林梓卿

說(shuō)起糖尿病，不能不說(shuō)到低血糖反應(yīng)，它就像糖尿病的影子一樣，怎么也無(wú)法擺脫，幾乎所有的糖友終其一生總會(huì)有那么幾次低血糖反應(yīng)。而一次嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，會(huì)徹底抵消掉糖友之前辛苦降血糖所獲得的好處。所以，每一個(gè)糖友應(yīng)該把低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)、預(yù)防及治療方法爛熟于心，盡量避免。

出現(xiàn)饑餓和虛脫感要高度警惕

低血糖反應(yīng)，就是血糖太低了，那低到什么水平會(huì)有癥狀、會(huì)有危險(xiǎn)？一般認(rèn)為，血糖低于3.9mmol/L就可能會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)，但是這個(gè)具體數(shù)值因人而異。比如，沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的糖尿病患者，他的血糖平時(shí)就很高，如果突然下降到5.0mmol/L，他就可能出現(xiàn)不適癥狀；但也有一些患者血糖低至3.0mmol/L也沒(méi)有任何不適。

那低血糖時(shí)會(huì)出現(xiàn)什么表現(xiàn)呢？主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一就是饑餓，回想一下自己餓昏了頭是什么感覺(jué)，那低血糖就會(huì)是什么表現(xiàn)，具體可有虛脫感、饑餓感、全身無(wú)力、手震，同時(shí)機(jī)體會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)興奮來(lái)對(duì)抗明顯減低的血糖，就會(huì)表現(xiàn)為心跳加快、出冷汗等。這是最早的表現(xiàn)，如果能在這個(gè)時(shí)候發(fā)現(xiàn)及處理，基本不會(huì)有后遺癥。第二就是頭暈、頭痛、視物模糊。人的大腦是最消耗葡萄糖的器官，且其沒(méi)有葡萄糖儲(chǔ)備，一旦大腦缺乏葡萄糖，就會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、視物模糊，有些患者描述出現(xiàn)幻視，或者眼前的東西變得五顏六色，嚴(yán)重的患者會(huì)意識(shí)模糊，甚至昏迷。如果發(fā)展到這一步，及時(shí)搶救過(guò)來(lái)，也可能會(huì)留下腦梗塞、記憶力和判斷力減退等后遺癥。

在我們醫(yī)生眼里，低血糖反應(yīng)還有一個(gè)麻煩，就是導(dǎo)致患者害怕降糖治療。有一個(gè)患者給我很深印象。幾年前，她剛剛發(fā)現(xiàn)糖尿病，醫(yī)生為其處方一種口服降糖藥物，囑其從最低的劑量開(kāi)始服用。結(jié)果這位患者才吃1片藥就發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，陷入昏迷。被成功搶救過(guò)來(lái)后，她從此拒絕任何降糖藥物，在接下來(lái)的幾年，從來(lái)沒(méi)有跨進(jìn)內(nèi)分泌科半步，醫(yī)生一跟她談起降糖治療，她就嚇到直搖頭。最終，這位患者不出意外發(fā)生了腎臟病等并發(fā)癥。所以，低血糖反應(yīng)不可小覷，它會(huì)把醫(yī)生和患者治療糖尿病的信心一點(diǎn)一點(diǎn)地打擊掉。

升高血糖和降低血糖的機(jī)制不平衡

出現(xiàn)低血糖反應(yīng)是因?yàn)樯哐呛徒档脱堑臋C(jī)制不平衡，最常見(jiàn)的就是藥物原因。這很容易理解，降糖藥物就是降低血糖，如果過(guò)量服用自然就會(huì)導(dǎo)致低血糖。臨床上最容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)的藥物就是傳統(tǒng)的磺脲類、短效胰島素促泌劑和胰島素。

磺脲類 此類藥物通過(guò)刺激胰島素分泌來(lái)實(shí)現(xiàn)降低血糖的作用，適用于胰島功能并未完全喪失的患者。常用的磺脲類藥物當(dāng)中，最容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)的就是格列本脲（優(yōu)降糖），它降糖幅度大，半衰期長(zhǎng)，一旦進(jìn)入體內(nèi)很長(zhǎng)時(shí)間才能排泄出來(lái)，這樣就很容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)?，F(xiàn)在這個(gè)藥物在大型醫(yī)院已經(jīng)用的很少了，但是卻被一些不法商家利用，把它大劑量添加到所謂“天然、綠色”的降糖中藥和保健品中，這樣一劑服下去，自然是降糖效果大大的好，但卻存在極大的發(fā)生低血糖反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。不只格列本脲，其他磺脲類藥物如果用量不當(dāng)，都有可能導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。所以服用此類藥物一定要注意，從小劑量開(kāi)始，加強(qiáng)血糖和低血糖反應(yīng)監(jiān)測(cè)，規(guī)律、定時(shí)地進(jìn)食，以減少低血糖的發(fā)生。

短效口服胰島素促泌劑 最常用的就是瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力等）。這類藥物也是通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌來(lái)降低血糖的，但是和磺脲類藥物不同。它起效和代謝更快，所以推薦在進(jìn)食前1～15分鐘服用，這樣服藥后不久吃飯，需要胰島素快速反應(yīng)，藥物也正好開(kāi)始起效，當(dāng)進(jìn)食差不多要結(jié)束時(shí)，對(duì)胰島素分泌的需求減弱，藥物的血藥濃度也開(kāi)始下降。但是這個(gè)優(yōu)點(diǎn)在某些情況下會(huì)轉(zhuǎn)化為缺點(diǎn)。例如，患者已經(jīng)吃了藥，但是接下來(lái)卻沒(méi)有飯吃，這就很有可能導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。在外出旅游、餐館就餐，或者一些老人獨(dú)自料理生活時(shí)，就經(jīng)常出現(xiàn)這種情況。

胰島素 很多患者拒絕使用胰島素很大一部分原因也就是怕它導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。確實(shí)，它導(dǎo)致的低血糖發(fā)生率較口服藥高，危害較口服藥重，例如低血糖昏迷。從胰島素的種類上來(lái)說(shuō)，短效胰島素和超短效胰島素類似物容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，因?yàn)樗鼈兤鹦?。前者就是普通胰島素，這個(gè)患者在家里很少用，一般由醫(yī)護(hù)人員使用。后者有諾和銳（門(mén)冬胰島素注射液）和優(yōu)泌樂(lè)（賴脯胰島素），它們10～20分鐘就起效，高峰在1～3小時(shí)，降糖維持時(shí)間在3～5小時(shí)。所以，普通胰島素和之前常常使用的預(yù)混胰島素（諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30等）是餐前30分鐘注射，而胰島素類似物是緊鄰著餐前注射（就是這一分鐘注射胰島素，下一分鐘就要有飯吃），不然就容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

其他使用較普遍的預(yù)混胰島素和長(zhǎng)效胰島素（來(lái)得時(shí)、諾和平），相對(duì)來(lái)說(shuō)低血糖反應(yīng)會(huì)少些。另外一些降糖藥物，例如二甲雙胍、拜糖平、鹽酸吡格列酮等只要按照說(shuō)明書(shū)用藥，單獨(dú)使用，一般來(lái)說(shuō)是不會(huì)引起低血糖反應(yīng)的，但和以上藥物合用時(shí)，可能會(huì)加重低血糖反應(yīng)。

注意4點(diǎn)避免低血糖

不管使用哪一種降糖藥物，除了注意各種藥物的使用方法、服用時(shí)間，預(yù)防低血糖反應(yīng)還有如下一些共性的措施：

1.第一次使用某種藥物，一定要從低劑量開(kāi)始，尤其是那些容易發(fā)生低血糖的患者，例如老年人、生活飲食不規(guī)律者、獨(dú)居老人、多年血糖波動(dòng)大的患者。

2.一定要規(guī)律飲食，絕對(duì)不能出現(xiàn)吃了藥或者用了胰島素，結(jié)果沒(méi)有飯吃這樣的不利局面。在合并一些急性疾病導(dǎo)致進(jìn)食減少的情況下，例如感冒發(fā)燒、腹痛、腹瀉等，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)減少藥物劑量或者暫時(shí)停用。

3.在飲食未能保證，例如空腹的情況下，避免較劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)會(huì)消耗大量葡萄糖，如果飲食沒(méi)能跟上，就會(huì)導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。很多老人喜歡清晨空腹運(yùn)動(dòng)，這時(shí)就要帶上一些早點(diǎn)，同時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不能太大。

4.要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，尤其在開(kāi)始使用某一種新的藥物初期，或者調(diào)整治療方案時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)增加血糖監(jiān)測(cè)的頻度。在有任何不適時(shí)，第一時(shí)間都要監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖偏低，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整劑量。因?yàn)槊總€(gè)患者情況不同，低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)也可能不同，應(yīng)該熟悉自己低血糖反應(yīng)時(shí)常見(jiàn)的不適，做到心中有數(shù)，及時(shí)處理。一般來(lái)說(shuō)，空腹血糖保持在5mmol/L以上，睡前血糖在7mmol/L左右，發(fā)生低血糖的幾率就會(huì)低些。

至于低血糖的處理，就比較簡(jiǎn)單，即立即進(jìn)食，比如面包、饅頭、餅干、巧克力、含糖飲料等。如果患者出現(xiàn)意識(shí)改變，身邊人應(yīng)該立即將其送往醫(yī)院處理。