馬光亮
老年pilon骨折為常見(jiàn)脛骨骨折(3%~10%),患者多伴不同程度骺端壓縮及嚴(yán)重軟組織損傷,需及時(shí)行復(fù)位與內(nèi)固定治療[1]。手術(shù)過(guò)程中麻醉處理易引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD),對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及出院后狀態(tài)均有不利影響[2]。研究指出,POCD與麻醉方式、患者年齡、手術(shù)方式、麻醉藥物等相關(guān),為綜合因素作用的結(jié)果[3]。因此,選擇科學(xué)合理的麻醉方式尤為重要。本研究選取我院老年pilon骨折手術(shù)患者108例,探究腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)術(shù)后POCD發(fā)生率的影響。報(bào)告如下。
1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn),選取2017年2月至2019年5月老年pilon骨折手術(shù)患者108例,根據(jù)麻醉方案不同分組,各54例。對(duì)照組女 20 例 , 男 34 例 , 年 齡 60 ~81 歲 , 平 均 年 齡(70.03±4.32)歲,損傷類型:開(kāi)放性14例,閉合性40例,Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型31例,Ⅲ型23例;觀察組女19例,男35例,年齡60~81歲,平均年齡(70.58±4.56)歲,損傷類型:開(kāi)放性15例,閉合性39例,Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型32例,Ⅲ型22例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)X線、CT檢查確診;患者及家屬知情并簽署承諾書(shū)。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性損害;先天性骨骼發(fā)育不良;意識(shí)障礙;精神疾病。
1.3 方法 兩組入手術(shù)室后,均開(kāi)放外周靜脈通路,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)。
1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施全身麻醉,以異丙酚1 ~2 mg/kg、咪 唑 安 定 0.05 ~0.1 mg/kg、維 庫(kù) 溴 銨0.1 mg/kg、芬太尼4~6 μg/kg靜脈誘導(dǎo),氣管插管,接麻醉機(jī),設(shè)定呼吸頻率12 次/min,潮氣量6~10 mL/min,維持ETCO235~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:瑞芬太尼、丙泊酚持續(xù)微泵注。
1.3.2 觀察組 實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。L3~4腰穿成功后注入1.2~1.8 mL 0.5%布比卡因,必要時(shí)硬膜外腔追加2%利多卡因,控制麻醉平面在T10以下,持續(xù)低流量吸氧,不加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。
1.3.3 檢測(cè)方法 空腹抽取3 mL靜脈血,離心,取血清,神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、β淀粉樣蛋白(Aβ)、S100β蛋白以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表(MoCA)評(píng)估兩組認(rèn)知功能。包括視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、注意、命名、定向、延遲回憶、抽象等方面,滿分30分,評(píng)分越高,認(rèn)知功能越好。兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周POCD發(fā)生率。計(jì)算術(shù)前1 d MoCA各項(xiàng)得分標(biāo)準(zhǔn)差,若術(shù)前降分值≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,則該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)存在術(shù)后認(rèn)知功能受損,若認(rèn)知功能受損2項(xiàng)以上,診斷POCD。兩組術(shù)前、術(shù)后1 d血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,兩組間比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較(表1) 術(shù)后1 d、術(shù)后1周兩組MoCA評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后1 d、術(shù)后1周觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.2 兩組患者手術(shù)前后POCD發(fā)生率比較(表2)術(shù)后1 d、術(shù)后1周觀察組POCD發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。
2.3 兩組患者手術(shù)前后NSE、Aβ、S100β蛋白水平比較(表3) 術(shù)后1 d兩組血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平高于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后1 d觀察組血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組患者手術(shù)前后MoCA評(píng)分比較() 單位:分
表1 兩組患者手術(shù)前后MoCA評(píng)分比較() 單位:分
注:與同組術(shù)前相比,aP<0.05。
組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周觀察組 54 26.58±0.69 22.59±1.53a 25.03±1.02a對(duì)照組 54 26.70±0.76 20.08±1.82a 22.85±1.59a t值 0.859 7.757 8.480 P值 >0.05 <0.05 <0.05
表2 兩組患者手術(shù)前后POCD發(fā)生率比較[n(%)]
表3 兩組患者NSE、Aβ、S100β蛋白水平比較()
表3 兩組患者NSE、Aβ、S100β蛋白水平比較()
注:與同組術(shù)前相比,aP<0.05。
例數(shù) NSE/(μg·mL-1) Aβ/(μg·mL-1) S100β蛋白/(pg·mL-1)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 54 6.36±0.56 7.29±0.74a 503.16±51.64 638.04±57.42a 80.05±6.03 114.72±9.85a對(duì)照組 54 6.27±0.48 9.03±1.25a 506.39±53.58 719.53±60.82a 79.68±5.82 139.65±10.57a t值 0.897 8.802 0.319 7.810 0.324 12.680 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
術(shù)后POCD指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)思維、定向、自知力、注意力、記憶等認(rèn)知能力改變,為老年骨科手術(shù)患者術(shù)后早期較為突出的問(wèn)題。研究指出,骨科患者術(shù)后POCD發(fā)生率可達(dá)30%左右[4]。且研究顯示,術(shù)后POCD發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān),年齡越大,發(fā)生率越高[5]。隨著我國(guó)老齡化加劇,老年pilon骨折手術(shù)患者顯著增加,麻醉方式對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響受到廣泛關(guān)注。
全麻藥物可對(duì)學(xué)習(xí)記憶產(chǎn)生影響,如丙泊酚可減少GABA能神經(jīng)元,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響,并可產(chǎn)生神經(jīng)元細(xì)胞膜去極化,誘發(fā)POCD;芬太尼、瑞芬太尼可對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生損害;咪達(dá)唑侖可引起廣泛記憶損害[6-7]。全麻患者術(shù)后殘留全麻藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制,導(dǎo)致術(shù)后POCD發(fā)生,而腰硬聯(lián)合麻醉用藥種類少且量小,有效避免上述全麻藥物對(duì)POCD的影響。同時(shí),本研究以MoCA量表進(jìn)行評(píng)估。POCD屬輕度認(rèn)知功能障礙,MoCA量表主要用于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查,檢出率顯著高于MMSE[8]?,F(xiàn)階段,術(shù)后POCD確切病因尚未十分清楚,為探討不同麻醉方式對(duì)早期POCD的影響,本研究觀察了老年pilon骨折手術(shù)患者在不同麻醉方式下術(shù)后POCD發(fā)生情況,結(jié)果顯示,術(shù)后1 d、術(shù)后1周觀察組POCD發(fā)生率較對(duì)照組低,MoCA評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。表明腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年pilon骨折手術(shù)患者,可減輕對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的不良影響,降低術(shù)后POCD發(fā)生率。
研究表明,老年術(shù)后POCD患者由于神經(jīng)功能狀態(tài)損傷,血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平異常升高[9]。同時(shí),研究認(rèn)為,NSE、Aβ、S100β蛋白可一定程度反映神經(jīng)細(xì)胞毒性程度,用于神經(jīng)功能障礙的監(jiān)測(cè)[10]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d觀察組血清NSE、Aβ、S100β 蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)。進(jìn)一步證實(shí),腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年pilon骨折手術(shù)患者,可減輕對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的不良影響。
綜上可知,腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年pilon骨折手術(shù)患者,可減輕對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的不良影響,降低術(shù)后POCD發(fā)生率。