趙非一

在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院胸心外科，記者見到了正在忙碌的王永武教授。由于事先約好，王教授放下了手頭的工作，與記者聊起了有關(guān)肺結(jié)節(jié)的話題。王教授很忙，記者簡單寒暄之后，將大家關(guān)心的幾個問題拋向了王教授——

1.什么是肺結(jié)節(jié)？

王教授：醫(yī)學(xué)上把很多肺內(nèi)不正常的東西叫做腫塊或結(jié)節(jié)。腫塊一般塊頭大，直徑超過3厘米；結(jié)節(jié)則比較小，指3厘米以下的新生物，其中1厘米以下的結(jié)節(jié)也可以叫小結(jié)節(jié)。影像學(xué)上，肺結(jié)節(jié)呈類圓形，密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液，可單發(fā)或多發(fā)。實性肺結(jié)節(jié)是肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；而所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。

2.肺結(jié)節(jié)等于癌癥嗎？

王教授：總體來說，80%～90%以上的結(jié)節(jié)都是良性的，當(dāng)然也有一部分結(jié)節(jié)是惡性的，而少數(shù)肺良性結(jié)節(jié)在隨訪的過程中可能會出現(xiàn)惡變。

具體來說，一般1厘米以下的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，不會考慮為腫瘤，大多診斷為炎癥。當(dāng)然，另外還要看結(jié)節(jié)是否含有實質(zhì)性成分，哪怕是2厘米的結(jié)節(jié)內(nèi)部基本沒有實質(zhì)性成分，那也多是炎癥等原因所致。即使查出磨玻璃樣結(jié)節(jié)，大多是早期的原位癌或微浸潤癌，發(fā)展也是很慢的。從數(shù)量上說，結(jié)節(jié)總數(shù)為1～4個時，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險會增加，但當(dāng)計數(shù)為5個或更多時，風(fēng)險會降低，此時數(shù)量增多的原因可能是感染引起。

當(dāng)然，我們也要隨時關(guān)注肺部小結(jié)節(jié)惡化的信號：首先，要看肺部小結(jié)節(jié)增生的速度，如果是良性的，增長速度一般很慢，而惡性的則恰恰相反；其次，要看一下肺部小結(jié)節(jié)的外觀，長得比較規(guī)則、邊緣清晰，也沒有毛刺的，多是良性的，而惡性的則表現(xiàn)為不規(guī)則、邊緣有細小毛刺；最后，還要注意肺部小結(jié)節(jié)與周圍組織是否有牽連，一般來說，良性的是不會牽連臨近組織的。

值得注意的是，影像報告通常是概率判斷，不是確診。需要進一步做穿刺活檢、支氣管鏡活檢等，依據(jù)病理結(jié)果來判斷。

3.肺結(jié)節(jié)要進行手術(shù)切除嗎？

王教授：十幾年前，臨床上不管是肺小結(jié)節(jié)還是肺結(jié)節(jié)，即便病理結(jié)果是良性的，都是建議手術(shù)切除的。但是，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和大數(shù)據(jù)的分析研究成果增多，現(xiàn)臨床上認為，相當(dāng)一部分肺結(jié)節(jié)并不是腫瘤，沒有必要進行手術(shù)，更不應(yīng)該過度診療。

4.對于肺結(jié)節(jié)的過度診療主要表現(xiàn)在哪些方面呢？

王教授：主要包括過度檢查和過度治療兩部分。比如，每年一次肺CT普查就是一種過度檢查。早些年，美國要求45歲以上高危人群（比如有抽煙史、肺癌家族史等）采用薄層CT進行普查，確實發(fā)現(xiàn)他們的肺結(jié)節(jié)發(fā)展為癌癥的比例要比普通人高。但是這項普查并沒有通過美國國家食品藥品監(jiān)督管理局的認證，原因是即使是薄層CT，X射線是否會造成細胞的突變而發(fā)展為癌癥，還有待進一步驗證。由此可見，頻繁的肺CT檢查還是會對人體健康造成一定損害的。在這方面，我的建議是，40歲以上的高危人群可每年進行1次肺CT檢查，而40歲以下的健康人群，尤其是適齡未孕女性，沒有必要每年進行肺CT 檢查。

相比上述提到的過度檢查，過度治療危害更大。所謂過度治療，即對肺結(jié)節(jié)進行過多的手術(shù)干預(yù)。

5.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，要注意什么呢？

王教授：除了養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不抽煙，遠離二手煙，霧霾天氣少出門，即使出門也要戴上防塵口罩，多吃蔬菜水果等，我最想強調(diào)的一點是，一定要放松心態(tài)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科普工作的不斷推進，大眾都已熟知肺癌早診早治的的重要性，但同時，也有相當(dāng)一部分人因誤以為肺結(jié)節(jié)就是肺癌的早期，因此發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后緊張、焦慮也隨之而來。

我曾接診過這樣一個案例：一位32歲、有兩個孩子的媽媽，在單位體檢中發(fā)現(xiàn)右上肺有陰影，再經(jīng)過CT檢查，發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣結(jié)節(jié)，直徑6毫米。她似乎覺得天要塌了，幾個晚上睡不著覺。后來她來到我的門診，我看了她的肺部攝片后明確地告訴她，目前，你肺部連腫瘤都不是，無需任何治療，半年后復(fù)查，如無變化，一年后再復(fù)查，或許你永遠只需要定期檢查……我還告訴她肺部小結(jié)節(jié)的一些基本知識以及結(jié)節(jié)發(fā)生、發(fā)展、惡變的規(guī)律和時間節(jié)點等。聽了我的話，她如釋重負，半年后復(fù)查結(jié)果顯示，胸部CT平掃未見明顯異常。

談到這樣一個案例就是希望向大家傳達一種理念，肺結(jié)節(jié)還沒出現(xiàn)危害，卻出現(xiàn)過度的緊張、焦慮，反而得不償失，壞情緒很有可能導(dǎo)致其他疾病的出現(xiàn)。畢竟，過度驚慌會影響生理和免疫功能，誘發(fā)新病。

因此，我再次提醒大家：查出肺結(jié)節(jié)不要緊張、焦慮，要正確面對它——到正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)生，請他們給出隨訪策略和干預(yù)建議。目前針對肺部結(jié)節(jié)的干預(yù)措施主要包括口服抗生素后短期復(fù)查或手術(shù)切除。很多患者經(jīng)過短期口服抗生素治療后肺結(jié)節(jié)會消失或明顯變小，而對已經(jīng)診斷為肺癌或高度懷疑的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該手術(shù)治療。

6.多久做1次隨訪比較合適呢？

王教授：沒有肺癌危險因素的肺部結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時間取決于結(jié)節(jié)的大小， 優(yōu)先使用低劑量/高分辨螺旋CT進行隨訪；小于4毫米的結(jié)節(jié)，無需隨訪，但患者必須完全知情隨訪的利與弊；4～6毫米的結(jié)節(jié)，12個月隨訪1次，2次隨訪如果沒有變化無需繼續(xù)隨訪；6～8毫米的結(jié)節(jié)，6、12、18、24個月各隨訪1次，如果沒有變化可停止隨訪。

另外，對于實質(zhì)性伴磨玻璃樣影，內(nèi)含復(fù)雜性結(jié)構(gòu)且大于10毫米的肺結(jié)節(jié)，有肺癌危險因素（吸煙、致癌因子接觸史及家族史）者，應(yīng)爭取早日行病理學(xué)診斷（經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)）； 對實質(zhì)性伴部分磨玻璃影，內(nèi)含復(fù)雜結(jié)節(jié)的，建議每月隨訪1次，共3 次，之后每3 個月隨訪1次，如大于10毫米則應(yīng)早日爭取病理診斷。