不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高，警惕自身免疫性肝炎

文/馬雄 編輯/戊己

張女士

我今年22歲，大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入一家外企。工作很充實(shí)，但最近感覺(jué)胃口不好，并有乏力不適。在父母的陪伴下去醫(yī)院就診，竟然查出了肝功能異常！后來(lái)又查了各種病毒性肝炎標(biāo)志物、遺傳、代謝及藥物性肝損的指標(biāo)，居然找不出明確導(dǎo)致肝功能異常的病因。于是，在經(jīng)治醫(yī)生的建議下，我來(lái)到仁濟(jì)醫(yī)院消化科。在這里，經(jīng)化驗(yàn)，被診斷為“自身免疫性肝炎”。這個(gè)病要不要緊？以后該怎么辦？

首先向您解釋一下自身免疫性肝炎，希望您了解以后，放寬心。自身免疫性肝炎究竟是一種什么樣的疾病呢？自身免疫性肝炎（AIH）主要發(fā)生于中、青年女性，常導(dǎo)致嚴(yán)重的肝炎，并可快速進(jìn)展至肝硬化。半數(shù)患者起病隱匿，最常見(jiàn)的癥狀是嗜睡或極度疲勞、不適。此外，惡心、食欲不振、體重減輕、腹部不適或疼痛也較常見(jiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)包括肝大、脾大、腹水；大約30%患者診斷時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化；超過(guò)40%患者至少并發(fā)一種其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲狀腺疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；約10%一20%患者沒(méi)有明顯的癥狀，只是在生化篩查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。更為常見(jiàn)的是，在對(duì)其他情況（最常見(jiàn)的是并發(fā)內(nèi)分泌或類風(fēng)濕疾病）的檢查過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)。有些患者的第一癥狀可能僅僅是關(guān)節(jié)炎或皮疹，可能最初就診于風(fēng)濕病學(xué)或皮膚科，這些“無(wú)癥狀”患者病情較輕微，治療效果比那些慢性或急性發(fā)病者要好。

AIH典型的血清生化異常主要表現(xiàn)為肝炎性改變，血清轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）活性和膽紅素濃度升高，而血清堿性磷酸酶（ALP）正?；蜉p微升高。G-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可能升高，但不顯著。IgG升高引起的高G球蛋白血癥也是特征性的血清學(xué)改變。幾乎所有AIH患者都存在一種或多種高滴度的自身抗體。在疾病的病程中，抗體滴度常波動(dòng)，對(duì)治療應(yīng)答時(shí)可能下降或轉(zhuǎn)為陰性，但一般它們并不可靠地反映疾病的嚴(yán)重程度。大約70%一80%的患者呈抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）血清學(xué)陽(yáng)性。另外，60%一90%的AIH患者存在核周染色的抗中性粒細(xì)胞漿的自身抗體（pANCA）。少部分患者（大約3%一4%）存在I型肝腎微粒體抗體（抗LKM1）。為了幫助排除其他肝病，有時(shí)醫(yī)生會(huì)建議患者行肝穿刺活檢以證實(shí)AIH的診斷。由于血清生化異常和自身抗體滴度均不能可靠地反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度，肝活檢可精確評(píng)價(jià)肝病的分級(jí)和分期。特征性的組織學(xué)改變是界面性肝炎，伴有主要為淋巴漿細(xì)胞的致密淋巴細(xì)胞在匯管區(qū)及其周圍或界面旁的浸潤(rùn)和肝細(xì)胞碎屑樣壞死。嚴(yán)重病例，常見(jiàn)小葉受累、匯管區(qū)-匯管區(qū)或中央-匯管區(qū)橋接樣壞死、肝細(xì)胞玫瑰樣花結(jié)形成。

存在明確組織學(xué)依據(jù)（界面性肝炎，伴或不伴纖維化或肝硬化）的AIH患者，均需接受糖皮質(zhì)激素的初始治療，也可聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤。轉(zhuǎn)氨酶及γ球蛋白的升高程度與組織學(xué)嚴(yán)重程度并無(wú)相關(guān)性，對(duì)初治劑量選擇也沒(méi)有提示作用。在僅有匯管區(qū)炎癥的患者中，需綜合考慮轉(zhuǎn)氨酶和/或γ球蛋白水平和臨床癥狀再?zèng)Q定如何治療。對(duì)無(wú)癥狀患者或僅有匯管區(qū)炎癥且無(wú)纖維化的患者，可暫不治療，由于AIH的病程往往是波動(dòng)的，故其臨床情況包括肝活檢發(fā)現(xiàn)，都必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。初始治療常選擇聯(lián)合用藥，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。另一方案為先用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)病情緩解，隨后再應(yīng)用硫唑嘌呤維持治療。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療可有效降低死亡率。大多數(shù)病例治療可能是長(zhǎng)期甚至是終身性的，所以要注意不良反應(yīng)的防治。

雖然目前我國(guó)仍是病毒性肝炎大國(guó)，但隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)知識(shí)的迅速普及，由肝炎病毒所導(dǎo)致的肝功能異常已為大家所熟知，并且具有了一定的防范意識(shí)，如乙肝疫苗全民接種、血液制品管理和抗病毒藥物的使用。然而，非病毒性肝炎導(dǎo)致的反復(fù)肝功能異常卻令許多患者和臨床醫(yī)生困惑。在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見(jiàn)病因后，應(yīng)考慮AIH的可能。此時(shí)，患者應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)自身免疫性肝病抗體，必要時(shí)行肝穿刺活檢以明確診斷。