劉俊鵬， 蘇 洋

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院， 沈陽(yáng) 110004

肝門部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌[1]。肝門部膽管癌因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特性，預(yù)后較差。手術(shù)治療是其唯一可能治愈和長(zhǎng)期生存的手段[2-3]。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)展及手術(shù)操作的提高，肝門部膽管癌的R0切除率及術(shù)后生存率有所提高。但因手術(shù)切除范圍擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有所升高[1-2]。在2007年，Gawande等[4]提出了外科Apgar評(píng)分(SAS)。通過術(shù)中最低心率、最低平均動(dòng)脈壓和估計(jì)失血量3項(xiàng)參數(shù)，在許多疾病中能很好地預(yù)測(cè)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。然而術(shù)中失血的增多，觀察估計(jì)的失血量往往會(huì)低于實(shí)際失血量，因此會(huì)降低SAS的準(zhǔn)確性[8]。在2016年，Ejaz等[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于未輸血者，并將術(shù)中輸血情況納入原評(píng)分系統(tǒng)后提出了一種改良外科Apgar評(píng)分(mSAS)。多項(xiàng)研究[8-9]表明mSAS能提高對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)能力。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)mSAS在肝門部膽管癌中的研究。本文通過對(duì)肝門部膽管癌患者的mSAS進(jìn)行分析，探討其對(duì)肝門部膽管患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年4月-2019年9月于本院接受外科手術(shù)治療的188例肝門膽管癌患者的臨床資料。將其分為并發(fā)癥組(n=125)和無(wú)并發(fā)癥組(n=63)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合病理證實(shí)為肝門部膽管癌；(2)生化檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他消化道惡性腫瘤者；(2)伴有重要臟器功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者；(3)一般臨床資料缺失者。術(shù)后膽漏、腹腔出血、術(shù)后肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用2011年國(guó)際肝臟外科小組提出的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-12]。本研究方案經(jīng)由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所納入患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 從電子病歷中獲取患者基本資料、化驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、術(shù)后并發(fā)癥等詳細(xì)資料。根據(jù)麻醉記錄單中的術(shù)中參數(shù)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行外科SAS及mSAS評(píng)分，并分組進(jìn)行分析。Ejaz提出的mSAS評(píng)分區(qū)別在于：當(dāng)患者術(shù)中輸血時(shí)，“估計(jì)失血量”得分將記為0(表1)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 188例肝門部膽管癌患者中男125例(66.5%)，女63例(33.5%)；年齡63(57～67)歲。根據(jù)Bismuth-Corlett分型：Ⅰ、Ⅱ型82例(43.6%)，Ⅲ、Ⅳ型106例(56.4%)。術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為66.5%(125/188)，其中出現(xiàn)菌血癥24例，肺部感染85例，腹腔感染75例，切口并發(fā)癥36例，膽漏15例，腹腔出血44例，肝衰竭36例，死亡3例。

2.2 肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析 兩組患者在CA19-9、Bismuth-Corlett分型、術(shù)前黃疸水平、SAS、mSAS、手術(shù)方式方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(CA19-9、Bismuth-Corlett分型、術(shù)前黃疸水平、mSAS、手術(shù)方式)為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析(賦值見表3)，選擇前進(jìn)LR法，納入變量的標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示自變量包括mSAS、手術(shù)方式、術(shù)前黃疸水平是影響肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素(P值均<0.05)(表4)。

2.3 mSAS與SAS對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)能力比較 SAS平均分為7.48，而mSAS平均分為6.60。并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組SAS和mSAS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為33.881、65.685，P值均<0.001)(表2)。ROC曲線顯示，SAS的AUC為0.776(95%CI： 0.710～0.834)(圖1)，mSAS的AUC為0.830(95%CI： 0.768～0.880)(圖2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.965，P=0.049)。ROC曲線Younden指數(shù)取最大值時(shí)，SAS的最佳臨界值為7.5，而mSAS的最佳臨界值為6.5。mSAS與SAS相比,敏感度從86.3%提高到了96.6%；特異度從53.8%提高到了59.4%；準(zhǔn)確度從70.2%提高到了76.6%。

表1 改良外科Apgar評(píng)分計(jì)算方法

注：1)當(dāng)患者術(shù)中輸血時(shí)，“估計(jì)失血量”得分將記為0；2)出現(xiàn)病理性緩慢性心律失常，包括竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯或分離、房室交界性或室性逸搏心律和心搏停止等情況，此項(xiàng)得分為0。

表2 肝門膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

注： 1)姑息性切除為非R0切除，其中不包括聯(lián)合肝臟切除；2)根治性切除指單純膽管癌切除+肝十二指腸韌帶“骨骼化”+膽管空腸Roux-en-Y吻合；3)聯(lián)合肝臟切除指聯(lián)合肝葉、半肝或擴(kuò)大半肝的切除。

表3 logistic回歸分析中自變量的分類及賦值

表4 肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析

注：OR，優(yōu)勢(shì)比；95%CI，可信區(qū)間。

2.4 mSAS高分組與低分組并發(fā)癥發(fā)生率比較 根據(jù)Younden指數(shù)，將mSAS分為高分組(≥7分)和低分組(≤6分)。高分組共101例，其中41例(40.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥；低分組共87例，其中84例(96.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)并發(fā)癥進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)菌血癥、肺部感染、腹腔感染、切口并發(fā)癥、腹腔出血以及術(shù)后肝衰竭在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表5)。

3 討論

肝門部膽管癌手術(shù)切除困難，常聯(lián)合肝葉切除，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，易出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺、肝衰竭、感染及其他多器官功能衰竭等并發(fā)癥[13]。早期識(shí)別高?；颊?，及早采取有效預(yù)防手段，是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)也能夠保證有足夠醫(yī)療資源可以進(jìn)行處理，使得在有限的醫(yī)療資源下取得最大的收益。因此，尋找一種能有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的方法十分重要。

在外科系統(tǒng)中，目前有很多評(píng)分系統(tǒng)用來判斷患者的預(yù)后。但是由于各種原因，目前還沒有一個(gè)外科評(píng)分系統(tǒng)被廣泛常規(guī)地使用。在1953年，由Virginia Apgar[14]提出了Apgar評(píng)分，最早應(yīng)用于對(duì)新生兒的狀態(tài)評(píng)估。在2007年，Gawande等[4]提出了SAS用于評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)來指導(dǎo)術(shù)后治療。SAS優(yōu)勢(shì)在于獲取參數(shù)簡(jiǎn)單、直接，僅通過術(shù)中最低心率、最低平均動(dòng)脈壓和估計(jì)失血量3項(xiàng)參數(shù)即可做出初步判斷。既往研究[8,15-16]證實(shí)，SAS是以血液循環(huán)為基礎(chǔ)的評(píng)估系統(tǒng)，僅包括術(shù)中失血量1個(gè)參數(shù)也可對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生做出初步預(yù)測(cè)。筆者亦將SAS中的3項(xiàng)參數(shù)分別與肝門部膽管癌并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，僅估計(jì)失血量與并發(fā)癥有顯著相關(guān)性。

雖然SAS在不同的外科領(lǐng)域均被證實(shí)具有預(yù)測(cè)并發(fā)癥或死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力，但仍有不足。在實(shí)際臨床工作中，估計(jì)失血量往往難以準(zhǔn)確判斷，所以部分學(xué)者對(duì)SAS的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑。為了提高準(zhǔn)確性，有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了一定的修改。比如Jering等[17]將SAS與ASA評(píng)分進(jìn)行了聯(lián)合應(yīng)用，其預(yù)測(cè)能力明顯比兩者單獨(dú)使用要高。Janowak等[15]和Miki等[16]在研究SAS在胃切除術(shù)和食管切除術(shù)的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，分別將術(shù)中失血量的評(píng)分劃分進(jìn)行了修改，發(fā)現(xiàn)能夠較好預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

2016年Ejaz等[8]將術(shù)中輸血情況納入原評(píng)分系統(tǒng)后提出了一種mSAS。Ejaz等發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血與多個(gè)因素相關(guān)，除了術(shù)中失血量外，還與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、術(shù)前和術(shù)中血紅蛋白水平以及終末器官灌注情況等有關(guān)。也許正是在這多種因素共同作用下最終才決定術(shù)中輸血，因此mSAS并不僅僅解決了估計(jì)失血量不準(zhǔn)確的問題，它能更加準(zhǔn)確的反映患者術(shù)中情況。Janowak等[15]的改良法僅是針對(duì)不同疾病的出血量進(jìn)行了重新劃分，而Ejaz的改良法則是在納入術(shù)中輸血情況后對(duì)患者術(shù)中情況做出更為全面準(zhǔn)確的評(píng)估。所以Ejaz改良法較Janowak改良法更加適用，Ejaz改良法具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1SAS的ROC曲線

圖2 mSAS的ROC曲線

表5 mSAS高分組與低分組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

本研究中患者并發(fā)癥的發(fā)生率為66.5%，其中感染、腹腔出血、肝衰竭是主要的并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，mSAS與肝門部膽管癌患者術(shù)后總體的并發(fā)癥顯著相關(guān)，表明mSAS可以預(yù)測(cè)肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是菌血癥、感染、肝衰竭，但是無(wú)法預(yù)測(cè)膽漏的發(fā)生。

本研究在探討mSAS與肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)考慮了性別、年齡、BMI、Bismuth-Corlett分型、CEA、CA19-9、黃疸情況、Alb水平、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等因素對(duì)并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示：聯(lián)合肝切除、術(shù)前重度黃疸的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。擴(kuò)大范圍切除、術(shù)前黃疸是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與既往研究[18]認(rèn)為年齡和術(shù)前Alb水平是肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素不同，本研究未得出該結(jié)論，這可能與嚴(yán)格的術(shù)前篩選及干預(yù)有關(guān)。

本研究所選取的病例僅限于同一地區(qū)的一家醫(yī)院，研究結(jié)果未必普遍適用于所有肝門部膽管癌手術(shù)患者；本研究中可能存在未被考慮的混雜變量，它們是今后研究的考慮因素；本研究的樣本量有限，死亡病例和多并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)較少，導(dǎo)致這些并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與mSAS的關(guān)系無(wú)法明確。因此后續(xù)還需要大樣本、前瞻性、多中心研究來更好地探索mSAS在肝門部膽管癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，mSAS適用于肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，在臨床工作中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。