羅智菊，廖思麗，刁永強

興寧市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東梅州 514500

《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》明確指出[1-3]：所有孕婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能， 在重視高危因素同時，不可對低風(fēng)險孕婦放松警惕。大約40% 的出血發(fā)生在低風(fēng)險婦女，任何一個孕婦都存在出血風(fēng)險[4-6]。 產(chǎn)后失血性休克仍然是我國和大多數(shù)發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全。 正確、及時、有效的處理方法對搶救產(chǎn)婦生命，保留產(chǎn)婦子宮，提高生活質(zhì)量有著非常重要的意義。 該研究為探討子宮動脈行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Bakri 球囊宮腔填塞在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的實際應(yīng)用，方便選取該院在2016 年1 月—2020年3 月收治的60 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為該次的研究對象，并分析子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Bakri 球囊宮腔填塞在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血60 例作進行研究，分為研究組和對照組，每組30 例，其中2016 年1 月—2018 年6 月是選取部分回顧性病例納入對照組。 研究組剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Bakri 球囊宮腔填塞，對照組術(shù)中未采用子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)或?qū)m腔填塞Bakri 球囊。 研究組產(chǎn)婦年齡為21～34 歲，平均年齡（25.3±3.4）歲；孕周為37～41周，平均（39.5±1.1）周；產(chǎn)次為1～3 次，平均（1.2±0.2）次。 對照組中產(chǎn)婦年齡為21～35 歲， 平均年齡（25.6±3.3）歲；孕周為37～41 周，平均（39.2±1.2）周；產(chǎn)次1～3次，平均（1.3±0.2）次。 兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究及所選病例已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核與批準， 患者本人及家屬對研究內(nèi)容知情，自愿簽署同意書。

納入標準： 施行剖宮產(chǎn)手術(shù)且達到產(chǎn)后出血診斷標準 （剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量≥1 000 mL），經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，評估出血≥500 mL，仍有出血傾向的產(chǎn)婦。

排除標準：①經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦；②術(shù)前凝血功能障礙的產(chǎn)婦；③術(shù)前診斷為胎盤植入的產(chǎn)婦；④合并子宮肌瘤，剖宮產(chǎn)同時剜除子宮肌瘤的產(chǎn)婦；⑤合并嚴重心、肝、腎等原發(fā)性疾病的產(chǎn)婦；⑥合并嚴重血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒免疫學(xué)、血型、心電圖、產(chǎn)科B 超等檢查，無手術(shù)禁忌證， 視術(shù)前血紅蛋白情況及評估產(chǎn)后出血高危因素等進行術(shù)前備血，術(shù)前常規(guī)進行病情告知，簽署手術(shù)知情同意書。均施行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。計劃性剖宮產(chǎn)在手術(shù)前禁食6～8 h、禁飲4 h，術(shù)前常規(guī)固定導(dǎo)尿留置尿管接尿袋，監(jiān)測尿量。 常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護及開放靜脈通道，腰硬聯(lián)合麻醉成功后取平臥位，行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。 均準確計算出血量，術(shù)中按摩或按壓子宮，應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、卡前列素氨丁三醇等），按抗菌藥物臨床使用原則預(yù)防感染， 術(shù)后均使用縮宮素加強宮縮治療。 術(shù)后均監(jiān)測生命體征， 觀察繼續(xù)出血量，術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、凝血4 項。

①研究組術(shù)中經(jīng)保守措施無法止血， 評估出血≥500 mL，仍有活動性出血，開放2 條通暢的靜脈通道補液，將子宮娩出腹腔外，施行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。 回納子宮，從子宮切口置入1 個Bakri 球囊，關(guān)閉子宮切口， 縫合膀胱子宮反折腹膜， 檢查子宮切口無出血，探查子宮及雙側(cè)附件未見異常。 臺下助手經(jīng)導(dǎo)管注入200～350 mL 生理鹽水（依據(jù)宮腔容量注入，甚至可達600 mL）。 臺上術(shù)者及助手常規(guī)逐層關(guān)腹，術(shù)畢陰道內(nèi)填塞碘伏紗塊以固定球囊。 或者是剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，關(guān)腹后改膀胱截石位，立即經(jīng)陰道放置Bakri 球囊填塞宮腔。 球囊及陰道紗塊在術(shù)后12～48 h 去除。

②對照組施行剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)中未行子宮動脈上行支結(jié)扎或放置Bakri 球囊。

1.3 觀察指標

①觀察并對比產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量以及術(shù)后24 h 總出血量。

②觀察并對比兩組產(chǎn)婦止血成功率、 再發(fā)嚴重出血率、重返手術(shù)室率和子宮切除率。

③觀察并對比兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)各時段出血量對比

研究組產(chǎn)婦術(shù)手術(shù)各時段出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)各時段出血量對比[（±s），mL]

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)各時段出血量對比[（±s），mL]

組別術(shù)中出血量術(shù)后2 h 出血量 術(shù)后24 h 出血量對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值679.5±310.2 541.2±203.7 2.083 0.042 282.3±102.5 134.3±76.4 6.341 0.001 1 580.6±88.3 1 200.5±29.3 22.378 0.001

2.2 止血成功率、再發(fā)嚴重出血率、重返手術(shù)室率、子宮切除率對比

兩組產(chǎn)婦止血成功率、再發(fā)嚴重出血率、重返手術(shù)率、子宮切除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦止血成功率、再發(fā)嚴重出血率、重返手術(shù)室率、子宮切除率對比[n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后失血性休克是我國產(chǎn)婦死亡的主要原因，發(fā)病機制主要為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道異常、胎盤因素以及凝血功能障礙等[7-9]。 產(chǎn)后出血病情發(fā)展快，搶救不及時易導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與多器官功能衰竭，嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全[10]。 近年來，尤其是在貫徹落實全面二孩政策后，危重孕產(chǎn)婦增多，剖宮產(chǎn)已成為臨床解決難產(chǎn)、挽救母嬰生命最常見、最重要的產(chǎn)科手術(shù)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血傳統(tǒng)的治療方法是按摩子宮、 給予宮縮劑、子宮腔填塞紗布條，如出血未能控制，則被迫行子宮切除術(shù)。 子宮切除術(shù)雖然可以挽救產(chǎn)婦的生命，止血效果好， 但因喪失生育功能使年輕女性或有生育要求的女性難以接受。 逐漸發(fā)展到使用子宮動脈、卵巢動脈甚至髂內(nèi)動脈結(jié)扎等縫扎出血血管、B-Lynch 縫合綁扎子宮、補丁縫合、Bakri 球囊填塞、子宮動脈栓塞等，均能不同程度地起到止血效果[11]。但子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎，手術(shù)方法比較復(fù)雜，易誤傷血管或輸尿管，對術(shù)者要求高；而結(jié)扎子宮動脈上行支相對簡單、易行，而且創(chuàng)傷小，結(jié)扎后子宮局部缺血，肌纖維缺氧而收縮，達到及時止血的目的，對以后的月經(jīng)、妊娠無影響。

游文強等[12]學(xué)者經(jīng)過研究表示，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)的治療效果顯著， 聯(lián)合球囊宮腔填塞的止血率為82.3%，有效提升了止血成功率，保障了產(chǎn)婦的生命安全。 該研究施行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Bakri 球囊（子宮填塞球囊導(dǎo)管） 宮腔填塞救治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦術(shù)中出血量、 術(shù)后2 h 出血量以及術(shù)后24 h 總出血量均顯著低于同時段對照組， 止血成功率顯著高于對照組，再發(fā)嚴重出血率、重返手術(shù)室率、子宮切除率顯著低于對照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果中止血成功率為100.00%，這一結(jié)果與游文強等[12]學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述， 采用子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Bakri球囊宮腔填塞治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果顯著， 降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。