殷培培 王璟

[摘要]目的探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合康復(fù)對中青年大面積燒傷患者自我感受負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量影響。方法.60例大面積燒傷患者，根據(jù)干預(yù)方法不同分為對照組和觀察組，各30例。對照組實(shí)施常規(guī)急救治療和康復(fù)指導(dǎo);觀察組實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合康復(fù)。比較兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)總分及生活質(zhì)量評分。結(jié)果干預(yù)后，觀察組患者的自我感受負(fù)擔(dān)總分（26.70±3.60）分低于對照組的（37.84±3.59）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的社會關(guān)系、軀體功能、心理功能、健康狀況評分分別為（72.45±10.02）、（78.13±10.46）、（59.81+8.39）、（86.52+16.72）分，均高于對照組的（61.33±9.95）、（59.76+9.73）、（45.04+7.44）、（67.35±12.16）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論大面積燒傷實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合康復(fù)，不僅能減輕患者痛苦促進(jìn)康復(fù)，還可以減輕自我感受負(fù)擔(dān)及提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]多學(xué)科;綜合康復(fù);中青年;燒傷;自我感受負(fù)擔(dān);生活質(zhì)量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.086

大面積燒傷屬臨床危重癥，具有較高病死率?；颊邠尵瘸晒θ源嬖谠S多后遺癥如肢體畸形或功能障礙，自我感受負(fù)擔(dān)加重，以至無法恢復(fù)正常工作和生活，因此提高生存質(zhì)量，使患者回歸家庭、社會已成為目前燒傷康復(fù)最終目的。但傳統(tǒng)單一學(xué)科治療已無法滿足燒傷康復(fù)需求，建立多學(xué)科合作機(jī)制是大面積燒傷康復(fù)重要趨勢。本研究對大面積燒傷患者實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合康復(fù)的效果進(jìn)行分析研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2016年1月～2018年12月收治的大面積燒傷患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為中青年，年齡13～40歲;既往無心、肝、腎疾病;受傷至就診時間<2h;意識和語言清楚者;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間放棄治療或死亡的患者。根據(jù)干預(yù)方法不同分為對照組和觀察組，各30例。觀察組中男14例，女16例;平均年齡（35.72±7.58）歲。對照組男15例，女15例;平均年齡（33.18+6.73）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組實(shí)施常規(guī)急救治療和康復(fù)指導(dǎo);觀察組實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合康復(fù)。團(tuán)隊(duì)成員包括燒傷、美容、疼痛、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）、靜療小組、心理及營養(yǎng)等科。燒傷科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)康復(fù)計(jì)劃制訂、有效實(shí)施、監(jiān)測及效果分析，主導(dǎo)多學(xué)科間交流溝通;針對治療難點(diǎn)展開討論，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出“最優(yōu)化治療，精細(xì)化康復(fù)”目標(biāo)，制訂分階段、專業(yè)化康復(fù)方案，包括3階段內(nèi)容，第1階段為院前急救;第2階段為圍手術(shù)期加速康復(fù)外科理念;第3階段為出院延續(xù)康復(fù)，具體方案如下。

1.2.1院前急救患者大部分由120接入院，接到家屬急救電話后出診指導(dǎo)保護(hù)創(chuàng)面，抵達(dá)現(xiàn)場評估患者生命體征、判斷意識、燒傷面積評估，現(xiàn)場給予保護(hù)創(chuàng)面、吸氧、建立靜脈通路補(bǔ)液、地塞米松、多巴胺等，必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。迅速轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測生命體征、持續(xù)吸氧、維持靜脈通暢，與院內(nèi)急救人員匯報病情，方便院內(nèi)做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.2做好院內(nèi)急救

1.2.2.1液體復(fù)蘇和營養(yǎng)支持聯(lián)合靜療小組加強(qiáng)輸液安全管理，盡早予37～40C液體補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素，備血漿。燒傷致傷口不斷滲液，大量液體滲出使機(jī)體液體缺失，血容量～下降，尿量減少，最后發(fā)生休克，因此據(jù)燒傷各階段補(bǔ)液特點(diǎn)行液體復(fù)蘇。留置尿管記錄尿量評價復(fù)蘇效果。患者由于傷口暴露、感染致全身代謝紊亂，因此保持水電解質(zhì)酸堿平衡。燒傷還會致機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)丟失，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)促進(jìn)傷口愈合，同時予鼻腸管留置補(bǔ)充氨基酸、清蛋白、營養(yǎng)液等營養(yǎng)物質(zhì)。

1.2.2.2復(fù)合傷處理大面積燒傷常合并復(fù)合傷，如車禍后車輛起火引起外傷可能合并骨折，這時不僅要治療燒傷，還要治療骨折、腦外傷等復(fù)合傷。處理時先救命再救傷，以不增加新?lián)p傷為原則。當(dāng)處理燒傷和合并傷發(fā)生矛盾時，應(yīng)先處理首要矛盾，如互不干涉可同時進(jìn)行。

1.2.2.3氣道管理基于氣道評估資料，針對氣道管理難點(diǎn)討論，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出不同階段專業(yè)化、個性化管理方案。通過正確選擇氣管切開時機(jī)與套管的型號、頸部皮膚燒傷氣切帶固定、纖支鏡下肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用、氣道濕化、震動排痰和定時吸痰刺激咳嗽[1]、急救物品配備等細(xì)節(jié)，從環(huán)境、氣道、感染防控、心理等方面分階段精細(xì)化管理，及時解決患者氣道問題，改善通氣，降低肺部感染、氣道堵塞、套管脫出等并發(fā)癥。

1.2.2.4創(chuàng)面管理早期清創(chuàng)一定要在全身情況穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行，清創(chuàng)宜簡不宜繁，減輕傷口疼痛，保護(hù)創(chuàng)面不受污染，避免傷口感染。創(chuàng)面深度不同，其處理原則也有所不同，深度燒傷創(chuàng)面早耕耘，早切劃;避免醫(yī)源性清創(chuàng)損傷;面部燒傷實(shí)施濕潤暴露療能法較好避免或減輕瘢痕發(fā)生，把握好五官區(qū)域特殊處理;控制增生肉芽創(chuàng)面，促進(jìn)上皮組織爬行;重視抑制肥大細(xì)胞對修復(fù)組織的影響。

1.2.2.5多模式疼痛依據(jù)疼痛分值分層管理，并根據(jù)疼痛情況動態(tài)評估，以便及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。雖然止痛劑為疼痛管理主要方法，但其存在消化、神經(jīng)、免疫等多系統(tǒng)不良反應(yīng)，并增加腎功能衰竭風(fēng)險，因此非藥理輔助干預(yù)越來越受到重視，如心理干預(yù)、音樂與放松療法、分散注意力等;同時予疼痛物理干預(yù)如負(fù)壓傷口治療、電療、紅外光照射、溫?zé)峒鞍茨Φ?。換藥動作輕柔、緩慢，講解疼痛相關(guān)知識，提高其對疼痛認(rèn)知水平，鼓勵對疼痛進(jìn)行正確表達(dá)和宣泄。

1.2.2.6心理康復(fù)大面積燒傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，早期表現(xiàn)為恐懼、回避和再現(xiàn)等;治療期間由于清創(chuàng)疼痛、胃腸營養(yǎng)、留置尿管等治療，尤其是人工氣道導(dǎo)致患者無法進(jìn)行語言交流，易出現(xiàn)恐懼、頻死感等進(jìn)而引起拔管;康復(fù)期因功能障礙、容顏受損、家庭社會壓力等導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙，影響患者身心健康及治療依從性。負(fù)性情緒可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制內(nèi)分泌器官分泌激素影響免疫功能，導(dǎo)致其對治療康復(fù)抵觸，甚至悲觀厭世[2]。根據(jù)燒傷不同階段實(shí)施有效心理干預(yù)1次/周，1h/次。首先建立良好醫(yī)患關(guān)系，告知不良情緒對疾病康復(fù)影響，與患者一起找出不良情緒根源，了解心理需求，給予疏導(dǎo)、鼓勵、心理暗示等方法引導(dǎo)患者樹立康復(fù)信心。發(fā)動親友予患者安慰和鼓勵，讓其感受到家庭和社會關(guān)懷。1.2.2.7早期康復(fù)功能鍛煉是防治瘢痕增生重要內(nèi)容，如體位擺放、夾板應(yīng)用、運(yùn)動療法、按摩、物理治療和日常生活訓(xùn)練等。抗畸形體位在早期救治中可預(yù)防攣縮，是后序康復(fù)基礎(chǔ)，如體位擺放不便或不配合可用夾板幫助。透明面罩常用于覆蓋面部植皮和新愈合創(chuàng)面預(yù)防面部外觀畸形。彈力壓迫可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防和治療瘢痕增生和攣縮。指導(dǎo)患者有意識行傷處或全身主動活動鍛煉，對主動運(yùn)動不佳者借助外力行被動運(yùn)動。創(chuàng)面愈合后用硅酮霜按摩可止痛消腫，利于血液循環(huán)[3]。物理康復(fù)包括水療、藥浴、蠟療等，可清潔創(chuàng)面加速血液循環(huán)，促進(jìn)瘢痕軟化。

1.2.3延續(xù)康復(fù)成立延續(xù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，所有成員理解延續(xù)康復(fù)管理意義，接受系統(tǒng)培訓(xùn)。出院前1～2d，告知患者及家屬延續(xù)管理計(jì)劃，評估全身狀況、居家康復(fù)需求、職業(yè)性質(zhì)及社會支持等，專人負(fù)責(zé)患者信息和診療數(shù)據(jù)記錄。發(fā)放自我管理手冊和自我監(jiān)測手冊，包括疾病相關(guān)知識和處理問題技巧等，并詳細(xì)講解，回答其提出問題。指導(dǎo)患者進(jìn)微信群，將以上內(nèi)容編制成微信文字、圖片、語言和視頻等，在患者居家康復(fù)期間專人每周一晚8：00發(fā)放，接受24h來電、微信咨詢和反饋互動。出院后1、3、5、7周現(xiàn)場指導(dǎo)評估自我管理現(xiàn)狀，對其現(xiàn)存和潛在問題給以指導(dǎo)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論，訂個性化居家康復(fù)方案，注明下次回訪重點(diǎn)。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)總分及生活質(zhì)量評分。①采用自我感受負(fù)擔(dān)量表判定患者自我感受負(fù)擔(dān)情況，共包括10個條目，3個維度，0～5分制，包括社交負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)。②采用燒傷生活質(zhì)量[4]量表判定患者的生活質(zhì)量，包括社會關(guān)系軀體功能、心理功能、健康狀況4項(xiàng)，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)總分比較干預(yù)前，兩組患者的自我感受負(fù)擔(dān)總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者的自我感受負(fù)擔(dān)總分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者生活質(zhì)量評分比較觀察組患者的社會關(guān)系、軀體功能、心理功能、健康狀況評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

燒傷救治觀念已從“救命”轉(zhuǎn)向“愈后生存質(zhì)量”，燒傷康復(fù)目標(biāo)是使患者獲得功能、外觀、心理、就業(yè)等多方面康復(fù)。傳統(tǒng)診療模式以疾病為中心，對功能恢復(fù)并不重視，患者出院后仍長期遭受病痛折磨身心狀態(tài)不佳，很難短時間內(nèi)回歸社會[5，6]尤其是中青年正處于事業(yè)上升期，是家庭和社會主力，導(dǎo)致患者自我感受負(fù)擔(dān)加重而拒絕治療和康復(fù)鍛煉，嚴(yán)重影響預(yù)后和生存質(zhì)量。

本研究顯示：干預(yù)后，觀察組患者的自我感受負(fù)擔(dān)總分.（26.70±3.60）分低于對照組的（37.84+3.59）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.001，P<0.05）。觀察組患者的社會關(guān)系、軀體功能、心理功能、健康狀況評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明實(shí)施多學(xué)科綜合康復(fù)，明顯減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量。本研究以患者為中心，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上從全局性、整體性出發(fā)制訂從早期救治到后期康復(fù)整套規(guī)范化、個體化、連續(xù)性綜合康復(fù)方案，使患者達(dá)到身體、心理、社會等全面康復(fù)。大面積燒傷具突發(fā)、緊急、危重特點(diǎn)，其康復(fù)治療必然是團(tuán)隊(duì)行為，通過團(tuán)隊(duì)緊密配合實(shí)施規(guī)范院前急救;入院后最短時間內(nèi)采取最有效急救為后期康復(fù)贏得時間;早期康復(fù)鍛煉和全程心理疏導(dǎo);高效疼痛控制和認(rèn)知行為干預(yù)，緩解術(shù)后疼痛.提.高治療依從性，改善負(fù)面情緒，從而降低患者自我感受負(fù)擔(dān)，讓患者以積極心態(tài)配合治療和康復(fù)鍛煉，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，大面積燒傷實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合康復(fù)，不僅能減輕患者痛苦促進(jìn)康復(fù)，還可以減輕自我感受負(fù)擔(dān)及提高生存質(zhì)量。

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[收稿日期：2019-11-19]