汪蕓玏， 王如興

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 江蘇 無錫 214027)

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是心臟多種疾病發(fā)展的終末階段，嚴(yán)重影響患者生存年齡和質(zhì)量[1]。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)廣泛運用于心衰的評估[2]。研究表明，NT-proBNP<300 pg/mL基本可以排除急性心力衰竭，<125 pg/mL可排除慢性心力衰竭[3-4]。NT-proBNP主要通過腎臟分解代謝，所以循環(huán)中的NT-proBNP水平受腎功能影響較大[5]。有研究認(rèn)為腎功能減低患者NT-proBNP>1 200 pg/mL時才考慮存在急性心衰[6]。然而對腎功能減低的患者，如何運用NT-proBNP評估慢性心衰程度尚缺乏研究證據(jù)。因此探討心衰患者心衰程度與NT-proBNP水平、腎小球濾過率的關(guān)系有助于提高NT-proBNP對慢性心衰程度的評估價值，為臨床準(zhǔn)確評估患者心衰程度提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收募無錫市人民醫(yī)院2018年1月至12月期間收治的慢性心衰患者240例，其中按照紐約心臟學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)評估心功能達(dá)到Ⅲ級和Ⅳ級[7]，且入院完善NT-proBNP及腎功能評估的患者共124例。以估算腎小球濾過率(eGFR)水平評估腎功能水平，eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)為腎功能正常組，eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2) 為腎功能減低組。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、血壓、心率等一般資料，對所有患者抽取空腹肘靜脈血，運用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP含量以及腎功能指標(biāo)。參考KDIGO指南推薦使用CKD-EPI公式計算eGFR[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入124例患者，心功能Ⅲ級患者80例，其中男38例，女42例，年齡38～91歲；心功能Ⅳ級患者44例，男26例，女18例，年齡35～90歲。兩組間心率、收縮壓、舒張壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 腎功能正常與腎功能減低患者血漿NT-pro-BNP比較

124例患者中腎功能正常70例，腎功能減低54例，腎功能減低患者血漿NT-proBNP水平較腎功能正?；颊呙黠@升高(P<0.01)。心功能Ⅲ級和Ⅳ級腎功能減低患者NT-proBNP水平均較腎功能正?；颊呙黠@升高(P<0.01)。見表2。

表1 心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者臨床資料比較

表2 腎功能正常與減低患者血漿NT-proBNP比較 pg/mL

2.3 NT-proBNP與eGFR的相關(guān)性

由于NT-proBNP數(shù)值范圍過大，取對數(shù)值作為檢驗變量進行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示，NT-proBNP與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.499，P<0.01)。對心功能分級兩個亞組進一步分析顯示，心功能Ⅲ級和心功能Ⅳ級患者eGFR與NT-proBNP水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.431，P<0.01；r=-0.641，P<0.01)。

2.4 心衰程度評估的多因素Logistic回歸分析

按照eGFR水平對腎功能進行分期，一期：>90 mL/(min·1.73 m2)，二期：60～89 mL/(min·1.73 m2)，三期：30～59 mL/(min·1.73 m2)，四期：15～29 mL/(min·1.73 m2)，五期：<15 mL/(min·1.73 m2)。以紐約心功能分級為Ⅳ級作為嚴(yán)重心衰標(biāo)準(zhǔn)。由于Pearson分析結(jié)果提示腎功能與NT-proBNP相關(guān)，故納入[lg(NT-proBNP)×腎功能分期]進入模型中。Logistic結(jié)果顯示腎功能分期、lg(NT-proBNP)×腎功能分期對心衰嚴(yán)重程度評估具有價值(表3)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度0.505，證明曲線擬合度良好。

表3 影響心衰程度的多因素Logistic回歸

2.5 ROC曲線

根據(jù)Logistic分析結(jié)果，本研究建立的模型為Logit P =4.511-1.032×lg(NT-proBNP)-7.516×腎功能分期+1.929×[lg(NT-proBNP)×腎功能分期]。將NT-proBNP、模型預(yù)測值分別作為檢驗變量，臨床心功能分級作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)作ROC曲線，NT-proBNP預(yù)測曲線下面積為0.751，模型預(yù)測值曲線下面積為0.808(圖1)。結(jié)果提示建立的預(yù)測模型對慢性心衰患者心衰嚴(yán)重程度預(yù)測能力較強。

圖1 NT-proBNP、模型預(yù)測值預(yù)測心衰程度的ROC曲線

3 討論

NT-proBNP是一種由心肌細(xì)胞所合成的天然激素，當(dāng)左心室功能不全時，會隨著心肌的擴張而迅速合成并釋放入血液中，有助于全身系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[9]。有報道提出NT-proBNP水平對于鑒別肺源性呼吸困難以及心源性呼吸困難的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于病史體征和其他實驗室數(shù)據(jù)[10]。B型利鈉肽(BNP)及NT-proBNP是指南推薦的心力衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物，對于心力衰竭的診斷、鑒別診斷、心功能分級及預(yù)后有重要的臨床意義[11]。NT-proBNP在心力衰竭的診治中有較高的價值，是重要的治療效果評價指標(biāo)[12]。血漿中NT-proBNP含量的高低還與腎臟功能有關(guān)[13]，腎功能下降會導(dǎo)致NT-proBNP排泄減少，血液中含量升高，因此NT-proBNP在臨床評估心衰程度時的準(zhǔn)確性受到患者腎功能水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，心衰合并腎功能減退患者血漿NT-proBNP含量明顯高于腎功能正常的心衰患者，并且在心功能Ⅲ級、Ⅳ級兩個亞組內(nèi)亦得出相似的結(jié)果。通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與患者的eGFR呈負(fù)相關(guān)，在心功能Ⅲ級、Ⅳ級亞組中有同樣的結(jié)果。通過Logistic回歸分析我們構(gòu)建了包含NT-proBNP、腎功能分期、lg(NT-proBNP)×腎功能分期3個預(yù)測因素在內(nèi)的預(yù)測模型。 ROC曲線顯示相比單純運用NT-proBNP，我們構(gòu)建的預(yù)測模型對慢性心衰患者心功能惡化程度有較好的預(yù)測價值。

既往研究認(rèn)為腎功能減退可影響NT-proBNP排泄，造成血漿NT-proBNP水平升高。然而除此以外，腎功能下降患者大多伴尿量減少、循環(huán)血量過多等，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，進一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可加重心室的重構(gòu)，進而導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的危險性升高[14]。另外腎功能下降可引起酸中毒及微炎癥狀態(tài)等，也是影響心臟功能的主要因素[15]。因此在腎功能減低患者血漿NT-pro-BNP水平升高與心功能的異常相關(guān)性較高。本研究結(jié)果證實，eGFR與血漿NT-proBNP水平具有相關(guān)性，同時納入腎功能分期作為預(yù)測變量后，很好地修正了NT-proBNP預(yù)測慢性心衰嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，這對臨床預(yù)測心衰患者疾病進展及改善預(yù)后具有重要意義。