老年人醫(yī)院獲得性尿路感染的危險(xiǎn)因素分析

胡娟娟 陳慶麗

醫(yī)院獲得性感染(hospital-acquired infection，HAI)或院內(nèi)感染是一種醫(yī)院內(nèi)環(huán)境下發(fā)展的感染，對(duì)病人安全具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)院獲得性尿路感染(hospital-acquired tract infection，HAUTI)是最常見的HAI 之一，在所有住院病人中發(fā)生率大約為1%～10%，占HAI 的25%～45%［1］。 HAUTI 是指入院時(shí)間超過48 h 所獲得的尿路感染，即病人入院時(shí)不存在、亦不處于潛伏期尿路感染，而在住院期間發(fā)生的尿路感染，其中也包括在醫(yī)院內(nèi)獲得而于出院后發(fā)生的尿路感染［1］。 先前的研究表明，感染控制措施不足、侵入性器械和操作、病人免疫力下降、細(xì)菌耐藥等多種因素和HAUTI 相關(guān)［2］。 然而，目前關(guān)于HAUTI 危險(xiǎn)因素的研究主要集中在某一高危科室或某些高危病人，沒有進(jìn)行詳細(xì)的分類和綜合分析。 另外，HAUTI 發(fā)生率高、危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣、涉及病人自身及醫(yī)療護(hù)理的各個(gè)方面，而目前醫(yī)院對(duì)HAUTI的監(jiān)測仍然存在不足。 因此，本研究旨在分析HAUTI的各種危險(xiǎn)因素，從而為預(yù)防控制措施以及臨床護(hù)理對(duì)策提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2017 ～2018 年間診斷為HAUTI 的病人215 例作為病例組，其中神經(jīng)內(nèi)科77例，神經(jīng)外科47 例，老年科24 例，其他科室67 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HAUTI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人尿液培養(yǎng)均為陽性；(2)病人年齡＞60 歲；(3)病人入院時(shí)間＞48 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿路感染為基礎(chǔ)疾病的病人；(2)病人入院時(shí)已被診斷為伴有尿路感染；(3)臨床資料不完整的病人。 另選取同性別、同科室、年齡匹配且無感染HAUTI 的病人215 例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，查閱HAUTI病人的相關(guān)病例資料，包括年齡、性別、科室、基礎(chǔ)疾病、HAUTI 病原菌的分布。 統(tǒng)計(jì)2 組病人的侵入性操作、合并癥及臨床用藥情況，并進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；將單因素分析中P＜0.05 的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，分析HAUTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAUTI 病人的基本情況 215 例病人中男118例(54.9%)，女97 例(45.1%)，年齡60 ～81 歲，平均(66.8±9.7)歲；基礎(chǔ)疾病主要為神經(jīng)系統(tǒng)疾病116 例(53.9%)、脊髓損傷性疾病36 例(16.7%)、心肺疾病21 例(9.7%)、DM 14 例(6.5%)。 HAUTI 病原菌感染以革蘭陰性菌為主，占55.8%，革蘭陽性菌占30.7%，真菌占8.8%；前三位病原菌分別是大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯桿菌。

2.2 2 組侵入性操作比較 2 組留置尿管、留置尿管時(shí)間、氣管插管、中心靜脈置管比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而機(jī)械通氣和氣管切開與HAUTI 無關(guān)(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組各種侵入性操作比較(n，n＝215)

2.3 2 組合并癥狀況比較 2 組病人合并DM、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及低蛋白血癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組合并癥狀況比較(n，n＝215)

2.4 臨床用藥與HAUTI 的關(guān)系 單因素分析表明，聯(lián)合使用抗生素、糖皮質(zhì)激素的病人容易發(fā)生HAUTI(P＜0.01)，見表3。

表3 病人用藥情況與HAUTI 的關(guān)系(n，n＝215)

2.5 HAUTI 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，留置尿管(OR＝3.153，95%CI：1.033 ～7.661)、氣管插管(OR＝1.972，95%CI：1.081 ～3.772)、中心靜脈置管(OR＝1.231，95%CI：1.008 ～5.332)、 DM (OR ＝1.985，95% CI：1.781 ～4.772)、使用糖皮質(zhì)激素(OR ＝1.723，95%CI：1.086 ～3.763)是HAUTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲的老年病人中，基礎(chǔ)疾病為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊髓損傷性疾病和心肺疾病的病人，合并癥為DM、低蛋白血癥的病人發(fā)生HAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)較大。 年齡較大者其自身免疫功能低下，且隨著年齡增加，男性前列腺增生肥大和女性體內(nèi)雌激素水平下降可導(dǎo)致尿道防御功能受損，從而更容易發(fā)生HAUTI［3］。 本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)疾病是HAUTI 病人發(fā)生率較高的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病常常導(dǎo)致病人意識(shí)狀態(tài)改變，生活自理能力下降或喪失，泌尿系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，尿路感染發(fā)生率隨之增加。 臨床數(shù)據(jù)顯示，卒中和腦外傷常見的并發(fā)癥之一就是尿路感染，其發(fā)生率大約為3%～44%［4］。 HAUTI 的病原菌以革蘭陰性菌為主(占56%)，前三位的病原菌分別是大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌，其病原菌主要為腸道菌群。 在正常情況下，腸道菌群在維持腸道生理功能發(fā)揮重要作用，然而當(dāng)機(jī)體免疫功能下降或者長期使用抗生素時(shí)，腸道菌群發(fā)生失調(diào)，部分腸道菌群可以定位轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生內(nèi)源性感染。

本研究結(jié)果表明，留置尿管及留置尿管時(shí)間較長的病人容易發(fā)生HAUTI。 Erben 等［5］發(fā)現(xiàn)在HAUTI病人中，大約80%的病人是導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)，其主要與導(dǎo)尿管頻繁使用有關(guān)；而留置尿管時(shí)間過長是發(fā)生尿路感染最大的危險(xiǎn)因素，留置尿管時(shí)長超過7 d 的病人發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加6 倍。研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管超過3 d 將導(dǎo)致超廣譜β 內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase，ESBL)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其可能原因?yàn)閷?dǎo)尿管上細(xì)菌生物膜形成，促進(jìn)了細(xì)菌增殖［6-7］。 因此在臨床治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制留置尿管時(shí)長。 本研究還發(fā)現(xiàn)，氣管插管和中心靜脈置管等侵入性操作與尿路感染有關(guān)，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人較多，病情較重，侵入性操作所占比例較大有關(guān)。 有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理可顯著降低CAUTI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高病人的護(hù)理滿意度［7］。 因此，對(duì)于侵入性操作引起的尿路感染，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)警護(hù)理，以減少病人的感染率。

DM 和尿路感染存在密切的相關(guān)性。 研究發(fā)現(xiàn)，DM 病人發(fā)生無癥狀細(xì)菌尿的比例為30%。 DM 作為HAUTI 的危險(xiǎn)因素，幾乎在所有HAUTI 的研究中一致得到證實(shí)［8］。 本研究同樣發(fā)現(xiàn)，DM 是發(fā)生HAUTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 DM 可以導(dǎo)致粒細(xì)胞功能紊亂和尿道上皮細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)損害，這些因素的綜合作用促進(jìn)了細(xì)菌在尿道上皮的黏附及在尿道的繁殖。 抗生素對(duì)預(yù)防和治療尿路感染起到了關(guān)鍵作用，如果其使用不當(dāng)，就會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響而成為感染的危險(xiǎn)因素［9-10］。本研究也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用抗生素可以導(dǎo)致尿路感染的概率增加。 糖皮質(zhì)激素的生理功能主要為抗炎癥反應(yīng)和抑制免疫反應(yīng)等作用。 研究發(fā)現(xiàn)，長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素是ICU 內(nèi)尿路真菌感染的危險(xiǎn)因素［11］。糖皮質(zhì)激素可以增加呼吸道感染、尿路感染等HAI 的發(fā)生率，這可能與糖皮質(zhì)激素的長期使用導(dǎo)致體內(nèi)菌群紊亂和免疫功能下降，從而使機(jī)會(huì)致病菌大量繁殖有關(guān)。 因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)用藥護(hù)理，指導(dǎo)病人正確服用相關(guān)藥物，治療過程中還應(yīng)注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述，HAUTI 常發(fā)生于年齡較大的病人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人為主要易感人群，病原菌分布以革蘭陰性腸桿菌為主。 留置尿管、氣管插管、中心靜脈置管、DM、使用糖皮質(zhì)激素是HAUTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在臨床治療過程中，應(yīng)對(duì)HAUTI 的人群加強(qiáng)預(yù)警護(hù)理，減少醫(yī)院內(nèi)感染。