量化Allen試驗(yàn)聯(lián)合反向試驗(yàn)評(píng)估在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中的應(yīng)用研究

陳小燕，殷曉方，沈 潔，欣明花

浙江綠城心血管病醫(yī)院，浙江杭州 310013

心血管介入技術(shù)是近年來(lái)治療心血管病的重要手段，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，而經(jīng)橈動(dòng)脈CAG由于損傷小、止血方便、并發(fā)癥少、患者易接受等因素，已逐漸成為介入醫(yī)生診斷和治療冠心病的首選路徑[1]。為避免手部缺血，在經(jīng)橈動(dòng)脈CAG前須常規(guī)行Allen試驗(yàn)進(jìn)行血管評(píng)估，以判斷尺動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)情況[2]。但Allen試驗(yàn)容易受到主觀因素的影響，導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性的結(jié)果。橈動(dòng)脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)或橈動(dòng)脈狹窄會(huì)直接導(dǎo)致橈動(dòng)脈穿刺置管困難甚至失敗[1]。因此，術(shù)前進(jìn)行橈動(dòng)脈評(píng)估是經(jīng)橈動(dòng)脈CAG必不可少的步驟。橈動(dòng)脈觸診是確認(rèn)橈動(dòng)脈是否通暢的常用方法，但由于尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈循環(huán)的特殊性，尺動(dòng)脈血流也可以通過(guò)掌淺弓反循環(huán)至橈動(dòng)脈并影響橈動(dòng)脈搏動(dòng)，因此僅通過(guò)橈動(dòng)脈觸診來(lái)判斷橈動(dòng)脈是否通暢并不準(zhǔn)確。為確保術(shù)前尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈評(píng)估的準(zhǔn)確性，本研究設(shè)計(jì)了量化Allen試驗(yàn)和反向試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)橈動(dòng)脈CAG術(shù)前評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：在浙江綠城心血管病醫(yī)院行經(jīng)橈動(dòng)脈CAG患者，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知的尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈閉塞患者；術(shù)側(cè)拇指有灰指甲的患者。2019年5月-7月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者190例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(98例)和觀察組(92例)。觀察組：男60例，女32例，年齡54～80歲，平均(68±2)歲；首次經(jīng)橈動(dòng)脈CAG 52例，二次及以上經(jīng)橈動(dòng)脈CAG 40例。對(duì)照組：男61例，女37例，年齡48～82歲，平均(67±2)歲；首次經(jīng)橈動(dòng)脈CAG 55例，二次及以上經(jīng)橈動(dòng)脈CAG 43例。經(jīng)比較，兩組患者在性別、年齡、造影次數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

量化Allen試驗(yàn)時(shí)用脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)代替握拳，反向試驗(yàn)時(shí)將壓迫和放松部位進(jìn)行反向操作，量化Allen試驗(yàn)及反向試驗(yàn)評(píng)估由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，一人按壓一人計(jì)時(shí)，由兩人共同確定結(jié)果，避免數(shù)據(jù)偏倚。

1.2.1對(duì)照組

采用量化Allen試驗(yàn)?；颊咂脚P位，術(shù)側(cè)上肢自然伸直，拇指末節(jié)連接SpO2監(jiān)測(cè)指套，記錄基礎(chǔ)SpO2數(shù)值；于腕橫紋上2 cm處同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，阻斷血流，直至SpO2波形及數(shù)值消失，此刻釋放尺動(dòng)脈按壓，橈動(dòng)脈仍處于壓迫阻斷狀態(tài)，使患者手掌處于自然松弛狀態(tài)并開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄12 s內(nèi)SpO2的最高數(shù)值。

1.2.2觀察組

采用量化Allen試驗(yàn)聯(lián)合反向試驗(yàn)評(píng)估。量化Allen試驗(yàn)方法同對(duì)照組，量化Allen試驗(yàn)后再次壓迫尺動(dòng)脈，直至SpO2波形及數(shù)值消失，此刻釋放橈動(dòng)脈按壓，尺動(dòng)脈仍處于壓迫阻斷，使患者手掌處于自然松弛狀態(tài)并開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄12 s內(nèi)SpO2的最高數(shù)值。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1拇指SpO2最高數(shù)值分級(jí)及上肢動(dòng)脈超聲

將拇指SpO2數(shù)值由低到高分為0～3級(jí)：0級(jí)，放開(kāi)橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈至12 s時(shí)拇指SpO2波形及數(shù)值一直處于消失狀態(tài)；1級(jí)，放開(kāi)橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈至12 s時(shí)拇指SpO2數(shù)值≤85%；2級(jí)，放開(kāi)橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈至12 s時(shí)拇指SpO2數(shù)值在86%～94%；3級(jí)，放開(kāi)橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈至12 s時(shí)拇指SpO2數(shù)值≥95%。拇指SpO2最高數(shù)值在0～1級(jí)的患者，對(duì)其進(jìn)行上肢尺橈動(dòng)脈超聲檢查，若橈動(dòng)脈直徑≤2 mm，建議醫(yī)生更換穿刺部位。優(yōu)先考慮將穿刺部位更改為對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈，采用觀察組的方法評(píng)估對(duì)側(cè)尺橈動(dòng)脈，若對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈直徑仍≤2 mm，則建議醫(yī)生更換為經(jīng)股動(dòng)脈CAG。

1.3.2穿刺置管成功率

穿刺置管成功是指穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈見(jiàn)回血后置入動(dòng)脈鞘管成功[3]。穿刺置管成功率=穿刺置管成功例數(shù)/總的穿刺例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率進(jìn)行描述，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拇指SpO2最高數(shù)值分級(jí)比較

兩組患者在行量化Allen試驗(yàn)時(shí)拇指SpO2最高數(shù)值分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組行量化Allen試驗(yàn)時(shí)拇指SpO2最高數(shù)值分級(jí)比較 例(%)

組 別例數(shù) 3級(jí) 2級(jí) 0～1級(jí) 觀察組 92 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0) 對(duì)照組 98 89(90.8) 9(9.2) 0(0.0)Z值 -0.390P值 0.697

2.2 觀察組行量化Allen試驗(yàn)和反向試驗(yàn)時(shí)拇指SpO2最高數(shù)值分級(jí)比較

表2 觀察組行量化Allen試驗(yàn)和反向試驗(yàn)時(shí)拇指SpO2最高數(shù)值比較(n=92) 例(%)

組 別 3級(jí) 2級(jí) 0～1級(jí)量化Allen試驗(yàn) 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0)反向試驗(yàn) 77(83.7) 8(8.7) 7(7.6) Z值 -1.930 P值 0.054

2.3 拇指SpO2 0～1級(jí)的患者上肢動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果

觀察組7例0～1級(jí)患者上肢動(dòng)脈超聲檢查示橈動(dòng)脈內(nèi)徑為1.7～2.2 mm，血流速度12～35 cm/s。其中6例患者對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑為2.5～3.2 mm，血流速度32～56 cm/s，1例患者對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑為1.8 mm，血流速度25 cm/s。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，6例患者更換為對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，1例患者更換為同側(cè)股動(dòng)脈穿刺。

2.4 穿刺置管成功率比較

觀察組穿刺置管成功率(100%)高于對(duì)照組(94.9%)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組穿刺置管成功率比較

注：1)Fisher精確檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 量化Allen試驗(yàn)聯(lián)合反向試驗(yàn)評(píng)估的可行性分析

根據(jù)CAG橈動(dòng)脈穿刺規(guī)范，橈動(dòng)脈穿刺前必須行Allen試驗(yàn)，Allen試驗(yàn)必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士或醫(yī)生完成評(píng)估，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明尺動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)良好，這是進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的必備條件[2]。本研究采用了量化Allen試驗(yàn)評(píng)估方法[4]，用SpO2探頭代替握拳，用SpO2最高數(shù)值的恢復(fù)時(shí)間代替手掌恢復(fù)顏色的時(shí)間，相比傳統(tǒng)的Allen試驗(yàn)，量化Allen試驗(yàn)更客觀，更直觀，也更合理。通過(guò)SpO2最高數(shù)值顯示及恢復(fù)時(shí)間，容易評(píng)估尺動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)是否良好，患者無(wú)需做握拳配合，接受程度高。而對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈CAG，除了要評(píng)估尺動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)，更重要的是評(píng)估穿刺側(cè)橈動(dòng)脈是否通暢。反向試驗(yàn)是評(píng)估橈動(dòng)脈循環(huán)是否良好的方法之一，操作簡(jiǎn)單，護(hù)士易于掌握，相比臨床上最為常用的橈動(dòng)脈觸診，反向試驗(yàn)?zāi)芨鎸?shí)地反應(yīng)橈動(dòng)脈循環(huán)情況[5]。在橈動(dòng)脈觸診中，即使患者存在RAO，只要閉塞處在橈動(dòng)脈觸診上方，由于尺動(dòng)脈可以通過(guò)掌淺弓反循環(huán)至橈動(dòng)脈，因此在觸診時(shí)依然能摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，造成橈動(dòng)脈通暢的假象。臨床上診斷橈動(dòng)脈狹窄或閉塞可通過(guò)橈動(dòng)脈血管多普勒、橈動(dòng)脈超聲、橈動(dòng)脈造影等檢查，但絕大多數(shù)造影患者術(shù)前并未常規(guī)做以上檢查以致存在漏洞和風(fēng)險(xiǎn)。本研究在量化Allen試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行反向試驗(yàn)，對(duì)橈動(dòng)脈循環(huán)做一個(gè)初步評(píng)估，對(duì)于反向試驗(yàn)陰性的患者再進(jìn)一步做橈動(dòng)脈檢查，以保證介入醫(yī)生選擇更適合的動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，提高穿刺置管成功率。

3.2 量化Allen試驗(yàn)聯(lián)合反向試驗(yàn)的應(yīng)用效果

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RAO是經(jīng)橈動(dòng)脈CAG的主要并發(fā)癥[6]，由于手掌側(cè)支循環(huán)豐富，多數(shù)患者并無(wú)明顯臨床癥狀，Allen試驗(yàn)陰性在經(jīng)橈動(dòng)脈CAG中不能作為絕對(duì)禁忌證[7]。但在臨床中，對(duì)于Allen試驗(yàn)陰性的患者，特別是SpO2最高數(shù)值評(píng)級(jí)為0～1級(jí)的患者還是要引起足夠的重視。在本研究中，所有納入試驗(yàn)的患者尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈都能觸及搏動(dòng)。通過(guò)量化Allen試驗(yàn)，觀察組及對(duì)照組均未評(píng)估到SpO2最高數(shù)值評(píng)級(jí)為0～1級(jí)的患者。觀察組通過(guò)反向試驗(yàn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)7例患者SpO2最高數(shù)值評(píng)級(jí)為0～1級(jí)，通過(guò)尺橈動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)6例患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑明顯比對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈小，血流比對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈緩慢，術(shù)中醫(yī)生將穿刺部位更換為對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈；1例患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度與對(duì)側(cè)相當(dāng)，術(shù)中醫(yī)生將穿刺部位更換為同側(cè)股動(dòng)脈。對(duì)照組由于術(shù)前未評(píng)估橈動(dòng)脈通暢情況，術(shù)中有5例穿刺置管失敗并重新更換其他部位穿刺。觀察組穿刺置管成功率(100.0%)高于對(duì)照組(94.9%)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)。根據(jù)手掌血流解剖，拇指血供主要來(lái)自橈動(dòng)脈，所以行反向試驗(yàn)時(shí)拇指SpO2的數(shù)值反映了橈動(dòng)脈的循環(huán)情況，因此反向試驗(yàn)作為橈動(dòng)脈是否通暢的初步評(píng)估具有一定的臨床意義。在經(jīng)橈動(dòng)脈CAG前通過(guò)量化Allen試驗(yàn)聯(lián)合反向試驗(yàn)評(píng)估能發(fā)現(xiàn)尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈存在的問(wèn)題，比單純進(jìn)行Allen試驗(yàn)評(píng)估能更好地為經(jīng)橈動(dòng)脈CAG提供安全保障。但在本研究中，觀察組和對(duì)照組的穿刺置管成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和樣本量偏少有一定關(guān)系，需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 本研究存在的不足及展望

隨著CAG技術(shù)的普及，二次以上造影患者不斷增多，鑒于經(jīng)橈動(dòng)脈CAG的優(yōu)勢(shì)，除特殊病情外，介入醫(yī)生都會(huì)再次選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行造影檢查或介入治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，反復(fù)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管可以造成穿刺部位或橈動(dòng)脈近端無(wú)鞘保護(hù)區(qū)血栓堆積，造成血流中斷，影響再次置管[8]。在本研究中，有近40%是二次及以上造影的患者，反向試驗(yàn)時(shí)SpO2最高數(shù)值評(píng)級(jí)為0～1級(jí)的也均為二次以上經(jīng)橈動(dòng)脈造影患者，由于樣本量不足，尚不能認(rèn)定首次經(jīng)橈動(dòng)脈造影患者不存在SpO2最高數(shù)值評(píng)級(jí)為0～1級(jí)。另外，本研究未對(duì)二次及以上經(jīng)橈動(dòng)脈造影患者造影間隔時(shí)間及造影次數(shù)進(jìn)行多因素分析，有待于今后繼續(xù)研究。