陳 云，吳咚咚，李 巖，秦 海

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一,其中60%～90%患者均有不同程度的神經(jīng)病變[1]。臨床上，該病常表現(xiàn)為肢端感覺(jué)異常、麻木、疼痛，甚至后期出現(xiàn)肌肉萎縮和癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)，針灸治療已顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，效果明顯。筆者采用足三里燒山火針刺治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇的病例是2017年9月—2018年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的48例患者。根據(jù)治療順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組24例。治療組男17例，女7例；年齡46～74歲，平均年齡(59.93±5.28)歲；病程7～13年。對(duì)照組男16例，女8例；年齡44～73歲，平均年齡(59.15±5.07)歲；病程8～13年，平均病程(8.97±6.68)年。兩組患者在性別、年齡和疾病持續(xù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年《糖尿病中醫(yī)防治指南》[3]糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往有消渴病或消渴病久治不愈病史；以四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙為主癥，可伴隨肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無(wú)力和萎縮等；痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓力覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)等主要體征的缺失及跟腱反射減弱或消失等；輔助檢查中物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變；排除了引起這些癥狀或體征的其他神經(jīng)病變即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即糖尿病病史診斷明確，其神經(jīng)病變出現(xiàn)在糖尿病診斷之時(shí)或之后。患者癥狀和體征與DPN相符，若有疼痛、麻木、感覺(jué)異常等臨床癥狀者，痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓力覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)及踝反射，5項(xiàng)檢查中任1項(xiàng)異常；若無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常；排除其他病因(如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征)引起的神經(jīng)病變，臨床診斷為DPN。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究對(duì)象糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷明確或臨床癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變相符；③年齡40～80歲，排除外周神經(jīng)受損的可能者;④患者自愿并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床研究診斷不符合糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床表現(xiàn)與糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變不符；②妊娠期或哺乳期婦女；③有嚴(yán)重的肝腎損害及心絞痛、心肌梗塞、多發(fā)性腦梗、腦出血等心腦血管疾病、惡性腫瘤等；④拒絕針灸治療的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 選穴：足三里、三陰交、合谷、太沖、髀關(guān)、伏兔、梁丘、內(nèi)庭、陽(yáng)陵泉、太溪、陷谷、陰陵泉[5]。操作：患者仰臥位，針具和皮膚無(wú)菌消毒。選取安迪牌0.35 mm×40 mm一次性無(wú)菌毫針[6]。選穴定位參照趙吉平教授主編的3版《針灸學(xué)》針刺得氣后足三里穴行燒山火法，將穴位分為淺、中、深3層，即天、人、地三部。針刺先淺后深，逐層得氣后，依次按淺、中、深的順序，行緊按慢提或捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法九數(shù)，再退回淺層，稱為一度。如此反復(fù)操作通常不超過(guò)三度，待針下產(chǎn)生熱感后，將針按至深層留針，出針后按壓針孔。整個(gè)操作中可配合呼吸補(bǔ)法。余穴行平補(bǔ)平瀉法。留針40 min，每日治療1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.1.2 對(duì)照組 選穴：足三里、三陰交、合谷、太沖、髀關(guān)、伏兔、梁丘、內(nèi)庭、陽(yáng)陵泉、太溪、陷谷、陰陵泉。操作：患者仰臥位，針具和皮膚無(wú)菌消毒,選取安迪牌0.35 mm×40 mm的一次性無(wú)菌毫針,選穴定位同治療組,諸穴行平補(bǔ)平瀉法。留針40 min，每日治療1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 神經(jīng)體征評(píng)分 參照Dyck評(píng)分[7]標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)癥狀評(píng)分：1分：加上肢感覺(jué)異常，即麻木、疼痛癥狀之一者；2分：夜間加重者。②神經(jīng)體征評(píng)分:采用10 g尼龍單絲檢查肢體感覺(jué)和觸覺(jué)。1分：功能減退局部在腳趾；2分：在腳掌中部以下；3分：踝關(guān)節(jié)以下；4分：至小腿中部；5分：達(dá)膝關(guān)節(jié)。另外，神經(jīng)體征評(píng)分還包括跟膝腱反射評(píng)分：0分：正常；1分：用力或加強(qiáng)反射方可引出；2分：消失。

2.2.2 密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)測(cè)定 MNSI調(diào)查量表[8]共有15個(gè)問(wèn)題，其中第1、2、3、5、6、8、9、11、12、14、15題回答“是”為1分，“否”為0分；第4、10題回答“是”與“否”均為0分；第7和13題回答“是”為0分，“否”為1分；總分最高分為13分，分值越高意味神經(jīng)癥狀越多。

2.2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定 治療前后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)的測(cè)定。MCV用針電極分別刺激在神經(jīng)支配的遠(yuǎn)端肌肉上的近、遠(yuǎn)端，得出并記錄MCV的數(shù)據(jù)。SCV測(cè)定上下肢時(shí)采用不同的方法，上肢用皮電極在腕部記錄，用指環(huán)電極分別刺激手指；下肢用在足背部記錄的逆向法，即用皮電極在小腿外側(cè)做逆向刺激，得出并記錄SCV的數(shù)據(jù)[5]。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]見(jiàn)表1。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 結(jié)果

3.1 兩組療效比較

治療組總有效率(95.83%)明顯高于對(duì)照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較△,P<0.05。

3.2 兩組神經(jīng)體征評(píng)分比較

兩組治療前后組內(nèi)比較和治療后組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療都能降低患者Dyck評(píng)分，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 Dyck評(píng)分變化分)

注:與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3.3 兩組MNSI積分比較

兩組治療前后組內(nèi)比較和治療后組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療都能降低患者M(jìn)NSI積分，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 MNSI積分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3.4 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組治療前后組內(nèi)比較和治療后組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療都能改善患者脛、腓總神經(jīng)的MCV和SCV，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 脛、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05。

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變，又名為末梢神經(jīng)炎，是指四肢遠(yuǎn)端末梢的損傷。該病的特點(diǎn)為下肢比上肢重的多發(fā)性、對(duì)稱性肢端感覺(jué)異常，如呈襪套、手套樣分布的麻木、痛覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)疼痛。此病屬于中醫(yī)的“消渴病”合并“痹癥”的范疇[10]。

足三里穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，《靈樞·五邪》言：“邪在脾胃……陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！哉{(diào)于三里”。[11]足三里位于下肢，針刺可加強(qiáng)其活血通絡(luò)、除痹止痛的功效。經(jīng)脈聯(lián)系內(nèi)外、網(wǎng)絡(luò)全身，“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)”，主運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，濡養(yǎng)周身。當(dāng)氣血運(yùn)行不暢或瘀阻脈絡(luò)時(shí)，下肢則會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木、發(fā)涼；氣血虧虛、肌膚百骸失于滋養(yǎng)時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)乏力、肢體萎廢不用[12]。針灸可起到通經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)氣血流通的作用。清代著名針灸大家李守先說(shuō)過(guò)“針灸之難，難不在穴，在手法耳。明于穴而手法不明，終生不醫(yī)一疾”[13],說(shuō)明針剌手法的重要性。針刺手法是針灸臨床理、法、方、術(shù)中最后一道程序[14]，根據(jù)不同的病癥，選用相應(yīng)的手法，因證施法，才能提高臨床療效。燒山火手法是祖國(guó)經(jīng)典復(fù)式補(bǔ)法，由淺入深，引導(dǎo)陽(yáng)氣入內(nèi)，補(bǔ)益正氣，氣足則行血有力，氣行則血行，疏通經(jīng)絡(luò)脈道，以疏泄病邪。其作用機(jī)制為：針刺后施以燒山火手法對(duì)外周感受器可達(dá)到適宜的刺激量，可使信號(hào)不斷傳入中樞，調(diào)整運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路中各個(gè)神經(jīng)元的興奮性[15]，恢復(fù)患者的殘存功能，挖掘潛在的運(yùn)動(dòng)能力，最終對(duì)于糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者針刺后施以較大刺激量的手法，才能達(dá)到有效的剌激量，充分地興奮神經(jīng)元，促進(jìn)了大腦運(yùn)動(dòng)功能的重塑促末梢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短療程，提高療效。中山醫(yī)科大學(xué)侯燦[16]教授通過(guò)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)燒山火手法能夠使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，因此患者能夠感覺(jué)到有熱流在經(jīng)脈中傳導(dǎo)，這是對(duì)針刺客觀的一種生理效應(yīng)而不是心理暗示。在本研究中，常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上足三里行燒山火法，治療組總有效率、脛、腓神經(jīng)的MCV、SCV明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組Dyck評(píng)分、MNSI積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這表明足三里燒山火法治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變優(yōu)于常規(guī)針刺組，能夠有效增強(qiáng)患者的肢體感覺(jué)和觸覺(jué)，提高受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，緩解相關(guān)神經(jīng)癥狀。

綜上所述，足三里燒山火法治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變，加快血流速度，改善微循環(huán)，對(duì)受損的周圍神經(jīng)有較好的修復(fù)作用[17]，加快神經(jīng)恢復(fù)功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而改善肢體麻木疼痛、感覺(jué)異常、肌無(wú)力等臨床癥狀。本法雖臨床樣本量相對(duì)較少，但確有明顯改善糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀。因此，值得進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。