馬光亮

老年pilon骨折為常見(jiàn)脛骨骨折(3%～10%)，患者多伴不同程度骺端壓縮及嚴(yán)重軟組織損傷，需及時(shí)行復(fù)位與內(nèi)固定治療[1]。手術(shù)過(guò)程中麻醉處理易引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及出院后狀態(tài)均有不利影響[2]。研究指出，POCD與麻醉方式、患者年齡、手術(shù)方式、麻醉藥物等相關(guān)，為綜合因素作用的結(jié)果[3]。因此，選擇科學(xué)合理的麻醉方式尤為重要。本研究選取我院老年pilon骨折手術(shù)患者108例，探究腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)術(shù)后POCD發(fā)生率的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，選取2017年2月至2019年5月老年pilon骨折手術(shù)患者108例，根據(jù)麻醉方案不同分組，各54例。對(duì)照組女 20 例 ， 男 34 例 ， 年 齡 60 ～81 歲 ， 平 均 年 齡(70.03±4.32)歲，損傷類型：開(kāi)放性14例，閉合性40例，Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型23例；觀察組女19例，男35例，年齡60～81歲，平均年齡(70.58±4.56)歲，損傷類型：開(kāi)放性15例，閉合性39例，Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型22例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)X線、CT檢查確診；患者及家屬知情并簽署承諾書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性損害；先天性骨骼發(fā)育不良；意識(shí)障礙；精神疾病。

1.3 方法 兩組入手術(shù)室后，均開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)。

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施全身麻醉，以異丙酚1 ～2 mg/kg、咪 唑 安 定 0.05 ～0.1 mg/kg、維 庫(kù) 溴 銨0.1 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg靜脈誘導(dǎo)，氣管插管，接麻醉機(jī)，設(shè)定呼吸頻率12 次/min，潮氣量6～10 mL/min，維持ETCO235～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉維持：瑞芬太尼、丙泊酚持續(xù)微泵注。

1.3.2 觀察組 實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。L3～4腰穿成功后注入1.2～1.8 mL 0.5%布比卡因，必要時(shí)硬膜外腔追加2%利多卡因，控制麻醉平面在T10以下，持續(xù)低流量吸氧，不加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。

1.3.3 檢測(cè)方法 空腹抽取3 mL靜脈血，離心，取血清，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、β淀粉樣蛋白(Aβ)、S100β蛋白以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表(MoCA)評(píng)估兩組認(rèn)知功能。包括視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、注意、命名、定向、延遲回憶、抽象等方面，滿分30分，評(píng)分越高，認(rèn)知功能越好。兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周POCD發(fā)生率。計(jì)算術(shù)前1 d MoCA各項(xiàng)得分標(biāo)準(zhǔn)差，若術(shù)前降分值≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)存在術(shù)后認(rèn)知功能受損，若認(rèn)知功能受損2項(xiàng)以上，診斷POCD。兩組術(shù)前、術(shù)后1 d血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較(表1) 術(shù)后1 d、術(shù)后1周兩組MoCA評(píng)分低于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后1 d、術(shù)后1周觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后POCD發(fā)生率比較(表2)術(shù)后1 d、術(shù)后1周觀察組POCD發(fā)生率較對(duì)照組低(P＜0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后NSE、Aβ、S100β蛋白水平比較(表3) 術(shù)后1 d兩組血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平高于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后1 d觀察組血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后MoCA評(píng)分比較() 單位：分

表1 兩組患者手術(shù)前后MoCA評(píng)分比較() 單位：分

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周觀察組 54 26.58±0.69 22.59±1.53a 25.03±1.02a對(duì)照組 54 26.70±0.76 20.08±1.82a 22.85±1.59a t值 0.859 7.757 8.480 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后POCD發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者NSE、Aβ、S100β蛋白水平比較()

表3 兩組患者NSE、Aβ、S100β蛋白水平比較()

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05。

例數(shù) NSE/(μg·mL-1) Aβ/(μg·mL-1) S100β蛋白/(pg·mL-1)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 54 6.36±0.56 7.29±0.74a 503.16±51.64 638.04±57.42a 80.05±6.03 114.72±9.85a對(duì)照組 54 6.27±0.48 9.03±1.25a 506.39±53.58 719.53±60.82a 79.68±5.82 139.65±10.57a t值 0.897 8.802 0.319 7.810 0.324 12.680 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

術(shù)后POCD指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)思維、定向、自知力、注意力、記憶等認(rèn)知能力改變，為老年骨科手術(shù)患者術(shù)后早期較為突出的問(wèn)題。研究指出，骨科患者術(shù)后POCD發(fā)生率可達(dá)30%左右[4]。且研究顯示，術(shù)后POCD發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān)，年齡越大，發(fā)生率越高[5]。隨著我國(guó)老齡化加劇，老年pilon骨折手術(shù)患者顯著增加，麻醉方式對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響受到廣泛關(guān)注。

全麻藥物可對(duì)學(xué)習(xí)記憶產(chǎn)生影響，如丙泊酚可減少GABA能神經(jīng)元，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，并可產(chǎn)生神經(jīng)元細(xì)胞膜去極化，誘發(fā)POCD；芬太尼、瑞芬太尼可對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生損害；咪達(dá)唑侖可引起廣泛記憶損害[6-7]。全麻患者術(shù)后殘留全麻藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制，導(dǎo)致術(shù)后POCD發(fā)生，而腰硬聯(lián)合麻醉用藥種類少且量小，有效避免上述全麻藥物對(duì)POCD的影響。同時(shí)，本研究以MoCA量表進(jìn)行評(píng)估。POCD屬輕度認(rèn)知功能障礙，MoCA量表主要用于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查，檢出率顯著高于MMSE[8]?，F(xiàn)階段，術(shù)后POCD確切病因尚未十分清楚，為探討不同麻醉方式對(duì)早期POCD的影響，本研究觀察了老年pilon骨折手術(shù)患者在不同麻醉方式下術(shù)后POCD發(fā)生情況，結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后1周觀察組POCD發(fā)生率較對(duì)照組低，MoCA評(píng)分較對(duì)照組高(P＜0.05)。表明腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年pilon骨折手術(shù)患者，可減輕對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的不良影響，降低術(shù)后POCD發(fā)生率。

研究表明，老年術(shù)后POCD患者由于神經(jīng)功能狀態(tài)損傷，血清NSE、Aβ、S100β蛋白水平異常升高[9]。同時(shí)，研究認(rèn)為，NSE、Aβ、S100β蛋白可一定程度反映神經(jīng)細(xì)胞毒性程度，用于神經(jīng)功能障礙的監(jiān)測(cè)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d觀察組血清NSE、Aβ、S100β 蛋白水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。進(jìn)一步證實(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年pilon骨折手術(shù)患者，可減輕對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的不良影響。

綜上可知，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年pilon骨折手術(shù)患者，可減輕對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的不良影響，降低術(shù)后POCD發(fā)生率。