李志壯　姜辰光　魏華科　劉凱勇　于建偉　肖鵬

【摘要】 目的 探討改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法在經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者中的應用效果。方法 48例經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者， 隨機分為觀察組（33例）和對照組（15例）。觀察組胰腸吻合采用胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法， 對照組胰腸吻合采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法（胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對黏膜吻合）。比較兩組患者的胰瘺發(fā)生情況、臨床手術(shù)指標及并發(fā)癥發(fā)生情況、圍術(shù)期死亡情況。結(jié)果 觀察組患者的胰瘺發(fā)生率低于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.122， P=0.289>0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量為（251.28±99.76）ml，?與對照組的（263.57±106.92）ml比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者的術(shù)中胰腸吻合運用時間為（10.02±1.46）min， 手術(shù)時間為（135.03±19.52）min， 住院時間為（9.15±2.16）d， 均短于對照組的（19.04±2.43）min、（157.21±28.15）min、（14.21±2.08）d， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率15.15%（5/33）顯著低于對照組的46.67%（7/15）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.4626， P=0.0194<0.05）。觀察組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡0例， 對照組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡1例（6.67%）;兩組患者的圍術(shù)期死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法在經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者中的應用效果良好。

【關(guān)鍵詞】 胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法;胰十二指腸切除術(shù);早、中期壺腹周圍腫瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.027

胰十二指腸切除術(shù)是治療早、中期壺腹周圍腫瘤的重要手段， 可以一定程度上達到根治的效果， 極大的降低早、中期壺腹周圍腫瘤的病死率， 挽救患者的生命[1]。但胰十二指腸切除術(shù)也是一種術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥很高的腹部外科手術(shù)， 手術(shù)本身也有一定的術(shù)后病死率， 胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后常會出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、胃排空遲緩、吻合口出血、腸粘連等多種并發(fā)癥， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大多與胰腸吻合方式有關(guān)[2]， 為探究改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法的應用效果， 本文總結(jié)2017年5月～2019年5月到本院接受胰十二指腸切除術(shù)治療48例早、中期壺腹周圍腫瘤患者的臨床資料進行研究， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年5月～2019年5月本院經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者48例作為研究對象， 并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意， 隨機分為觀察組（33例）和對照組（15例）。觀察組中男20例， 女13例， 男女比例20︰13;年齡48～76歲， 平均年齡（57.94±9.26）歲;腫瘤類型：膽總管下端癌15例， 胰頭癌11例， 十二指腸腺癌6例， 腫塊型胰腺炎1例。對照組中男9例， 女6例， 男女比例3︰2;年齡39～78歲， 平均年齡（58.07±9.41）歲;腫瘤類型：膽總管下端癌6例， 胰頭癌5例， 十二指腸腺癌2例， 腫塊型胰腺炎1例， 實性假乳頭狀瘤1例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①符合早、中期壺腹周圍腫瘤相關(guān)診斷標準并經(jīng)影像學檢查確診者;②患者或患者家屬簽署入組同意書者;③臨床資料完整且未中途退出調(diào)查者。排除標準：①身體虛弱， 生命體征不穩(wěn)定者;②嚴重肝腎功能障礙或合并心肺疾病者;③胰腺腫瘤侵犯周圍重要血管或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者;④既往有放化療史或相關(guān)手術(shù)史者[3]。

1. 3 方法 兩組患者均行胰十二指腸切除術(shù)治療， 以Child法重建消化道。觀察組胰腸吻合采用胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法， “套入+捆綁+懸吊”的胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法 [4]具體方法如下。沿空腸、腸系膜對側(cè)腸壁縱行切開一略小于胰腺斷端大小的開口（大切口）， 切口周邊荷包縫合預置3-0血管縫合線， 暫不收緊打結(jié)。在大切口下方， 輸出襻約10 cm處的空腸壁切開一直徑約3～4 mm 開口（小切口）。把胰腺引流管及胰腺斷端止血縫合線作為牽引線分別引入空腸大切口內(nèi)， 再將胰腺牽引線及胰腺外引流管經(jīng)空腸壁小開口引出空腸腔， 進而把胰腺斷端牽引、完全“套入”空腸腔。在吻合口周圍的空腸壁及胰腺周圍組織間（頭側(cè)、 尾側(cè)）進行減張縫合（各一針）?！皯业醴ā苯档臀呛峡诘膹埩ΑＪ站o、結(jié)扎空腸大切口旁預置的3-0 血管縫合線， 完成胰腸套入式“捆綁吻合”。將胰腺牽引線剪除， 將空腸小開口荷包縫閉并固定胰腺外引流管， 完成胰腸吻合。

對照組胰腸吻合采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法（胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對黏膜吻合）。4-0可吸收線行胰腺斷端背側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合， 于主胰管對應空腸位置電刀切開， 大小與主胰管直徑相當， 胰管內(nèi)放置帶2～3個側(cè)孔的細硅膠管， 插入深度3～5 cm， 并將此硅膠管經(jīng)空腸切口置入空腸腔內(nèi)約5 cm， 胰管和空腸黏膜對黏膜用5-0血管縫線間斷縫合4針， 4-0可吸收線行胰腺斷端腹側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合， 完成胰腸吻合。

1. 4 觀察指標及療效判定標準 觀察比較兩組患者的胰瘺發(fā)生情況、臨床手術(shù)指標和并發(fā)癥發(fā)生情況、圍術(shù)期死亡情況。胰瘺判定標準：連續(xù)3 d及以上腹腔引流液淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度正常值3倍以上， 同時伴有1項或1項以上下列臨床癥狀者：①體溫≥38.5℃伴有進行性腹痛;②腹膜刺激征;③白細胞計數(shù)>15×109/L ;④影像學證實胰瘺;胰瘺依照嚴重程度分級為生化瘺、B級瘺、C級瘺[5]。臨床手術(shù)指標：術(shù)中出血量、術(shù)中胰腸吻合運用時間、手術(shù)時間、住院時間。并發(fā)癥包括胰瘺、胃排空遲緩、膽瘺、吻合口出血。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者胰瘺發(fā)生情況比較 觀察組患者的胰瘺發(fā)生率低于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.122， P=0.289>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者臨床手術(shù)指標比較 兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者的術(shù)中胰腸吻合運用時間、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.4626， P=0.0194<0.05）。見表3。觀察組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡0例， 對照組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡1例（6.67%）， 死于胰瘺引起的術(shù)后腹腔大量出血;兩組患者的圍術(shù)期死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是目前臨床治療早、中期壺腹周圍腫瘤的首選手術(shù)方式， 但胰十二指腸切除術(shù)很容易出現(xiàn)胰瘺等嚴重并發(fā)癥， 胰瘺可以腐蝕消化周圍組織， 引起術(shù)后腹腔感染、吻合口出血， 嚴重的造成患者死亡、手術(shù)失敗， 減少胰瘺是保證胰十二指腸切除術(shù)治療效果的重要關(guān)注點[6]。胰十二指腸切除術(shù)胰瘺的發(fā)生與腫瘤類型、胰腺質(zhì)地、個人體質(zhì)、胰腸吻合方式等有關(guān)， 其中最為重要也是唯一可控的就是胰腸吻合方式的不同， 通過改善胰腸吻合方式可以有效降低胰瘺的發(fā)生率[7]。胰十二指腸切除術(shù)的臨床胰腺吻合方式包括胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對黏膜吻合、改良胰腸內(nèi)陷式吻合法等多種方式， 胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對黏膜吻合是傳統(tǒng)的胰腸吻合方式， 可以有效的進行胰腸吻合， 但對縫合技能要求較高， 尤其是對于胰腺質(zhì)地柔軟或胰管直徑<0.3 cm時的吻合操作， 在縫合和結(jié)扎時很容易發(fā)生胰腺組織的撕裂， 且操作較為復雜困難， 對術(shù)者的操作要求較高， 容易出現(xiàn)不良的吻合操作， 影響胰腸吻合效果， 增加了胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率 [8]。為了改善胰腸吻合的效果， 本院借鑒應用上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清團隊設計的改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法治療33例早、中期壺腹周圍腫瘤患者， 明顯改善了患者胰腸吻合效果， 有效控制了胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率?！疤兹?懸吊+捆綁”的胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法的吻合操作簡單， 縮短了學習曲線， 技術(shù)難度低， 易于掌握， 可以形成系統(tǒng)的操作規(guī)程， 保證每一例胰腸吻合都達到較好的效果， 避免不良吻合的出現(xiàn)。Jiang式吻合法完成胰腸吻合一般僅需10 min左右， 縮短了手術(shù)時間。另外， “套入+懸吊+ 捆綁”技術(shù)設計合理， 胰腸吻合后不易滑脫或撕裂， 吻合牢固， 無需將胰腺和腸壁直接縫合， 避免了在胰腺組織上留下針眼， 理論上減少了胰瘺的發(fā)生風險， 有效防范胰瘺風險。

綜上所述， 改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法的應用分析良好， 操作簡便易掌握， 安全指數(shù)高， 推薦臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 姬文超， 孫傳東， 畢濤， 等. 改良胰腸端側(cè)吻合法在胰十二指腸切除術(shù)中的應用. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（47）：45-46.

[2] 段小輝， 周力學， 田秉璋， 等. 3D腹腔鏡胰十二指腸切除在壺腹周圍癌治療中的應用： 單團隊經(jīng)驗. 中國普通外科雜志， 2017， 26（9）：1127-1132.

[3] 安祥， 胡偉明， 陸慧敏， 等. 胰十二指腸切除術(shù)中胰管-空腸黏膜對黏膜三層吻合與胰腺-空腸端端套入式吻合后吻合口瘺的比較研究. 中國普外基礎與臨床雜志， 2018， 25（4）：428-432.

[4] 柯尊祥， 熊炯炘. 胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合的研究進展. 華中科技大學學報（醫(yī)學版）， 2017， 46（6）：728-730.

[5] 宋伍俠， 林杰. 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺研究進展. 系統(tǒng)醫(yī)學， 2019， 4（2）：190-192.

[6] 渠時學， 丁碩， 魏漢清. 胰腸全口徑端側(cè)吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應用. 肝膽胰外科雜志， 2015， 27（4）：311-312.

[7] 李廣洲， 朱宗文， 譚宏濤， 等. 降鈣素原對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺早期預測的價值. 中華普通外科雜志， 2019， 34（2）：108-112.

[8] 邊偉， 杜成旭， 李冬瑞， 等. 胰十二指腸切除術(shù)中序貫式胰腸端側(cè)吻合的臨床研究. 河 北醫(yī)科大學學報， 2016， 37（5）：544-546.

[收稿日期：2019-06-27]