勞榮巨,李偉恩,林炯垣
(廣東省江門市中心醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 江門529000)
長春西汀是從夾竹桃科小蔓長春花中提取的吲哚類生物堿,具有抑制磷酸二酯酶活性,增加血管平滑肌松弛信使環(huán)鳥苷酸(c-GMP)的作用,選擇性增加腦血流量,改善腦代謝,適用于改善腦梗死后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀[1],為神經(jīng)營養(yǎng)類輔助用藥。隨著臨床的廣泛使用,其不合理用藥及藥品不良反應(yīng)(ADR)逐漸增多,甚至有嚴(yán)重ADR報道[2]。對比國內(nèi)不同廠家生產(chǎn)的長春西汀注射液藥品說明書,其用法用量、注意事項、相互作用等內(nèi)容存在一定差異,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在使用時感到困惑。本研究中從循證藥學(xué)角度對醫(yī)院長春西汀注射液臨床使用情況開展專項點評,為臨床合理用藥及醫(yī)院輔助用藥管理提供參考。現(xiàn)報道如下。
利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)隨機(jī)抽取480例使用長春西汀注射液的住院患者病歷,其中2018年1月至6月為專項點評前組(A組,240例),2018年10月至2019年3月為專項點評后組(B組,240例)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。
表1 兩組患者一般資料比較(n=240)
藥師采用循證藥學(xué)思維,以藥品說明書為基礎(chǔ),查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料,制訂長春西汀注射液的點評標(biāo)準(zhǔn),并采用回顧性分析法,按預(yù)先設(shè)計的Excel表格,記錄并分析患者的性別、年齡、科室、診斷、單次用量、給藥頻次、溶劑選擇、用藥療程、聯(lián)合用藥、配伍禁忌等,綜合判斷長春西汀注射液的使用合理性。
依據(jù)藥品說明書、《中國顱腦損傷病人腦保護(hù)藥物治療指南》、專家共識、《新編藥物學(xué)(第17版)》及相關(guān)文獻(xiàn)等資料,其中文獻(xiàn)檢索以“長春西汀”“臨床應(yīng)用”“配伍”“不良反應(yīng)”等為關(guān)鍵詞,檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫,最后確定合理用藥標(biāo)準(zhǔn):適應(yīng)證為改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀;用法用量為20~30 mg,靜脈滴注,每日1次;給藥質(zhì)量濃度為0.04~0.06 mg/mL;溶劑為溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL或5%葡萄糖注射液500 mL中緩慢滴注,每分鐘滴速不超過80滴,須在配制好的3 h內(nèi)使用;與藥物如奧美拉唑、復(fù)方氨基酸注射液、丹參多酚酸鹽、呋塞米、奧扎格雷、核糖核酸等存在配伍禁忌;用藥療程為7~14 d;禁忌證為顱內(nèi)出血后尚未完全止血者、對本品過敏者等。
臨床藥師對重點使用長春西汀注射液的臨床科室的醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn),并將“長春西汀注射液合理用藥標(biāo)準(zhǔn)”發(fā)放到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)合理用藥專欄,供全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí);藥師每天加強(qiáng)醫(yī)囑審核,發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑應(yīng)及時與醫(yī)師溝通,達(dá)成共識后調(diào)整給藥方案。每個月對長春西汀注射液醫(yī)囑進(jìn)行專項點評,將點評結(jié)果上報質(zhì)控科,對存在的問題責(zé)令相關(guān)科室整改;醫(yī)院管理層將不合理用藥情況納入科室及醫(yī)師績效考核。
采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示,行t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,行 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果見表2和表3。治療期間,長春西汀注射液ADR主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈及皮疹等,采取減量、調(diào)整滴速、停藥或?qū)ΠY處理等措施后全部好轉(zhuǎn)。其中,A組患者惡心嘔吐5例、頭暈4例、皮疹4例和頭痛1例;B組患者惡心嘔吐2例,頭暈、皮疹、潮紅各1例。兩組ADR總發(fā)生率分別為5.83%和2.08%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組患者用藥不合理情況比較[例(%),n=240]
表3 兩組患者用藥療程和藥品費用比較(±s,n=240)
表3 兩組患者用藥療程和藥品費用比較(±s,n=240)
組別 用藥療程(d) 藥品費用(元)A組B組t值P值9.19±6.05 8.67±4.66 0.814 0.416 815.42±674.46 688.59±479.76 2.374 0.018
2019年6月,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》(以下簡稱《目錄》),長春西汀在列,應(yīng)開展處方點評,加強(qiáng)處方點評結(jié)果公示、反饋及利用。我院長春西汀注射液在腦保護(hù)藥物中占主導(dǎo)地位,但不排除臨床過度使用,主要是由于長春西汀作為神經(jīng)營養(yǎng)類輔助用藥,而目前我國未針對輔助用藥制訂專門的管控措施。比較不同廠家生產(chǎn)的長春西汀注射液藥品說明書,發(fā)現(xiàn)很多重要信息有些未做標(biāo)注,如具體溶劑、配制濃度,或相互作用項下資料太少等,故醫(yī)護(hù)人員對藥品信息的獲取有限,可能會增加不合理用藥風(fēng)險。循證藥學(xué)是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸,其應(yīng)用過程就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)(文獻(xiàn)),評估其在確定臨床治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐過程[3]。循證藥學(xué)應(yīng)用的開展可提高醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病理生理狀況制訂合理給藥方案的能力[4]。已有研究表明,循證藥學(xué)可有效規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用,減少抗菌藥物濫用及ADR的發(fā)生,避免醫(yī)療資源浪費[5-6]。本研究結(jié)果顯示,B組超適應(yīng)證用藥、單次用量不當(dāng)、溶劑選擇錯誤、用藥療程不適宜、配伍禁忌、禁用患者的使用率均低于A組,提示循證點評對促進(jìn)長春西汀注射液臨床應(yīng)用的合理性具有積極作用;B組藥品費用、ADR發(fā)生率均低于A組,可見循證點評可降低醫(yī)療費用,一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);同時可減少該藥引起的ADR,提高了醫(yī)療質(zhì)量。
3.2.1 超適應(yīng)證用藥
例1,患者,女,56歲,入院診斷為偏頭痛,給予長春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL,靜脈滴注,每日1次。
例2,患者,女,59歲,入院診斷為腰椎間盤突出癥,給予長春西汀注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液250mL,靜脈滴注,每日1次。
醫(yī)囑點評:長春西汀注射液除了藥品說明書標(biāo)注的適應(yīng)證如改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀外,其在治療血管性癡呆、眩暈、抑郁、外傷性硬膜下積液、記憶障礙等方面也有顯著作用[7]。雖然其具有促進(jìn)腦代謝、腦循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)作用,治療偏頭痛有效[8],但由于缺乏大樣本隨機(jī)對照臨床試驗,且《中國偏頭痛防治指南》中未提及到該藥,其合理性有待進(jìn)一步探討。而用于腰椎間盤突出癥的治療,查閱相關(guān)資料,未見有可信度較強(qiáng)、循證證據(jù)級別較高的文獻(xiàn)報道,為超適應(yīng)證用藥。由于長春西汀注射液存在過敏性休克等嚴(yán)重ADR,應(yīng)盡量避免超適應(yīng)證用藥,以確保用藥安全。
3.2.2 用法不適宜
例3,患者,男,64歲,入院診斷為左側(cè)腦梗死,給予長春西汀注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,每日1次。
醫(yī)囑點評:依據(jù)藥品說明書及文獻(xiàn)[9],該藥用法用量為20~30 mg溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL或5%葡萄糖注射液500 mL中緩慢滴注,每天1次;給藥質(zhì)量濃度為0.04~0.06 mg/mL。此例配制質(zhì)量濃度為0.30 mg/mL,超出規(guī)定的給藥濃度,有溶血可能;此外,輸液濃度過高可能造成微粒濃度增高,誘發(fā)靜脈炎、肺栓塞等風(fēng)險。故建議臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定的配制濃度使用,以降低ADR的發(fā)生。
例4,患者,女,49歲,入院診斷為顱腦外傷,給予長春西汀注射液30 mg+復(fù)方氯化鈉注射液500 mL,靜脈滴注,每日1次。
醫(yī)囑點評:長春西汀注射液與0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液配伍比與復(fù)方氯化鈉注射液配伍更穩(wěn)定[10],故使用時應(yīng)注意盡量使用此2種溶劑配制,若用其他溶劑配制時應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。
3.2.3 單次用量不當(dāng)
例5,患者,男,68歲,入院診斷為腦出血,給予長春西汀注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL,靜脈滴注,每日1次。
醫(yī)囑點評:單次用量不當(dāng)主要表現(xiàn)為劑量低于20 mg,而劑量超過30 mg少見,視為超說明書劑量用藥。藥品說明書規(guī)定用量,是經(jīng)過大量臨床試驗得出的結(jié)果,用量不足會導(dǎo)致藥物療效不佳;用量過大既易引起ADR[11],又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員必須按藥品說明書規(guī)定從小劑量開始,首次劑量以20 mg為宜,緩慢加量,并密切觀察用藥反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)ADR應(yīng)盡早診斷與治療,保障用藥安全。
3.2.4 用藥療程不適宜
例6,患者,女,66歲,入院診斷為急性腦梗死,給予長春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL,靜脈滴注,每日1次,治療4 d。
醫(yī)囑點評:侯新等[12]對使用長春西汀注射液治療缺血性腦血管病的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析,10篇納入文獻(xiàn)中的療程以14 d為主。此外,腦梗死或各種原因致腦出血后的3~7d,是脂質(zhì)過氧化物的副產(chǎn)物丙二醛及其他自由基生成的高峰期,療程太短均不能有效清除[13]。故本研究中規(guī)定用藥療程為7~14 d。此病例用藥療程短于7 d,用藥時間明顯過短,分析原因為頻繁更換其他腦保護(hù)藥物,這樣既達(dá)不到應(yīng)有的治療效果,又浪費醫(yī)療資源。
3.2.5 配伍禁忌、特殊人群用藥問題
馬健平等[14]報道了長春西汀注射液與多類藥物存在配伍禁忌,包括心腦血管藥物、消化系統(tǒng)藥物、抗感染藥物、酸堿平衡藥等。本研究中兩組患者在治療過程中由于對因、對癥治療需聯(lián)用其他藥物,如腦蛋白水解物、法舒地爾、奧美拉唑、復(fù)方氨基酸、天麻素、頭孢哌酮他唑巴坦鈉等。
例7,患者,男,53歲,入院診斷為頭暈,給予長春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL,靜脈滴注,每日1次,注射用腦蛋白水解物120 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL,靜脈滴注,每日1次。
醫(yī)囑點評:趙繼鈴等[15]報道,腦蛋白水解物與長春西汀注射液存在配伍禁忌。故藥師應(yīng)加強(qiáng)對臨床的用藥教育,指導(dǎo)護(hù)士在使用有配伍禁忌的藥物時,可在使用兩者之間用0.9%氯化鈉注射液50 mL沖管。
例8,患者,女,12歲,入院診斷為顱內(nèi)動靜脈畸形出血,給予長春西汀注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL,靜脈滴注,每日1次。
醫(yī)囑點評:根據(jù)長春西汀注射液藥品說明書,用于兒童、心律失常、糖尿病、過敏體質(zhì)、顱內(nèi)出血尚未完全止血患者均為超適應(yīng)人群用藥。由于兒童免疫力較弱,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全,臨床使用更要關(guān)注其安全性,應(yīng)盡量避免使用該藥。
藥學(xué)是一門實踐科學(xué),決定了藥品說明書一定會滯后于臨床實踐,藥學(xué)人員在醫(yī)囑點評過程中應(yīng)用循證藥學(xué)思維去分析其臨床用藥的合理性,及時發(fā)現(xiàn)問題,積極溝通,杜絕不合理用藥行為。循證點評作為輔助用藥行之有效的管理手段,能促進(jìn)長春西汀注射液合理使用,保證用藥安全、有效,降低藥品費用,對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的全面提升可發(fā)揮顯著作用,值得在其他輔助用藥的管理中推廣。