張 朔，吳大勝 (.長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長春 30000；.吉林省人民醫(yī)院疼痛科，吉林 長春 30000)

目前，雖然臂叢神經(jīng)撕脫損傷的各種診斷方法，治療術(shù)式等不斷增加，但是對于較為嚴重的臂叢神經(jīng)損害，尤其是慢性的、長期的臂叢神經(jīng)損傷造成的疼痛，療效往往不佳，常年嚴重地影響著慢性疼痛患者的生活質(zhì)量。脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)以切開和損傷特定節(jié)段達到緩解疼痛的目的，在較為頑固的臂叢神經(jīng)損傷疼痛患者中取得了較好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，58歲。32年前左上肢鞏固上1/3骨折后明確診斷“左臂叢神經(jīng)損傷”，左上肢間斷電擊樣，刀剜樣疼痛，左上肢運動能力喪失，于多家醫(yī)院求診，行口服加巴噴丁、曲馬多等多方法治療無效，近2年加重，間斷性疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，到我院求診。口服加巴噴丁+普瑞巴林控制可，現(xiàn)加巴噴丁0.4 g 2～3次/d口服，疼痛加重時加服普瑞巴林，疼痛控制不佳，VAS評分約6～10分。查體：左頸 、左上肢可見長約40 cm切口瘢痕，局部無叩擊痛，無觸誘發(fā)痛。左上肢肌力0級，雙側(cè)霍夫曼征陰性。輔助檢查：頸椎MRI(吉林省人民醫(yī)院2016年7月)：頸6脊髓異常信號，C4-5、C5-6、C6-7間盤突出。手術(shù)治療:入院后服用加巴噴丁、普瑞巴林復(fù)合鎮(zhèn)痛治療。麻醉成功后，患者俯臥位，頭架固定。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾。取C2-7后正中直切口，切開皮膚，皮下組織、分離C2-T1兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突椎板，牽開器牽開。切開C2-G7椎板和部分T1椎板，切開硬脊膜，見左側(cè)頸髓萎縮，C5-T1脊神經(jīng)背根和前根缺如，銳性分離頸髓和蛛網(wǎng)膜黏連，顯露背外側(cè)溝，保護周圍血管，以顯微剪刀剪開左側(cè)C5-T1背外側(cè)溝處的軟脊膜，鈍性分離顯露后角，用雙極電凝低功率灼燒，行左側(cè)C5-T1脊髓背根入髓區(qū)連續(xù)損毀切開，深度約3 mm。見圖1。

圖1 脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)

以溫生理鹽水反復(fù)沖洗，嚴格止血。清點器械、棉片無誤后，嚴密縫合硬脊膜，修補腦脊液漏。C2-7椎板予以修整，還納固定，行椎管擴大減壓。

嚴密止血，置椎板外引流管一根，逐層縫合肌肉、肌筋膜、皮下和皮膚。手術(shù)順利，術(shù)中出血約150 ml，未輸血。術(shù)后進ICU病房觀察病情變化。療效評價:術(shù)后通過門診隨訪及電話隨訪，獲取患者術(shù)后VAS評價量表結(jié)果及問詢患者鎮(zhèn)痛藥使用情況。以VAS量表評分分數(shù)下降一半以上，并減少使用鎮(zhèn)痛藥物為療效滿意；VAS量表評分分數(shù)下降少于原分數(shù)1/2為無效。術(shù)后第1天，患者訴左上肢疼痛明顯緩解，切口處疼痛，VAS評分4分；術(shù)后第3天，患者訴左上肢疼痛基本消失，VAS評分1分。術(shù)后第6天，患者訴頸項部肌肉痙攣樣疼痛，給予酮鉻酸氨丁三醇注射液30 mg/d對癥處理。術(shù)后兩周，頸項部疼痛及左上肢疼痛均得到緩解，停止使用加巴噴丁及酮鉻酸氨丁三醇。VAS評分2分。出院查體 ：左頸、左上肢可見長約40 cm切口瘢痕，局部無叩擊痛，無觸誘發(fā)痛。左上肢肌力0級，右側(cè)肩胛處壓痛弱陽性。除左上肢外四肢肢體肌力Ⅴ級, VAS評分：2分?；究稍u價為療效滿意。

2 討論

目前，針對臂叢神經(jīng)損傷的患者，病程在3～6個月的，體征、癥狀進行性好轉(zhuǎn)的，常采取保守療法，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物Vit B1、B6、B12，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯等，口服加巴噴丁或普瑞巴林鎮(zhèn)痛，主動及被動功能訓(xùn)練等方法進行治療。對于保守治療無效的患者，常采用多組神經(jīng)移位手術(shù)等。該患者為一例全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者，且病程持續(xù)時間長達32年，患肢喪失功能，疼痛反復(fù)出現(xiàn)。

脊髓背根入髓區(qū)主要包括背根分支，脊髓背外側(cè)束和脊髓后腳的第Ⅰ-Ⅴ層，在病理性疼痛傳入部分發(fā)揮重要作用。[1]脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)的手術(shù)范圍包括背外側(cè)束興奮性的內(nèi)側(cè)部分、脊髓背根分支周圍部分小的傷害性纖維(細纖維)及脊髓后角最外層。到達后角的粗纖維及走行于背外側(cè)束外側(cè)部的聯(lián)絡(luò)纖維，則應(yīng)予以保留[2]。脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)可以消除神經(jīng)痛患者脊髓后腳異常的電生理活動，改變Lissauer's束在此段中對痛覺的調(diào)節(jié)，影響兩條對中樞性神經(jīng)病理性疼痛重要的傳導(dǎo)束。破壞脊髓背根入髓區(qū)可同時破壞正常的傷害性傳導(dǎo)通路，使得病理性疼痛得到緩解。脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)曾用于治療脊髓損傷后疼痛、馬尾神經(jīng)損傷后難治性疼痛、臂叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛等等，療效明顯。本例我科邀請?zhí)瘴到淌诓捎眉顾璞掣胨鑵^(qū)切開術(shù)治療難治型臂叢神經(jīng)損傷疼痛，同樣取得了良好的效果。脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)治療臂叢神經(jīng)損傷后疼痛最嚴重的并發(fā)癥皮質(zhì)脊髓側(cè)束和后索在術(shù)中受到損傷，產(chǎn)生深感覺障礙和同側(cè)下肢肌力的減弱[3]。本例術(shù)后未出現(xiàn)深感覺障礙，但同側(cè)下肢肌力減弱，隨訪6個月恢復(fù)不明顯，左側(cè)下肢肌力為Ⅳ級強。