化是一種特殊形式的發(fā)生于成人的、慢性、進行性肺部間質性疾病，其主要病理表現為成纖維細胞灶的出現導致大量細胞外基質沉積，膠原積聚，肺泡結構破壞，最終導致正常肺組織結構的破壞，是一種慢性、進行性、不可逆轉也是最常見的一種致命性肺疾病。臨床表現為進行性呼吸困難并伴有刺激性干咳，肺功能測試為限制性通氣和彌散功能障礙，病情一般持續(xù)惡化，最終因呼吸衰竭而死亡。古代中醫(yī)文獻對肺纖維化病名沒有系統(tǒng)的闡述，但多數醫(yī)家根據其發(fā)病特點及、臨床表現，將其歸于“肺痹”、“肺痿”病名的范疇，二者是同一疾病的不同階段。常見主訴為反復發(fā)作或依次出現的咳、喘、吐涎沫，逐漸發(fā)展為胸悶、氣短、呼吸困難。此病中醫(yī)認為，病位在肺，是一個本虛標實、虛實夾雜證，虛是指正虛，肺脾腎氣陰兩虛是關鍵，實則以痰、瘀為多見，本虛而標實，互為因果，形成因虛致實，因實致虛，虛者更虛，實者更實的病機特點。故在辨證施治中，益肺腎、化痰瘀、通肺絡應作為總的治療原則貫穿治療的全過程之中。

從玄府理論來看，特發(fā)性肺間質纖維化是由于各種肺系疾病長期遷延不愈導致肺之玄府郁閉阻塞，肺主氣司呼吸、主至血朝百脈的功能失職，進而導致人體氣液流通、血氣滲灌和神機運轉障礙。根據肺玄府的微細結構與生理功能特點，陸鵬等提出，肺玄府郁閉的治療試以開闔玄府為要，玄府開通則郁結之肺氣得以宣通，閉阻之肺氣得以重新互換，肺之氣血屏障得以恢復。在傳統(tǒng)中醫(yī)藥中，王老認為風藥和蟲藥具有開通玄府的功效。風藥如羌活、白芷、升麻、防風、麻黃等，不僅能發(fā)散宣透郁閉的肺之玄府，還可開竅全身上下內外之郁閉玄府，使得全身氣血津液流暢運行，氣機升降出入無礙。同時，蟲藥如僵蠶、蜈蚣、全蝎、水蛭、蠓蟲等，正如葉天土所稱“蟲蟻迅速飛走諸靈”，“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。運用蟲藥可升降出入走行于郁閉阻塞的肺之玄府，使得所行之處肺痹得以宣通，氣血得以灌注正常，全身氣機得以出入升降有序。

玄府具有以下基本特征：結構的微觀性、分布的廣泛性、喜開惡闔。然而，玄府理論距今時間久遠，目前有關玄府實質的各種解釋都是基于假說，相關研究尚少，考證仍需后續(xù)進行大量而細致的研究工作。本文僅從肺玄府一隅試論治肺纖維化，尚缺乏有效的臨床療效觀察，希望以本文拋磚引玉，引起大家重拾對玄府理論的重視，以及今后的研究工作開始著手從肺玄府理論出發(fā)探討肺纖維化的防治。隨著研究者們對細胞生物學、分子生物學等學科的認識逐漸深入，以及現代科學技術手段的發(fā)展，研究者們在不久的將來對玄府理論會作出科學合理的詮釋并付諸于臨床實踐。