濮健峰， 王梅芳， 徐媛， 李曉棟， 馮婉琳， 邵東華

(1. 常熟市第二人民醫(yī)院麻醉科， 江蘇 常熟 215500； 2. 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

髕骨骨折以手術(shù)為主要治療手段，可選擇的麻醉方式也多種多樣，近年來隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯成為麻醉醫(yī)生的關(guān)注點，研究認為股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)時，循環(huán)穩(wěn)定，蘇醒迅速，并發(fā)癥少，值得推廣[1]；但同時有研究[2]發(fā)現(xiàn)，喉罩全身麻醉后存在咽喉部疼痛、吞咽困難等并發(fā)癥。本研究觀察超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與丙泊酚靶控輸注相結(jié)合在髕骨骨折手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月于常熟市第二人民醫(yī)院擇期擬行單側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者60例，年齡45～80歲，體質(zhì)量43～82 kg，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，穿刺部位無感染，無局麻藥過敏史，無神經(jīng)精神疾病史和阿片類藥物成癮史，無凝血功能明顯異常。患者隨機分為兩組，E組：超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注；C組：采用喉罩全身麻醉方法，每組30例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室后常規(guī)留置針開放上肢靜脈，用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者心率、平均動脈壓、呼吸頻率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、雙頻譜指數(shù)(BIS)。E組患者仰臥位，術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下獲得較清晰的股神經(jīng)圖像，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，由大腿外側(cè)皮膚進針，到達股神經(jīng)附近，回吸無血后注射生理鹽水2 mL，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜深面的股神經(jīng)周圍擴散認為定位正確，繼續(xù)注入0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg。15 min后針刺髕骨骨折區(qū)域皮膚，如針刺皮膚無明顯疼痛者，納入下一步試驗。患者股神經(jīng)阻滯成功后，在切皮前5 min啟動丙泊酚靶控輸注，根據(jù)BIS數(shù)值調(diào)整丙泊酚輸注速度，維持BIS值65～80，手術(shù)結(jié)束時停止給藥。若出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸頻率<8次/min)，則抬下頜或面罩加壓輔助呼吸；出現(xiàn)嚴重舌后墜者可給予口咽通氣道；若術(shù)中經(jīng)過上述處理后還是有氧飽和度持續(xù)下降，可給以喉罩對癥處理，并剔除出E組。若鎮(zhèn)痛不足(出現(xiàn)體動)則靜注芬太尼1 μg/kg，必要時重復(fù)給藥。C組采用喉罩全身麻醉進行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼3～4 μg/kg，依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，行喉罩插入控制呼吸。麻醉維持：七氟醚1%～2%持續(xù)吸入，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，維持BIS在45～60，術(shù)中芬太尼根據(jù)患者的心率及血壓變化情況追加。兩組患者若術(shù)中出現(xiàn)心動過緩(心率<50次/min)，則給予阿托品0.5 mg/次；若術(shù)中出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)值降低30%)，則靜脈注射麻黃堿6 mg/次。

兩組術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL(負荷劑量3 mL+持續(xù)劑量2 mL/h+鎮(zhèn)痛泵每次0.5 mL)，若給予鎮(zhèn)痛泵按壓后患者仍感覺疼痛明顯，則給予曲馬朵100 mg/次。

1.3 監(jiān)測指標

記錄術(shù)后2、6、12 h數(shù)字評分法(NRS)評分，NRS評分標準：0～10的點狀標尺，0表示無痛，10表示劇痛，由患者選出一個數(shù)字描述疼痛程度；記錄兩組患者術(shù)中芬太尼使用量，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及曲馬朵使用劑量；記錄術(shù)中及術(shù)后呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸頻率<8次/min)、咽喉疼痛、惡心、嘔吐的發(fā)生情況；記錄患者及術(shù)者對麻醉的滿意度，其評價標準為0～10，滿意度依次增加，0表示非常不滿意，10表示非常滿意，患者和術(shù)中從中選擇1個數(shù)字代表對本次麻醉的滿意度。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 受試對象的一般資料

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級和手術(shù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組受試對象一般資料的比較 n=30

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

E組術(shù)后2 h、6 h的NRS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，但兩組患者術(shù)后12 h的NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 n=30

2.3 兩組患者阿片類藥物及鎮(zhèn)痛泵的使用情況

E組術(shù)中芬太尼用量及術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，兩組患者術(shù)后均未給予曲馬朵。見表3。

表3 兩組患者阿片類藥物及PCA的使用情況比較 n=30

2.4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)中呼吸抑制、術(shù)后呼吸抑制比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；E組患者術(shù)后咽喉疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況明顯低于C組(P均<0.05),見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例(%)

2.5 兩組患者及術(shù)者對麻醉滿意度的比較

兩組患者及術(shù)者對麻醉的滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者及術(shù)者對麻醉滿意度的評分比較 n=30

3 討論

髕骨因其位置較表淺，當遭受暴力時易骨折。臨床治療髕骨骨折以手術(shù)為主，其麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、神經(jīng)阻滯等，各有優(yōu)缺點。其中椎管內(nèi)麻醉仍是這類手術(shù)的主要麻醉方式，但其可能存在術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、硬膜外血腫、頭痛、馬尾綜合征等并發(fā)癥[3]。全身麻醉易于調(diào)控患者呼吸管理，但存在術(shù)后咽喉部疼痛、術(shù)后呼吸抑制等并發(fā)癥。

髕骨及其附近表淺部位大部分由股神經(jīng)支配，股神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥液注射到股三角內(nèi)股神經(jīng)周圍,局部麻醉藥液滲透到神經(jīng)內(nèi)部即能達到痛覺阻滯[4]。超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位穿刺阻滯股神經(jīng)應(yīng)用于髕骨骨折等膝部及以下手術(shù)，能提供良好的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛，該類阻滯特別適用于高齡、有心肺腦血管疾病的患者[5]，相對于全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉有較少的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，但由于術(shù)中止血帶的較長時間應(yīng)用會出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍等止血帶反應(yīng)[6]，故單純的外周神經(jīng)阻滯，即使阻滯完善也不能完全緩解止血帶疼痛，而需輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物[7]。

靶控輸注是靜脈麻醉給藥的改進方法，它以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標藥物血漿或效應(yīng)室濃度來維持適當?shù)穆樽砩疃?。丙泊酚是靶控輸注的理想用藥，有研究發(fā)現(xiàn)[8]，丙泊酚靶控輸注可減少止血帶引起的下肢缺血一再灌注損傷，對血管內(nèi)皮細胞具有保護作用。腦電BIS監(jiān)測對鎮(zhèn)靜深度的預(yù)見性較好[9]。在BIS監(jiān)測麻醉深度下用丙泊酚靶控輸注可避免丙泊酚用量的不足或過量，實現(xiàn)精確調(diào)控麻醉深度，提高麻醉效果，減少丙泊酚用量和不良反應(yīng)的發(fā)生。

全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯因其可明顯減少術(shù)中全麻藥用量、減輕早期術(shù)后疼痛而被廣泛應(yīng)用于下肢骨折患者的麻醉[10]。本研究結(jié)果顯示，股神經(jīng)阻滯聯(lián)合BIS反饋靶控輸注組術(shù)后有較好的鎮(zhèn)痛作用，E組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于C組，可能與羅哌卡因的神經(jīng)阻滯作用有關(guān)。兩組患者術(shù)中呼吸抑制比較雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但E組有3例一過性的術(shù)中呼吸抑制，可能與鎮(zhèn)靜藥物使用后的舌后墜有關(guān)，通過抬下頜或面罩加壓輔助呼吸后解除呼吸抑制。E組術(shù)后惡心、嘔吐等發(fā)生率明顯低于C組，可能與阿片類藥物使用較少有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛多為中重度疼痛，術(shù)后盡早開始運動可促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]，但同時會加重術(shù)后疼痛，因此術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛比較重要。本研究E組股神經(jīng)阻滯提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉，但也有報道指出股神經(jīng)阻滯可影響股四頭肌肌力，增加患者術(shù)后跌倒的風(fēng)險[12]。近年來，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時最大限度地保持患者的肌力成為手術(shù)麻醉的研究熱點之一[13]，隱神經(jīng)為感覺神經(jīng)，其發(fā)出的髕下支支配膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的感覺[14-15]。有報道[16]指出，阻滯隱神經(jīng)可以為膝關(guān)節(jié)提供部分鎮(zhèn)痛的同時又不影響下肢肌力，隱神經(jīng)阻滯在髕骨骨折手術(shù)麻醉中的研究也將成為我們今后研究的方向之一。

綜上所述，我們認為超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注，給患者一個適當?shù)逆?zhèn)靜深度，讓患者保留自主呼吸，可避免插入喉罩帶來的咽喉部疼痛等不適，并能滿足手術(shù)的要求，可以給髕骨骨折患者提供安全、有效、可靠、舒適的麻醉。