王崠 車翀

“心碎”“傷心”“痛心”“開心”“心花怒放”……在表達(dá)情緒的詞庫中，存在著大量與心相關(guān)的詞匯。我們大都以心的感覺去表達(dá)不同的情感，更會用“心理”一詞去描述人的情緒活動、精神狀態(tài)。不難發(fā)現(xiàn)，完全繞開“心”這個(gè)字，很難準(zhǔn)確地表達(dá)出我們的內(nèi)心世界。

心理活動、情緒變化是否與我們的心臟、軀體有關(guān)，這一直是歷代哲學(xué)家關(guān)注與探討的重點(diǎn)，很多時(shí)候涉及唯物主義與唯心主義的爭論。心身關(guān)系的探討，貫穿了哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)學(xué)科的發(fā)展歷程。提出勾股定理的古希臘數(shù)學(xué)家、哲學(xué)家畢達(dá)哥拉斯，興許是在西方思想史上第一個(gè)論述心身關(guān)系的人，他認(rèn)為，人可以分為靈魂與肉體，而理性、智慧、情欲均屬靈魂的組成部分。情欲發(fā)生于心，智慧和理性發(fā)生于腦，這在今天看起來不免樸素，但在遙遠(yuǎn)的古希臘，已是了不起的創(chuàng)舉。

西西里醫(yī)學(xué)派創(chuàng)始人恩培多克勒對人體進(jìn)行研究的同時(shí)，十分注重對心身關(guān)系作出理論說明。他認(rèn)為心理現(xiàn)象（如感覺）的產(chǎn)生必須依附感官，不同的感覺由不同的“流射”與特殊的感官相配合而產(chǎn)生，他甚至做出大膽的猜測：“心”是思維的器官。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相關(guān)的論述也非常豐富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于臟腑功能的敘述中直接寫道：“心者，君主之官也，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主也”“悲傷憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。

人的心理活動是如何與心臟相關(guān)聯(lián)的？緣于腦部的心理變化又是否真的會左右心臟病病情的變化與發(fā)展？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任醫(yī)師劉梅顏教授告訴我們，傷心可能真的在“傷心”，“雙心疾病”值得我們每一個(gè)人高度關(guān)注。

兩“心”一體，雙心醫(yī)學(xué)的昨天與今天

雙心醫(yī)學(xué)又稱心理心臟病學(xué)，是心身醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，也是研究并處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的科學(xué)。國外最早的精神心理因素影響心臟疾病的記錄是在1860年前后的美國南北戰(zhàn)爭時(shí)期。國內(nèi)雙心醫(yī)學(xué)概念的提出始于1995年，由北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科教授胡大一提出?！爱?dāng)時(shí)胡教授認(rèn)為心理和心臟二者是不可分割的，雙心醫(yī)學(xué)最早翻譯成心理心臟病學(xué)、精神心臟病學(xué)，后來胡教授偶然提及，這樣還不如稱為‘雙心。這樣倒是確實(shí)做到翻譯的信、達(dá)、雅了?！?劉教授說。

劉教授表示，目前可以認(rèn)為，心理與心臟疾病在某些程度上互為因果，可相互惡化?！半p心”之間的相互作用是確切、有證據(jù)的。目前已有證據(jù)表明，包括抑郁和焦慮在內(nèi)的精神心理問題對心臟有負(fù)面的影響。一方面，心血管疾病患者由于心理應(yīng)激及心理負(fù)擔(dān)過重，常伴發(fā)緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問題;另一方面，這些精神心理問題又會進(jìn)一步增加心血管事件的發(fā)病率和病死率。

雙心醫(yī)學(xué)近年來的發(fā)展與進(jìn)步十分迅速，劉教授將雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展大致分為三個(gè)階段。

第一階段是20世紀(jì)90年代末到2000年，這一階段大家已認(rèn)識到心理、心臟、情緒的關(guān)聯(lián)，臨床醫(yī)生逐漸將情緒和心理納入到日常的醫(yī)療流程中來?！巴ㄋ椎卣f，就是知道要讓這部分患者心情愉悅，也提倡讓臨床醫(yī)生要有奉獻(xiàn)精神，送溫暖、送關(guān)懷?！?/p>

“第二階段，我們意識到只是勸患者高興還不夠，需要有針對性地開展生物學(xué)、功能改善性的治療，這才是關(guān)鍵?！眲⒔淌诒硎?，這一階段大家主要認(rèn)識到了心理問題有很多內(nèi)在的神經(jīng)生物學(xué)的改變，很多對因的治療方案被提出，而醫(yī)生們對疾病的認(rèn)識也更進(jìn)一層。

又過了10年，隨著研究的深入，雙心醫(yī)學(xué)進(jìn)入第三階段?！霸谶@一階段，大家覺得心臟病與心理問題是連帶發(fā)生的，并不像我們看到的那么簡單?！眲⒔淌谡f道，人的情緒是在深層次地影響疾病的發(fā)生、發(fā)展，體內(nèi)的平衡、穩(wěn)態(tài)難以維持，就會引起血管功能紊亂與心臟損傷，有些人的應(yīng)激是完全可以化解的，這就與神經(jīng)遞質(zhì)的水平，尤其是5-羥色胺的水平有關(guān)。有的人先天條件不佳，后天又應(yīng)對多種壓力，則會引起激素水平的消耗，影響代償，在關(guān)鍵時(shí)候，一個(gè)打擊就可能會引發(fā)心臟問題，所以要預(yù)防心臟病，改善心臟病的預(yù)后，就需要心臟和心理聯(lián)合治療。

“雙心疾病”離我們并不遙遠(yuǎn)

劉教授告訴我們，從流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)來看，“雙心疾病”的發(fā)病情況遠(yuǎn)超我們的想象。“就拿北京安貞醫(yī)院來說，我們看到的在心內(nèi)科就診的患者，45%的人可能合并抑郁、焦慮狀態(tài)。在因心臟疾病住院的患者中，合并有抑郁、焦慮等心理問題的人群比例占到了66%。而觀察收入重癥監(jiān)護(hù)室、處于圍手術(shù)期的患者，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)比例接近100%！”

劉教授告訴我們，在現(xiàn)有的冠心病患者中，合并精神壓力引發(fā)心肌缺血的比例在17%左右，但冠心病一旦合并有抑郁、焦慮情緒之后，發(fā)生精神壓力引發(fā)的心肌缺血的比例就會上升到35%左右了。不難發(fā)現(xiàn)，如果考慮沒有癥狀的潛在患者，“雙心疾病”的患者幾乎可以說無處不在。劉教授告訴我們，由于與心理因素高度相關(guān)，有四類群體更容易受到“雙心疾病”的“青睞”：

1.一些工作壓力大、容錯(cuò)率較低的行業(yè)勞動者。比如編輯、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)生等，他們每天壓力很大，謹(jǐn)小慎微，這就容易誘發(fā)雙心疾病。

2.家庭責(zé)任、社會責(zé)任重大，或是為生活瑣事發(fā)愁的人，這也與長期的壓力、焦慮狀態(tài)有關(guān)。

3.老年群體。這主要與其年齡較大，激素分泌水平降低，抗應(yīng)激能力下降有關(guān)。

4.疾病病史比較長，病情比較重，或是合并癥比較多的患者，這些患者就容易發(fā)生“雙心疾病”。

“此外，我們還觀察到‘雙心疾病的發(fā)生有性別差異，女性的發(fā)病率約是男性的2倍，這可能與女性自身的心理特點(diǎn)有些關(guān)系?！眲⒔淌谡f道。

“雙心疾病”，“心”病還需“心”藥醫(yī)

雙心醫(yī)學(xué)以精神心理、心臟疾病立論，治療也從這兩方面入手。目前，國內(nèi)的雙心醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要是“兩條線評估，兩條線治療”。

劉教授介紹道，患者通常是有了胸悶胸痛等癥狀后才會就醫(yī)，醫(yī)生以排查心臟、肺臟神經(jīng)等器質(zhì)性問題為主，如果沒有問題可能就會建議患者轉(zhuǎn)科。在雙心醫(yī)學(xué)的診治模式中，基于軀體癥狀的排查僅僅是一方面，另一方面也要重視基于精神心理、情緒的排查?！拔覀儠P(guān)注患者有沒有抑郁、焦慮，情緒如何，有沒有重要的事情而影響生活;醫(yī)生也會對患者進(jìn)行興趣的排查，看他們做事是不是有興趣、有動力?！眲⒔淌诮忉尩溃@兩條線聯(lián)合排查后，醫(yī)生們就能在知道有無心臟疾病、心臟疾病嚴(yán)重程度的同時(shí)，判斷患者是否存在抑郁、焦慮等心理疾病，以及這些心理疾病的嚴(yán)重程度，隨后就能開展治療?！爸委熞彩欠謨蓷l線走，一條線治療心臟病，另一條線治療抑郁、焦慮，解決失眠，這樣患者的康復(fù)速度與預(yù)后會比原本單一的治療模式好很多，既緩解了患者痛苦，也節(jié)約了醫(yī)療成本?！?/p>

劉教授告訴我們，開展抗抑郁、抗焦慮治療后，不僅僅是患者的心情得到改善、生活質(zhì)量得到提高，更重要的是，心理因素所導(dǎo)致的、與精神壓力相關(guān)的心肌缺血的發(fā)病次數(shù)、損傷程度都得到了控制?！八晕覀兤綍r(shí)的情緒、心理活動，都有內(nèi)在的生物學(xué)變化，所以一定要注意心理問題，避免負(fù)面情緒?！?/p>

對于心內(nèi)科醫(yī)生是否可使用精神科藥物，目前還存在爭議，但是在實(shí)踐中，心內(nèi)科和精神科醫(yī)生會加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)，進(jìn)行多學(xué)科會診，而患者的首次處方是由專業(yè)的精神科醫(yī)生來開具?！霸谖覀兊闹委熤校切呐K病治療為先，精神心理治療介入其中，不能喧賓奪主了?！?h3>將“心”比“心”，挑戰(zhàn)與困難并存

“目前雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展存在比較多的問題和困境?！眲⒔淌谡f道。雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展與實(shí)踐離不開心臟科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、臨床心理科醫(yī)生之間的多學(xué)科合作，甚至中醫(yī)科、大內(nèi)科醫(yī)生也要充分參與進(jìn)來。劉教授表示，現(xiàn)在非精神心理?？漆t(yī)生在精神心理方面的訓(xùn)練不太夠，學(xué)習(xí)的內(nèi)容也偏向生物醫(yī)學(xué)模式，如此便導(dǎo)致現(xiàn)在醫(yī)生的精神衛(wèi)生診療技能的訓(xùn)練難以應(yīng)對我國目前高壓力的社會狀態(tài)。“完全依靠精神科醫(yī)生是十分困難的。”劉教授說道。我國每年新發(fā)心腦血管疾病患者1100萬左右，以最保守的數(shù)字來計(jì)算，20%～30%合并有抑郁，那就約有300萬的抑郁患者需要去干預(yù)，如果再計(jì)算存在焦慮情緒的患者，數(shù)字就更龐大了，完全依靠精神心理?？漆t(yī)生，力有不逮。

“據(jù)2017年的資料顯示，目前我國的注冊精神科醫(yī)生只有約2萬人。社會上很多精神心理服務(wù)，是靠志愿者、學(xué)雷鋒活動，甚至是養(yǎng)生機(jī)構(gòu)來完成的?！?可以說，現(xiàn)在精神科醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量的不足，成為一個(gè)制約雙心醫(yī)學(xué)發(fā)展的因素。讓心臟科醫(yī)生與精神科、心理科醫(yī)生共同出診，很難實(shí)現(xiàn)。

從疾病模式上來說，20世紀(jì)以傳染性疾病為代表的單因素疾病比較多，而現(xiàn)在復(fù)雜因素疾病增多了，慢性疾病增多了，社會也進(jìn)入了高壓力狀態(tài)?！拔铱吹劫Y料，現(xiàn)在大家的平均睡眠時(shí)間比上一代人少了1.5小時(shí)左右，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)十分發(fā)達(dá)，現(xiàn)代人攝取的信息非常龐大，但我覺得人們吸收、處理信息的能力‘進(jìn)化得還沒有那么快，這可能也是抑郁、焦慮的一個(gè)重要誘發(fā)因素?！?/p>

劉教授說：“我們面臨的主要困難還是患者基數(shù)大，醫(yī)生相對少，普羅大眾對疾病的認(rèn)識也不夠充分。很多患者認(rèn)為，心臟疾病裝個(gè)支架就可以了?！被颊咴跊]患病之前，往往就有特定的潛在心理因素和壓力源，通過置入支架等手段重建血運(yùn)只是權(quán)宜之計(jì)，后續(xù)需要進(jìn)行長期動態(tài)隨訪與藥物治療，“這極為重要，患者不舒服，是特定的生物學(xué)機(jī)制被破壞后機(jī)體無法代償，我們要有針對性地予以干預(yù)?！眲⒔淌诒硎?，如果“雙心疾病”進(jìn)一步惡化，患者會更加無法處理應(yīng)激情緒?！坝械幕颊叩阶詈笳娴木腿珞@弓之鳥，抗應(yīng)激能力下降，一個(gè)人不敢獨(dú)處，隨時(shí)會有驚恐發(fā)作。”如果此時(shí)不及時(shí)進(jìn)行治療，其他的血管也會逐漸受到威脅，會給患者帶來不可挽回的傷害，因此，系統(tǒng)認(rèn)識疾病，進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)至關(guān)重要。

劉教授告訴我們，如今的當(dāng)務(wù)之急是充分訓(xùn)練執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍，引入精神心理關(guān)注的概念，從日常工作中把這作為一個(gè)重要環(huán)節(jié)、重要因素來考量，這樣可以更加直接地幫助到患者。

中西醫(yī)結(jié)合、全科助力，雙心醫(yī)學(xué)的明天

全科醫(yī)生是我國基層醫(yī)療體系的核心，國家也在大力推動全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，壯大全科醫(yī)生隊(duì)伍。對于雙心醫(yī)學(xué)來說，與全科醫(yī)學(xué)的合作在劉教授看來十分重要。“我認(rèn)為全科醫(yī)生是治療‘雙心疾病、慢性疾病的生力軍，畢竟很多患者的就診還是在社區(qū)，穩(wěn)定期的健康管理在社區(qū)是由全科醫(yī)生完成，全科醫(yī)生最有發(fā)言權(quán)，既能完成心臟疾病的管理、控制，對精神疾病的篩查也在他的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)。如果全科醫(yī)生能夠很好地掌握并實(shí)踐‘雙心理念，一定程度上也能幫助其挽留住更多的患者留在基層?！?/p>

2011 年8 月，在劉教授的推動下，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科組成立，其宗旨是“雙心關(guān)愛全程關(guān)注”，從那之后，劉教授多次到基層授課并參加義診，為雙心醫(yī)學(xué)的推廣，基層醫(yī)生的培養(yǎng)積累經(jīng)驗(yàn)。 2013年10月10日，中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會雙心專項(xiàng)基金暨原國家衛(wèi)生計(jì)生委“健康，從心臟到心理”項(xiàng)目啟動大會在北京舉行，項(xiàng)目運(yùn)行至今已經(jīng)6年多了?！拔覀円恢毕Ｍ嵘鐓^(qū)醫(yī)生‘雙心疾病的管控能力與技能?！眲⒔淌谡f道。

中西醫(yī)結(jié)合與中醫(yī)藥運(yùn)用對治療“雙心疾病”很有幫助，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“悲哀愁憂則心動”，這便是一個(gè)比較經(jīng)典的關(guān)于軀體疾病混雜心理因素的疾病論述，中醫(yī)用活血化瘀、補(bǔ)氣固脈、鎮(zhèn)定安神等方法，確實(shí)取得了不錯(cuò)的臨床療效。但是，中醫(yī)藥目前最大的問題仍然是邏輯鏈、證據(jù)鏈不夠完善，對于發(fā)病機(jī)制的解釋還不是很清楚，辨證論治更依賴醫(yī)生的主觀感受，“這導(dǎo)致有些成功治療的案例難以復(fù)制，中醫(yī)與西醫(yī)的接軌還有一個(gè)過程”。

劉教授說：“中醫(yī)確實(shí)有其獨(dú)到之處，有些經(jīng)典方子就可以調(diào)暢情志、控制‘悲哀愁憂心動。仔細(xì)分析其中成分，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在抗抑郁、抗焦慮的作用，古人并不知道那些細(xì)致、成體系的科學(xué)知識，但就是能把這些組配成方，這不得不說明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，值得發(fā)揚(yáng)，但也要避免過度神化、玄化，應(yīng)理性看待?！?/p>

不僅僅是在“雙心疾病”領(lǐng)域，中醫(yī)整體的發(fā)展都需要立足于現(xiàn)在，有機(jī)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)、手段去分析、發(fā)展，而不能游離于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之外。“現(xiàn)在確實(shí)急需有證據(jù)的治療方案出現(xiàn)，根據(jù)患者的不同階段給予不同的治療方案，我覺得中醫(yī)藥的治療還是大有可為的?！?/p>

劉教授認(rèn)為，雙心醫(yī)學(xué)最關(guān)鍵的發(fā)展點(diǎn)，還是在于建立系統(tǒng)的合作模式，“心臟科、精神科、心理科、身心醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科要有個(gè)框架，有個(gè)體系，統(tǒng)籌建設(shè)起來”。研究上也需要進(jìn)一步深入研究中國人群體的流行病學(xué)資料，推進(jìn)發(fā)病機(jī)制的研究，“科學(xué)研究始終是學(xué)科發(fā)展的動力，這點(diǎn)我們要反思、學(xué)習(xí)，要有自己的隊(duì)伍、方法，不能指望國外的研究成果?；诳蒲信c深入探索，要進(jìn)一步形成我們自己的創(chuàng)新模式?！眲⒔淌诒硎?，中國人的體質(zhì)、流行病學(xué)特點(diǎn)，以及中國社會文化對疾病治療方法的影響，都決定了我們的治療方案與歐美國家不完全一樣。劉教授堅(jiān)定地告訴我們：“我們不能照搬西方的套路，隨著醫(yī)生、科學(xué)家的努力和研究的不斷深入，最終一定會形成‘雙心疾病中國方案。”