1.江蘇大學附屬武進人民醫(yī)院放射科 （江蘇 常州 213017）

2.江蘇大學附屬武進人民醫(yī)院心內(nèi)科 （江蘇 常州 213017）

謝 紅1 龔 波1 沈丹丹2

冠狀動脈CT成像目前已是診斷冠狀動脈病變的首選方法，憑借其無創(chuàng)性、便捷性、準確性、數(shù)據(jù)可重復性的優(yōu)勢而廣泛開展[1]。近年來隨著CT設備、后處理技術的不斷提高，冠狀動脈成像得到廣泛運用，冠狀動脈心肌橋的檢出率也是大幅度的提高[2]。心肌橋本身的特性及心肌橋?qū)跔顒用}斑塊形成所起的影響作用亦引起了廣泛的關注[3]。本文收集我院近年來診斷為冠狀動脈心肌橋的患者的CT成像檢查數(shù)據(jù)資料，通過多種后處理技術，研究心肌橋自身的特性，分析探討心肌橋與冠狀動脈斑塊的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集30例近年來我院診斷冠狀動脈心肌橋患者的CT檢查數(shù)據(jù)資料。男性14例，女性16例，年齡38～80歲，平均(58.13±12.12)歲。臨床主要癥狀為心悸、胸痛、胸悶等。

1.2 檢查方法 用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT檢查。檢查前患者簽署檢查同意書并訓練呼吸屏氣，使其能充分配合完成檢查。肘靜脈穿刺置入20G留置針。舌下含服硝酸甘油5mg。正確連接心電導聯(lián)。高壓注射器以5ml/s的速率注射60ml優(yōu)維顯(370mgI/ml)。監(jiān)測胸主動脈管腔內(nèi)的對比劑濃度，當管腔內(nèi)的對比劑CT值達100Hu時自動開始掃描。范圍從氣管隆凸至膈肌下1cm。檢查條件：電壓120KV，使用CARE Dose 4D自動調(diào)節(jié)電流，自動設定螺距，數(shù)據(jù)層厚0.75mm，層距0.5mm。

1.3 圖像處理 將采集的原始數(shù)據(jù)以5%的間隔時相重建以獲得心臟收縮期至舒張期的全部圖像數(shù)據(jù)。重建范圍0～95%，層厚0.75mm，層距0.6mm。采用西門子Syngo MMWP VE23A后處理工作站，選擇管腔清晰、無偽影的時相數(shù)據(jù)進行圖像處理。采用Coronary軟件對圖像進行評價、分析，判斷患者有無心肌橋，觀察心肌橋的位置，測量心肌橋的長度。觀察心肌橋附近管腔有無斑塊形成，分析斑塊的性質(zhì)、測量長度、評估斑塊處狹窄程度。診斷心肌橋的標準：心臟表面正常走行的冠狀動脈血管局部被心肌纖維覆蓋、包繞，血管與心肌間脂肪間隙消失[4]。左前降支的分段方法：近段為開口到第1間隔支發(fā)出處；第1間隔支到轉(zhuǎn)角處為中段；轉(zhuǎn)角處以下部分為遠段[5]。粥樣斑塊的分類：CT值-42～60HU者為軟斑塊；61～125HU者為中等密度斑塊；126～736HU者為鈣化/硬斑塊，將其中軟斑塊與中等密度斑塊稱為非鈣化斑塊，同時包含有硬斑塊/鈣化斑塊以及非鈣化斑塊的為混合斑 塊[6]。管腔狹窄的評價：[1-(狹窄段管腔直徑/正常段管腔直徑)]×100%，以最窄處為準[7]。

表1 30例患者心肌橋特性分析

2 結(jié) 果

30例患者CT檢出的心肌橋均為單發(fā)。心肌橋均位于左前降支，其中位于左前降支近段血管者0例，中段者24例，6例位于遠段(表1)。8例患者左前降支未檢出斑塊，為單純性心肌橋(圖1)，余左前降支檢出斑塊的22例患者中共計27處斑塊，其中5例患者為兩處斑塊。具體分布：心肌橋近側(cè)段管腔檢出22處斑塊，其中3處為鈣化斑塊，非鈣化6處，13處為混合斑塊(圖2)；心肌橋段管壁檢出斑塊0處。心肌橋遠側(cè)段管腔檢出5處斑塊，其中鈣化斑塊為2處，非鈣化斑塊0處，3處為混合斑塊(表2)。

表2 22例患者心肌橋附近27處粥樣斑塊的分析

3 討 論

冠狀動脈某段被心肌纖維覆蓋、包繞，與心肌間脂肪間隙消失，心臟收縮期管腔變窄、舒張期管腔恢復，該心肌纖維為心肌橋[8]。最早為 Reyman在1737年尸解中發(fā)現(xiàn)。主要成因為胚胎發(fā)育過程中冠狀動脈原始小梁動脈網(wǎng)在外移過程中某段管腔被心肌覆蓋、包繞。因此心肌橋也被認為是一種解剖變異。Portmann和Iwig于1960年第一次介紹了其影像特點：冠狀動脈某段管腔在收縮期出現(xiàn)局部狹窄、甚至閉塞，舒張期血供恢復，管腔充盈正常。以往傳統(tǒng)的冠狀動脈心肌橋檢查方法主要是依靠冠狀動脈造影術，這也一直是心肌橋診斷的金標準[9]。但屬有創(chuàng)性檢查，費用昂貴，技術要求高，射線輻射量較大，雖可對壁冠狀動脈狹窄程度進行測量，但圖像無法對心肌橋的特性進行評價，對臨近心肌橋的管腔形成的斑塊易漏診。且有出現(xiàn)并發(fā)癥的危險，如出血、感染等。且冠狀動脈造影對心肌橋的檢出率亦較低，文獻報道范圍在0.5%～2.5%之間。分析原因除與造影者經(jīng)驗、操作技術有關外，患者心肌橋本身的厚度、長度、收縮期管腔狹窄程度、臨近的斑塊特性等對觀察心肌橋的存在也有影響。由于造影無法準確的分辨出心肌橋的界限，所以對測量心肌橋的長度、厚度往往力不從心。雙源CT除擁有常規(guī)CT的便捷、直觀、無創(chuàng)、經(jīng)濟、可多次重復檢查，患者易接受等優(yōu)勢外[10]，圖像有更好的空間、密度分辨率，憑借互相垂直的兩套球管和探測器，大大縮短了檢查時間。通過其先進的后處理技術，重組的圖像可清楚的顯示心肌橋及壁冠狀動脈，便于觀察心肌橋的位置，測量心肌橋的長度。擺脫了冠狀動脈造影通過觀察心臟收縮期、舒張期心肌橋段管腔變化所做的間接判斷，大大提高了CT心肌橋的檢出率[11]。此外還可對心肌橋附近的斑塊進行分析，如測量長度、分析性質(zhì)、評價狹窄程度等[12-13]。 本研究提示冠狀動脈心肌橋以左前降支血管中段多見(24/30例)，分析原因可能與胚胎期冠狀動脈的左前降支血管位于心肌內(nèi)有一定的關系[14]。有學者研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈心肌橋的存在與其近側(cè)段血管腔斑塊的形成有一定關系[15-16]。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)心肌橋近段管腔易形成斑塊(22/27處)，而心肌橋段的壁冠狀動脈及心肌橋遠側(cè)段管腔形成的斑塊較少。原因可能為壁冠狀動脈處心肌收縮、管腔受壓局部血管壁張力增加，血流減慢、逆轉(zhuǎn)，其近側(cè)管腔的血管內(nèi)膜受損，管腔內(nèi)皮細胞表面逐漸形成蟲蝕樣缺損，進而脫落，血小板聚集形成斑塊。心肌橋段即壁冠狀動脈管腔內(nèi)皮細胞長期受高剪切力作用，其長軸與血流方向一致，不易形成渦流，細胞較少脫落，斑塊不易形成。心肌橋遠段管腔由于其前方心肌橋的作用，管腔內(nèi)壓力處于低壓狀態(tài)，斑塊的發(fā)生率亦較低[17]。

圖1 左前降支中段心肌橋，鄰近心肌橋的血管顯示清楚，管腔無狹窄。

圖2 左前降支中段心肌橋，心肌橋近側(cè)段管壁斑塊形成。

本研究未測量心肌橋段管腔的收縮期狹窄程度。原因為CT冠狀動脈成像的時間分辨率達不到從心臟的收縮期到舒張期時相都能清楚的顯示冠狀動脈的管腔，尤其是在患者心率不穩(wěn)、配合不充分的情況下。有時獲得高質(zhì)量的圖像需通過采集心臟處于運動幅度較小的舒張期的數(shù)據(jù)，而此時血管收縮期的圖像質(zhì)量往往不盡人意，心肌橋段管腔狹窄程度的測量也不夠準確。所以在評估收縮期管腔狹窄程度方面，冠狀動脈造影依然有不可替代的優(yōu)勢[18]。

雙源CT冠狀動脈成像檢查經(jīng)濟、快捷、無創(chuàng)、準確，是心肌橋患者檢查的首選方法[19]。檢查可明確心肌橋的存在，了解其位置，并能測量心肌橋長度，對心肌橋臨近的血管腔進行評估，及時發(fā)現(xiàn)斑塊，為臨床診斷、治療、隨訪冠狀動脈病變提供重要的信息。