腦梗塞急性期靜脈溶栓后血壓下降原因的探討

鄭華松 谷達(dá)軍 李金釗

【中圖分類號(hào)】 R743.33???? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）05-273-01

急性腦梗死也被稱為缺血性腦卒中，是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成一種以腦組織缺血、缺氧為主要癥狀的神經(jīng)內(nèi)科疾病 [1] 。目前，西醫(yī)常以藥物抗凝，減少血小板聚集，改善微循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)等常規(guī)治療方法緩解腦梗塞，但是治療效果依然不顯著，且病程較長(zhǎng)，而實(shí)施靜脈溶栓治療急性腦梗塞能夠有效快速的緩解患者的臨床癥狀，因此得到了更加廣泛的關(guān)注，但在治療過程中，現(xiàn)對(duì)腦梗塞急性期靜脈溶栓所產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行歸納和總結(jié)，報(bào)告如下 [2] ：

1 靜脈溶栓

20世紀(jì)60年代，溶栓治療在臨床治療中逐漸開展，但由于極易引起腦出血等嚴(yán)重的并發(fā)證而被迫停用，但隨著影像技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用溶栓治療急性腦梗死再度成為臨床熱點(diǎn)話題。溶栓治療主要分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，目前臨床普遍進(jìn)行靜脈溶栓治療。靜脈溶栓的主要方法為，將溶栓藥物通過靜脈滴注或靜脈推注，將血栓溶解，血管再通，恢復(fù)腦組織再灌注，減少神經(jīng)損傷，具有見效快、療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但其局限性為只能在梗死急性期使用，尤其是發(fā)病4.5h以內(nèi) [3] 。

1.1 適應(yīng)證及禁忌證 患者年齡在80歲以下，被診斷為腦梗死，就診時(shí)間在發(fā)病4.5h以內(nèi)，腦卒中癥狀持續(xù)30min以上，存在神經(jīng)損害但并未發(fā)生腦出血可進(jìn)行靜脈溶栓治療 [2] 。

若患者近期有大卒中、頭顱外傷史、顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史;近 1周內(nèi)有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺;既往有顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等;高血壓（185/110mmHg）;血糖 <2.7mmol/L; CT提示多腦葉梗死;存在可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或活動(dòng)性內(nèi)出血;48h內(nèi)接受過肝素治療不可進(jìn)行靜脈溶栓治療 [2] 。

1.2 溶栓時(shí)間窗

靜脈溶栓進(jìn)行的時(shí)間對(duì)急性腦梗死患者的治療結(jié)果、預(yù)后有著重要影響，患者由于腦血管閉塞，血管再通的速度、時(shí)間及再通程度均會(huì)對(duì)患者的治療結(jié)果和預(yù)后產(chǎn)生影響。腦組織的缺血中心區(qū)可在栓塞的幾分鐘內(nèi)發(fā)生永久性不可逆性壞死，而缺血半暗區(qū)神經(jīng)細(xì)胞可通過側(cè)支循環(huán)得到部分血液供應(yīng)，所以耐受時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此溶栓時(shí)間窗是決定臨床是否應(yīng)用溶栓治療的重要因素之一。通過對(duì)該類文獻(xiàn)的查閱，表明，靜脈溶栓的最佳時(shí)間窗為3h，少數(shù)文獻(xiàn)表明，最佳時(shí)間窗應(yīng)在4.5h之內(nèi)。

2 常用藥物

臨床常用溶栓藥物主要包括鏈激酶、尿激酶、去氨普酶、替奈普酶及瑞替普酶等，其原理都是激活纖溶酶原系統(tǒng) [4] 。這類藥物中尿激酶的臨床使用最為廣泛，屬于第一代溶栓藥物，其使用劑量一般依據(jù)患者病情，最大程度上提高療效，改善預(yù)后。鏈激酶因不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已停止使用。去氨普酶、替奈普酶及瑞替普酶均屬第三代溶栓藥物，去氨普酶、有較高的特異性，且無神經(jīng)毒性，缺點(diǎn)是只對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者有效，超過3h時(shí)預(yù)后效果不佳;替奈普酶半衰期長(zhǎng)達(dá) 24min，可單次靜脈推注，尤善于治療輕型腦卒中;瑞替普酶纖溶作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)小，但臨床研究較少。

3 溶栓并發(fā)癥

患者進(jìn)行靜脈溶栓治療后常以引發(fā)血管再閉塞、顱內(nèi)出血、血壓下降、再灌注損傷等并發(fā)癥 [5] 。其中血管再閉塞，多在溶栓后發(fā)生，因血液中存在殘留血栓而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致血管再閉塞。作為溶栓治療最常見并發(fā)癥，顱內(nèi)出血一般由顱內(nèi)微血管損傷，抗凝藥物的殘留導(dǎo)致血管損傷修復(fù)不及時(shí)而導(dǎo)致的出血，其發(fā)生可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的加重，是患者死亡率升高。腦梗塞時(shí)腦組織缺血缺氧，再灌注后，組織耗氧量并未達(dá)到其原有水平，導(dǎo)致氧自由基增加，引起再灌注損傷。有研究表明，腦梗塞可能會(huì)一過性或永久損害到心血管的調(diào)控中樞，影響患者血壓水平;住院、頭疼、尿儲(chǔ)留、并發(fā)感染或自主神經(jīng)功能紊亂等應(yīng)激因素都有可能導(dǎo)致血管自發(fā)再通、再灌注，引起血壓下降，當(dāng)血壓降低至超過最大舒張管徑時(shí)，會(huì)引起腦血流量降低，腦灌注不足，加重缺血梗死或引起嚴(yán)重腦損傷、冠脈疾病。

4 影響預(yù)后因素

除溶栓藥物、劑量、溶栓時(shí)間外，靜脈溶栓治療效果還與患者年齡、血糖、血壓等因素相關(guān)。隨患者年齡增加，治療后出血的發(fā)生越多;患者存在高血糖或糖尿病病史時(shí)易加重腦組織酸中毒，加速早期缺血性腦損傷進(jìn)展;患者血壓升高，血管內(nèi)皮損傷幾率增加，血管通透性會(huì)隨之增加，顱內(nèi)出血發(fā)生率增加。

靜脈溶栓是現(xiàn)如今治療急性腦梗死治療方法中，被認(rèn)為早期再通閉塞血管、恢復(fù)血流、挽救缺血半暗帶腦組織及減輕神經(jīng)功能缺損狀態(tài)的最佳手段。但由于急性腦梗死好發(fā)于老年人，大多伴有高血壓、高血糖，合并用藥的現(xiàn)象明顯，靜脈溶栓后的治療效果存在一定的不確定性，因此靜脈溶栓治療必須嚴(yán)格掌握患者病情，確定用藥劑量、治療時(shí)機(jī)等，最大程度上減少顱內(nèi)出血、再灌注損傷及血管再閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過對(duì)近幾年的文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單的整理和歸納，闡述靜脈溶栓治療急性腦梗死近年來臨床研究重點(diǎn)，為靜脈溶栓治療急性腦梗死提供有效依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]? 歐陽茴香，易志強(qiáng).多次小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗塞的臨床研究[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，30（4）：380-382.DOI：10.3969/j.issn.2095-1116.2002.04.021.

[2] 王敏，王雷.青年急性腦梗塞或缺血性腦血管病靜脈溶栓安全性及療效評(píng)價(jià)[J/OL].中華腫瘤防治雜志：1[2019-09-09].https：//doi.org/10.16073/j.cnki.cjcpt.20170628.026.

[3] 謝昊，李長(zhǎng)清.腦梗死患者血壓管理與血壓變異性研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（19）： 3005-3008.DOI： CNKI：SUN：XYWS.0.2018-19-019

[4] 劉紅，夏吉星，李寰.缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓變異與組織再灌及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（10）：38-41.DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.05.020

[5] 陳籽儀.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗塞患者的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2018，39（04）：46- 47.DOI：10.16254/j.cnki.53-1120/r.2018.04.018