1.河南省焦作市人民醫(yī)院磁共振 (河南 焦作 454002)

2.河南省焦作市人民醫(yī)院急診科 (河南 焦作 454002)

3.河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 (河南 鄭州 450003)

楊雷振1 呂麗敏2 許晨陽3

腱鞘巨細(xì)胞瘤起源于腱鞘與關(guān)節(jié)滑膜層，生長(zhǎng)緩慢，呈堅(jiān)實(shí)性、無痛性腫塊，主要見于手部，膝關(guān)節(jié)相對(duì)少見[1-3]。該病病因暫不明確，且無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床診斷腱鞘巨細(xì)胞瘤主要依賴影像學(xué)檢查，MRI因其良好的組織分辨率和無輻射損害而在腫瘤診斷中得到廣泛應(yīng)用。本次研究回顧我院19例膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤患者的MRI資料，分析該病的MRI特征及其與病理特點(diǎn)的相關(guān)性。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2018年1月收治的19例膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤患者，所有患者均行MRI檢查且均經(jīng)手術(shù)確診。19例患者中男8例，女11例，年齡15～49歲，平均年齡(31.55±7.02)歲；病程4個(gè)月～3年，平均病程(1.67±0.49)年，所有患者均因膝關(guān)節(jié)腫脹或觸及無痛性腫塊且腫塊逐漸增大而就診。

1.2 方法 MRI檢查：采用美國GE Signa Excute 3.0 T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，關(guān)節(jié)表面線圈?；颊呷⊙雠P位，腿伸直，進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描參數(shù)如下，Sag：SE T1WI(TR440ms，TE12ms，層厚5mm，層間距2mm，F(xiàn)OV180mm×180mm，矩陣192×256)，Tra：SE T2WI(TR1900ms，TE79ms，層厚5mm，層間距2mm，F(xiàn)OV180mm×180mm，矩陣192×256)，Cor：PDWI-FS(TR2800ms，TE38ms，層厚5mm，層間距2mm，F(xiàn)OV180mm×180mm，矩陣192×256)。

1.3 圖像分析 MRI影像學(xué)圖像分別由2位高年資、具有豐富專業(yè)腹部檢查經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，若意見存在分歧則進(jìn)行討論，以統(tǒng)一意見為準(zhǔn)。

1.4 病理分型與標(biāo)準(zhǔn)[4]由1名具有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師對(duì)患者的病理結(jié)果進(jìn)行分析，病理分型如下：局限性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤(包膜完整或不完整，邊界清晰，基質(zhì)纖維化和透明樣變性較多，核分裂象小于5個(gè)/HPF，未見明顯壞死)、彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤(病灶為多發(fā)結(jié)節(jié)狀，有或無包膜，邊界模糊，細(xì)胞密集區(qū)多見裂隙樣腔隙，核分裂象大于5個(gè)/HPF)與惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤(病灶內(nèi)可見肉瘤樣物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞核具有異型性，核仁大，脈管可見瘤栓，核分裂象大于5個(gè)/HPF，可見明顯壞死)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理 19例患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤，其中9例發(fā)于左側(cè)膝關(guān)節(jié)，10例發(fā)于右側(cè)膝關(guān)節(jié)。細(xì)胞瘤直徑為0.81～4.69cm，平均直徑(2.72±1.05)cm。病理學(xué)檢查顯示局限性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤15例(78.95%)，其腫塊呈圓形或卵圓形，邊界清晰，4例位于髕下脂肪墊，2例位于髁間窩，3例位于髕上囊；彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤4例(21.05%)，呈不規(guī)則分葉狀或結(jié)節(jié)狀，髕下脂肪墊、關(guān)節(jié)腔、髕上囊與腘窩處彌漫性滑膜增厚。

2.2 不同病理類型膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤MRI影像學(xué)特點(diǎn)比較 局限性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤形態(tài)、韌帶受侵、T1WI信號(hào)、T2WI信號(hào)、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化及關(guān)節(jié)腔積液與彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，邊界清晰比例、關(guān)節(jié)滑膜未增厚比例均顯著高于彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤(P＜0.05)，見表1?；颊進(jìn)RI圖像見圖1-4。

3 討 論

腱鞘巨細(xì)胞瘤可侵襲鄰近骨骼，其病理分為以下三類：局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤、彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤和惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤，其中局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤相對(duì)常見，惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤最為少見。本次19例患者中15例(78.95%)為局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤，4例(21.05%)為彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤，未見惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤，與報(bào)道[5]相符。腱鞘巨細(xì)胞瘤臨床治療以手術(shù)為主，術(shù)后有復(fù)發(fā)可能，但不發(fā)生轉(zhuǎn)移[6-7]，術(shù)前明確病變范圍、是否累及鄰近組織，對(duì)手術(shù)的實(shí)施及術(shù)后預(yù)后評(píng)估具有重要作用。X線、CT、MRI等可用于腱鞘巨細(xì)胞瘤的檢查，其中X線因操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中最廣，但是其密度分辨率低，且腱鞘巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)無特異性，病灶體積較小時(shí)其密度和周圍肌肉密度接近，漏診率高[8-9]。CT密度分辨率高，可較為清晰顯示腱鞘巨細(xì)胞瘤侵襲范圍、腫瘤內(nèi)部密度及骨質(zhì)受累情況，對(duì)于鄰近破壞骨質(zhì)及正常骨質(zhì)界限顯示明顯，但是本病的CT表現(xiàn)缺乏特異性，僅憑CT檢查較難以做出定性診 斷[10-11]。

表1 不同病理類型膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤MRI影像學(xué)特點(diǎn)比較

圖1-4 為同一患者M(jìn)RI圖像(病理：右膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤)：右膝髕上囊外側(cè)見滑膜增厚，T2WI顯示增厚的滑膜信號(hào)不均勻增高，邊緣欠清晰。圖1 Sag：T1WI-FS；圖2 Sag：T2WI-FS；圖3 Tra：T2WI-FS；圖4 Tra：T1WI-FS。

MRI可多方位、多序列成像，能較好地顯示腱鞘巨細(xì)胞瘤的形態(tài)、病變范圍、信號(hào)特征、與周圍鄰近組織的關(guān)系及周圍組織受侵情況。研究顯示，膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤的MRI信號(hào)特征與其病理組織成分存在相關(guān)性[12]，本研究中，局限性和彌散性腱鞘巨細(xì)胞瘤在T1WI中均呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，而在T2WI中信號(hào)較為多樣(包括等信號(hào)、稍高信號(hào)、稍低信號(hào)和混雜信號(hào))，且分布較為均勻，這是因?yàn)門2WI信號(hào)特點(diǎn)和細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)、含鐵血黃素顆粒沉積相關(guān)，當(dāng)腫瘤內(nèi)脂質(zhì)較多、含鐵血黃素顆粒較多時(shí)，T2彌散時(shí)間會(huì)縮短，即T2WI呈低信號(hào)，反之T2WI呈高信號(hào)[13-14]。對(duì)局限性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤和彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤的MRI影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者在病變形態(tài)、韌帶受侵、T1WI信號(hào)、T2WI信號(hào)、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化及關(guān)節(jié)腔積液與彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤無顯著差異(P＞0.05)，提示病變形態(tài)、韌帶受侵、T1WI信號(hào)、T2WI信號(hào)、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度及關(guān)節(jié)腔積液并非是區(qū)分膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤病理類型的指標(biāo)。鄧小麗等[15]研究不同病理類型腱鞘巨細(xì)胞瘤MRI特點(diǎn)，顯示局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤邊界清晰，彌散性腱鞘巨細(xì)胞瘤邊界均不清晰。而本次所有膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤均為單發(fā)性，且局限性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤邊界清晰比例、關(guān)節(jié)滑膜未增厚比例均顯著高于彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤(P＜0.05)，與前文鄧小麗等研究結(jié)果相符，提示MRI征象中腫瘤的邊界及關(guān)節(jié)滑膜增厚情況有助于區(qū)分局限性與彌漫性膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤MRI影像學(xué)表現(xiàn)存在特征性，且對(duì)于不同病理類型的腱鞘巨細(xì)胞瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)亦不同，可將MRI作為臨床診斷膝關(guān)節(jié)腱鞘巨細(xì)胞瘤的重要影像學(xué)方法。