趙芳，馮俊，劉晶

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy,PCV）是目前眼底病的一大熱點(diǎn)，流行病學(xué)研究[1]表明中國(guó)成年人的患病率是0.3%，致盲率高達(dá)30%。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]最早提出了絡(luò)脈的概念，認(rèn)為經(jīng)脈直行于分肉的較深部位，多深不可見(jiàn)，絡(luò)脈支橫于肌腠的淺表部位，多淺而常見(jiàn)。亦有研究[3]發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病以脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張及毛細(xì)血管萎縮為主要表現(xiàn)，與中醫(yī)絡(luò)脈理論不謀而合?，F(xiàn)從絡(luò)脈的生理病理、絡(luò)脈與PCV 的關(guān)系及絡(luò)病理論在PCV 治療中的應(yīng)用3 個(gè)方面進(jìn)行探討，以期為該病的中醫(yī)藥臨床提供思路。

1 中西醫(yī)對(duì)PCV 的認(rèn)識(shí)

PCV 是一種以脈絡(luò)膜分支血管網(wǎng)及其末端息肉樣的膨出為特征的眼底病變。可發(fā)生于黃斑部、視網(wǎng)膜上下血管弓、視盤(pán)旁等，常有反復(fù)的出血性的色素上皮脫離、漿液性的色素上皮脫離、神經(jīng)上皮脫離，甚至發(fā)生玻璃體積血，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、纖維瘢痕形成，中心視力喪失[4]。

現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其視物不清、視直如曲，甚至突然視物不見(jiàn)的臨證特點(diǎn)將其歸為中醫(yī)“視瞻昏渺”“視直如曲”“暴盲”的范疇。

2 絡(luò)脈概述

2.1 絡(luò)脈生理

《靈樞·脈度》[5]曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)支別者為孫”，絡(luò)脈作為經(jīng)脈的分支，構(gòu)成營(yíng)衛(wèi)氣血循環(huán)的通道，其無(wú)所不到，具有獨(dú)特的生理功能：（1）聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里。《靈樞·癰疽》[5]曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，……血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”，可見(jiàn)，絡(luò)脈在營(yíng)血的生成即循行過(guò)程中發(fā)揮重要作用，既可以使?fàn)I血流駐于經(jīng)絡(luò)，還可布散于臟腑組織；（2）津血互滲[6]?！鹅`樞·癰疽》[5]曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，指出津血同源，血滲絡(luò)外而為津，津入絡(luò)中則為血，絡(luò)中氣血必須運(yùn)行緩慢才能保證其生理功能的正常發(fā)揮，而緩慢的氣血運(yùn)行易致瘀滯形成，此其發(fā)病的重要基礎(chǔ)。

2.2 絡(luò)脈病理

即“絡(luò)病”，是指許多疾病發(fā)展到一個(gè)階段出現(xiàn)的脈絡(luò)絀急，絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)虛不榮，絡(luò)息成積，熱毒滯絡(luò)等病理范疇[7]。絡(luò)病病機(jī)總屬虛實(shí)兩端，瘀滯不通是其基本病機(jī)特點(diǎn)。王永炎[8]認(rèn)為絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)與功能密不可分，絡(luò)脈的正常生理狀態(tài)當(dāng)是充盈滿溢，出入自由，否則絡(luò)脈虛、絡(luò)脈瘀，導(dǎo)致病絡(luò)，可見(jiàn)纏絡(luò)、結(jié)絡(luò)等，由功能發(fā)生結(jié)構(gòu)的改變。絡(luò)脈是外邪入里、內(nèi)邪外出的必經(jīng)之路，且絡(luò)脈管徑小，分支雜，易致邪氣留滯，氣血運(yùn)行受阻，致氣滯血瘀痰飲的形成，而這些病理產(chǎn)物的生成又將導(dǎo)致氣血運(yùn)行進(jìn)一步受阻。此外，絡(luò)脈空虛，氣血不足，不能推動(dòng)，使血流速度緩慢，致瘀血形成[9]。

絡(luò)病理論形成于先秦時(shí)期，在清代達(dá)到了頂峰，著名醫(yī)學(xué)家喻嘉言、葉天士、王清任、林珮琴、唐容川、張聿青等人均是絡(luò)病理論的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者。尤其葉天士善于治絡(luò)。葉天士[10-11]提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，究其原因有二：一是絡(luò)脈無(wú)所不在，廣泛溝通人體表里內(nèi)外，臟腑組織，四肢百骸，是氣血津液運(yùn)行的通道，是經(jīng)脈與臟腑聯(lián)系的樞紐，故極易留邪；二是絡(luò)脈細(xì)小狹窄，氣血津液運(yùn)行緩慢，故病邪侵入時(shí)易于瘀滯且致邪留于絡(luò)而成絡(luò)病。

3 絡(luò)病在PCV 發(fā)病中的作用

3.1 絡(luò)與目的內(nèi)在聯(lián)系

眼內(nèi)血管是終末端血管，極為纖細(xì)，屬中醫(yī)絡(luò)脈，特別是孫絡(luò)范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[12]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為精”；《證治準(zhǔn)繩·眼目集》[13]曰：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六，……中絡(luò)八，……外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)，以滋于目”；《審視瑤函》謂：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持”，都指出眼的正常生理功能需要絡(luò)脈滲灌氣血、溝通表里、貫通營(yíng)衛(wèi)、津血互滲的功能正常，才能得以實(shí)現(xiàn)。然而，目絡(luò)幽微，氣血運(yùn)行緩慢，易致氣滯痰阻血瘀的形成，因此，眼底絡(luò)脈功能失調(diào)及其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是眼病發(fā)生的重要機(jī)制。

3.2 絡(luò)病與PCV 的內(nèi)在聯(lián)系

PCV 是典型的脈絡(luò)膜血管病變，中醫(yī)屬絡(luò)病范疇。本病病機(jī)總屬絡(luò)阻血瘀。絡(luò)阻血瘀[14]有因虛因?qū)嵵?，包括目絡(luò)虛損、目絡(luò)阻滯和絡(luò)損血溢3 個(gè)方面原因：（1）目絡(luò)虛損 氣血陰陽(yáng)虧虛均可導(dǎo)致。氣血陰陽(yáng)虧虛，眼部脈絡(luò)失于充養(yǎng)，推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行緩慢，易于瘀滯致絡(luò)阻血瘀；（2）目絡(luò)阻滯 痰濕、熱毒、氣郁均可導(dǎo)致。痰濕、熱毒、氣郁等皆能導(dǎo)致眼部氣血運(yùn)行不暢，而致目絡(luò)瘀阻，所謂“百日久恙，血絡(luò)必傷”，故易出現(xiàn)異常脈絡(luò)膜血管，即分支血管網(wǎng)（敗絡(luò)），瘀阻致絡(luò)脈終端擴(kuò)張。敗絡(luò)不僅不具滲灌津血的濡養(yǎng)功用，更成為目?jī)?nèi)血證的根本原因；（3）絡(luò)損血溢 火熱、虛損、瘀血等均可導(dǎo)致。痰濕等郁久化熱，熱邪損傷絡(luò)脈，迫血妄行；氣虛不能攝血；瘀血停滯等致血液不循常道。血溢絡(luò)外則為瘀血，血不利則為水，水滲絡(luò)外，則為水腫。邪氣實(shí)則絡(luò)脈壅盛，脈絡(luò)郁滯不暢，故脈絡(luò)膜大血管擴(kuò)張；絡(luò)脈空虛則毛細(xì)血管萎縮。絡(luò)脈瘀阻，失其濡養(yǎng)之功，視網(wǎng)膜失養(yǎng)，神光發(fā)越受阻，故視物不明。若邪氣郁久化熱迫血妄行，即絡(luò)損血溢，血液進(jìn)入玻璃體腔，即致暴盲，患者表現(xiàn)為突然視物不見(jiàn)，嚴(yán)重影響視力預(yù)后。

4 絡(luò)病理論在PCV 治療中的應(yīng)用

4.1 確定臨床治則

PCV 病程長(zhǎng)，病灶局限于眼內(nèi)細(xì)小絡(luò)脈，藥物難以直達(dá)病所，難于消除，成為其難以治療的主要原因。目前西醫(yī)治療主要光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）、抗血管內(nèi)皮生成藥物（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillary thermotherapy，TTT）及聯(lián)合療法等為主[15]，但是這些治法具有反復(fù)注射、價(jià)格昂貴、易導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮層撕裂等不足。本文嘗試從中醫(yī)絡(luò)病角度探討PCV 的治療?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》[5]曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)”，本病以脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)（相對(duì)應(yīng)于中醫(yī)敗絡(luò)）形成為特征，是典型的絡(luò)病性眼病。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通路，針對(duì)絡(luò)中氣血運(yùn)行緩慢及絡(luò)脈易滯易瘀、易入難出、易積成形等生理病理特點(diǎn)，故以“絡(luò)以通為用”為其治療原則，治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢以恢復(fù)其正常功能。絡(luò)病成因不同，外有六淫、瘟疫之邪，內(nèi)有痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、五志過(guò)極、氣機(jī)郁滯或虛氣留滯久病久痛入絡(luò)，故有理氣、益氣、祛風(fēng)、散寒、化痰、利濕、解毒通絡(luò)等絡(luò)病審因論治的方法，及時(shí)祛除絡(luò)病病因即可達(dá)到通暢絡(luò)脈的目的。在祛除病因的同時(shí)采用直接通絡(luò)治法藥物如蟲(chóng)藥通絡(luò)、辛味通絡(luò)、藤藥通絡(luò)、榮養(yǎng)絡(luò)脈等常會(huì)使絡(luò)病臨床療效更為明顯。

馮俊教授結(jié)合眼底血管生理病理的特點(diǎn)，將其與絡(luò)脈理論相結(jié)合，提出“剔絡(luò)化瘀法”治療多種眼底血管疾病，通過(guò)多年臨床觀察，療效顯著。剔絡(luò)化瘀法即聯(lián)合應(yīng)用蟲(chóng)類藥與活血化瘀藥物搜剔絡(luò)脈、活血化瘀，暢通眼底絡(luò)脈，改善黃斑水腫，進(jìn)而改善視功能、提高視力。并總結(jié)出歸元剔絡(luò)化瘀方，以當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)、桃仁、紅花、茯苓、甘草為主，諸藥共奏剔絡(luò)化瘀、活血利水之功。

臨床治療時(shí)還應(yīng)注重攻補(bǔ)兼施。本病病機(jī)總屬虛實(shí)兩端，絡(luò)虛或氣滯痰阻等致瘀阻絡(luò)中，病深難解，用藥時(shí)需辨證施治。絡(luò)虛致瘀者在治療時(shí)應(yīng)以扶正剔絡(luò)化瘀為法，用藥時(shí)著重益氣養(yǎng)血藥物，以達(dá)到絡(luò)脈滿溢灌注的目的；氣滯痰阻致瘀者，治療以剔絡(luò)化瘀為大法。馮俊教授經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純剔絡(luò)化瘀易致絡(luò)損血溢，用藥時(shí)應(yīng)處理好扶正與驅(qū)邪的關(guān)系，在疾病的不同階段根據(jù)其病變程度酌加健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎溫陽(yáng)等藥物。從而達(dá)到標(biāo)本兼治，祛瘀而不傷正、扶正而不留瘀的目的。

4.2 指導(dǎo)臨床用藥

本病治療以剔絡(luò)化瘀為法，藥物選擇應(yīng)重視蟲(chóng)類藥和活血化瘀藥的應(yīng)用，達(dá)到剔絡(luò)化瘀的目的。

4.2.1 蟲(chóng)類藥物PCV 病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，病趨難愈，蟲(chóng)類藥物善搜絡(luò)中之邪，推陳生新，對(duì)絡(luò)病等久病重癥的治療具有不可替代的作用，常用藥物如水蛭、地龍、虻蟲(chóng)、蠐螬、土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣等。清葉天士善用蟲(chóng)藥治療絡(luò)病，其《臨證指南醫(yī)案》[9]中云：“取蟲(chóng)蟻有四，意為飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追撥沉混氣血之邪……以搜剔絡(luò)中之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)”“病在血，調(diào)之絡(luò)”，又云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”?，F(xiàn)代藥理研究[16-17]表明水蛭中含有水蛭素，可與凝血酶結(jié)合，抑制血小板的凝聚作用，土鱉蟲(chóng)主要成分為氨基酸、揮發(fā)油、脂肪酸、生物堿等，具有抗凝血、抗缺氧、調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等藥理作用。蟲(chóng)類藥物味辛而咸，善走串，尤善入絡(luò)，對(duì)日久難消之瘀血、積聚、癥瘕尤為適宜，常與活血化瘀藥配伍使用，效果更佳。

4.2.2 活血化瘀類藥物 唐容川在《血證論》[18]中提出“凡血證，總以祛瘀為要”的論點(diǎn)。瘀血導(dǎo)致了敗絡(luò)的形成，敗絡(luò)是眼底出血的根本原因所在。血不利則為水，水腫及色素上皮脫離均是瘀血阻滯的結(jié)果。活血化瘀藥物的使用，可祛除離經(jīng)之血，并可通過(guò)促進(jìn)氣血的運(yùn)行，明顯改善黃斑水腫及色素上皮脫離，常用藥物如：生蒲黃、茜草、三七粉、當(dāng)歸等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[19]表明，川芎嗪注射液能直接抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，對(duì)VEGF 誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖也有抑制作用。

5 典型病例

邱某，女，77 歲。2017 年10 月21 日初診。左眼視力下降1 個(gè)月。眼科檢查：右眼：無(wú)明顯異常。左眼：視力：0.1，矯正0.4，前節(jié)（-），眼底：視盤(pán)色紅、界清，血管走形可，黃斑區(qū)顳下可見(jiàn)大量出血，色暗紅。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。OCT 示：左眼視網(wǎng)膜色素上皮層血性脫離，高度隆起，視網(wǎng)膜色素上皮層(Pigment Epithelium Detachment,PED)脫離高度1600 μm，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（Central Macular Thickness,CMT）526 μm（圖1A、1D）。吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）：左眼視盤(pán)界清色可，視網(wǎng)膜血管走形可，黃斑區(qū)及后極部偏顳下早期可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高熒光，逐漸增強(qiáng)，晚期可見(jiàn)沖刷現(xiàn)象，視網(wǎng)膜下方可見(jiàn)出血熒光遮蔽。西醫(yī)診斷：左眼息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）；中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（絡(luò)阻血瘀證）。治宜剔絡(luò)化瘀止血，具體用藥如下：當(dāng)歸12 g，土鱉蟲(chóng)10 g，生蒲黃15 g，炒蒲黃15 g，丹參12 g，水蛭5 g，僵蠶10 g，鱉甲15 g，仙鶴草15 g，桃仁12 g，紅花12 g，生地榆15 g，三七粉沖服3 g，柴胡8 g，黃芪30 g，茯苓12 g，21 劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診：2017 年12 月28 日?；颊咦杂X(jué)視物較前明顯好轉(zhuǎn)。查左眼視力0.2，矯正0.6，眼底出血較前明顯吸收。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。OCT 示，左眼PED 脫離高度780 μm，CMT 338 μm（圖1B、1E）。予初診方去炒蒲黃，加夏枯草15 g，白蒺藜15 g，21劑，服法同上。

三診：2018 年1 月20 日?；颊咦杂X(jué)視物較前好轉(zhuǎn)。查左眼視力0.4，矯正0.8，眼底出血完全吸收。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。OCT 示，左眼PED 脫離高度150 μm，CMT 237 μm（圖1C、1F）。予二診方去生蒲黃、桃仁、紅花，加炙黃芪30 g，雞血藤15 g，21 劑，服法同上。

隨訪：隨訪1 年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。繼服本方，鞏固療效，囑患者忌食辛辣，注意勞逸結(jié)合，暢情志。

按語(yǔ)：本例患者左眼視力下降1 個(gè)月，眼底可見(jiàn)大片出血，乃患者年老氣虛推動(dòng)無(wú)力，瘀血停滯，瘀血致血液不循常道，溢于脈外所致，故以絡(luò)損血溢為主。治療以剔絡(luò)化瘀止血為法。方用馮俊教授經(jīng)驗(yàn)方剔絡(luò)化瘀方加減。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血、土鱉蟲(chóng)搜風(fēng)剔絡(luò)共為君藥；生蒲黃、炒蒲黃同用化瘀止血又行血，使止血不留瘀，瘀去新生；丹參活血祛瘀，兼能養(yǎng)血；仙鶴草養(yǎng)血止血；桃仁、紅花行血活血；三七粉化瘀止血；諸藥共用增強(qiáng)化瘀行血之力，又添止血之功；僵蠶、鱉甲同用，增強(qiáng)搜風(fēng)剔絡(luò)之效，共為臣藥；黃芪、茯苓健脾利水，以減輕黃斑水腫，共為佐藥；柴胡引藥上行為使藥。二診時(shí)患者眼底出血較前明顯改善，應(yīng)以剔絡(luò)活血化瘀為主，在原方基礎(chǔ)上去炒蒲黃以減輕止血之力，加用夏枯草散結(jié)明目、白蒺藜活血明目；三診時(shí)患者眼底出血基本吸收，患者年老氣虛，又久病致虛，應(yīng)以剔絡(luò)養(yǎng)血活血為主，去生蒲黃、桃仁、紅花等，加用炙黃芪、雞血藤益氣補(bǔ)虛通絡(luò)。

6 小結(jié)

PCV 是近年眼科一大熱點(diǎn)，在亞洲高發(fā)。目前的西醫(yī)治療手段雖有不錯(cuò)的療效，但只能對(duì)其相關(guān)病理改變進(jìn)行針對(duì)性的治療，無(wú)法到達(dá)根治的效果，臨床極易復(fù)發(fā)，疾病的反復(fù)發(fā)作不僅對(duì)患者眼底造成極大的損傷，而且造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的身心健康都有很大的影響。根據(jù)中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多作用機(jī)制的治療特點(diǎn)，可以嘗試從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)PCV。結(jié)合馮俊教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)，本文從絡(luò)病理論探討PCV，認(rèn)為PCV 屬絡(luò)病范疇，絡(luò)阻血瘀是其基本病機(jī)。治療以剔絡(luò)化瘀為法。從根本上對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，標(biāo)本兼治，每獲良效。將其進(jìn)行歸納總結(jié)，以期對(duì)本病的治療提供一些思路。

圖1 邱某左眼眼底彩照及OCT 圖像1A 初診時(shí)眼底彩照 可見(jiàn)視網(wǎng)膜顳下大片暗紅色出血；1B 二診時(shí)眼底彩照可見(jiàn)出血大部分吸收；1C 三診時(shí)眼底彩照 可見(jiàn)出血完全吸收；1D 初診時(shí)OCT 圖像 可見(jiàn)大片出血性色素上皮脫離，CMT 526 μm，PED 1600 μm；1E 二診時(shí)OCT 圖像 可見(jiàn)色素上皮脫離較前明顯改善，CMT 338 μm，PED 780 μm；1F 三診時(shí)OCT 圖像 可見(jiàn)色素上皮脫離基本消失，CMT 237μm，PED 150μm。CMT：黃斑中心視網(wǎng)膜厚度；PED：視網(wǎng)膜色素上皮層