杜惠清，劉志超，黃宇虹，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300150）

近年來(lái)中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，其中冠心病患者約有1 100萬(wàn)，冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)藥對(duì)于該病的治療積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。麝香通心滴丸屬于芳香開竅類中成藥，臨床多用于冠心病心絞痛的緩解及靶向治療，本文通過(guò)對(duì)麝香通心滴丸的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在評(píng)價(jià)藥物有效性，為中藥治療冠心病心絞痛提供多途徑和充足的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：麝香通心滴丸聯(lián)合常規(guī)藥物治療冠心病心絞痛的RCT研究。研究對(duì)象：符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、性別、病程不限，樣本量不限，臨床醫(yī)師給出明確診斷。干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)西藥干預(yù)，包括抗β-受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑（CCB）類藥物等；試驗(yàn)組采用麝香通心滴丸（康恩貝藥業(yè)生產(chǎn)）聯(lián)合常規(guī)藥物治療。結(jié)局指標(biāo)：至少采用下列1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，包括心電圖（ECG）變化情況，患者服藥后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及心絞痛癥狀改善。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非RCT研究、綜述、二次研究、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；干預(yù)措施為非麝香通心滴丸的研究，干預(yù)措施為多種中（成）藥聯(lián)用的研究；對(duì)照措施為非西醫(yī)常規(guī)治療的研究；數(shù)據(jù)資料報(bào)告不全且無(wú)法獲取的研究。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wangfang）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2019年11月發(fā)表的關(guān)于麝香通心滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。中文檢索詞：“麝香通心滴丸”“冠心?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┬慕g痛”。英文檢索詞：“SheXiang TongXin”“coronary heart disease and angina”，采用主題詞檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。通過(guò)NoteExpress、EndNote查找重復(fù)文獻(xiàn)，并進(jìn)行手工查重；根據(jù)已制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；而后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全文獲取和閱讀，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或有排除理由的文獻(xiàn)，交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧通過(guò)討論或咨詢第三方解決。提取內(nèi)容包括：患者基本信息、患者一般情況、干預(yù)/對(duì)照措施及其療程、結(jié)局指標(biāo)等；結(jié)果交叉核對(duì)，如遇分歧通過(guò)討論或咨詢第三方解決。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者分別采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，根據(jù)隨機(jī)方法、是否分配隱藏、盲法（單盲、雙盲）、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚7個(gè)方面評(píng)價(jià)研究質(zhì)量。對(duì)于每一個(gè)條目，方法運(yùn)用正確為低風(fēng)險(xiǎn)（Low risk），方法運(yùn)用描述不清楚為不明風(fēng)險(xiǎn)（Unclear risk），方法運(yùn)用不正確或未使用為高風(fēng)險(xiǎn)（High risk）。研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過(guò)咨詢第三位研究者協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二分類資料與連續(xù)變量資料分別采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度（RR）和加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)量，兩者均以95%置信區(qū)間（95%CI）表示。首先分析各RCT間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)定為α=0.1。若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（即 P＞0.10或 I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性明顯（即P＜0.10或I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析。發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)90篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入11個(gè)RCT研究[1-11]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征 本次研究納入11個(gè)RCT，總計(jì)1 075例心肌梗死恢復(fù)期患者，其中試驗(yàn)組540例，對(duì)照組535例，樣本量62～178例。全部RCT研究的對(duì)照組為常規(guī)西藥治療，試驗(yàn)組麝香通心滴丸聯(lián)合常規(guī)治療作為干預(yù)措施，療程4周至半年。結(jié)局指標(biāo)4篇以心絞痛發(fā)作次數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，4篇以心絞痛持續(xù)時(shí)間作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 11個(gè)RCT中均提及隨機(jī)分組，僅2個(gè)RCT[7-8]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其余未具體說(shuō)明分組方法；有21個(gè)RCT[8]使用單盲，均未具體說(shuō)明設(shè)盲對(duì)象及手段，其余未描述盲法；所有RCT均提及分配隱藏。各研究不排除出現(xiàn)各種偏倚可能；未做意向性分析，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，結(jié)果報(bào)告需謹(jǐn)慎。文獻(xiàn)質(zhì)量見(jiàn)圖1。

3 Meta分析結(jié)果

圖1 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

3.1 心絞痛發(fā)作次數(shù)評(píng)價(jià) 見(jiàn)圖2。結(jié)果示共有4篇RCT將心絞痛發(fā)作次數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗(yàn)組與對(duì)照組之間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=89%），提示異質(zhì)性較高；采用敏感性分析，經(jīng)過(guò)逐篇分析，剔除一項(xiàng)研究[8]后，異質(zhì)性減小，分析可能與受試者主觀偏倚、方法學(xué)欠可靠相關(guān)。對(duì)其余3項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)圖3，結(jié)果一致。顯示麝香通心滴丸可以減少患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2 心絞痛持續(xù)時(shí)間評(píng)價(jià) 見(jiàn)圖4。結(jié)果示共有4篇RCT將心絞痛持續(xù)時(shí)間作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，試驗(yàn)組與對(duì)照組之間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.01，I2=93%），提示高度異質(zhì)性，分析可能與受試者主觀偏倚、方法學(xué)欠可靠相關(guān)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，提示結(jié)果較穩(wěn)健。綜上，麝香通心滴丸可以減少心絞痛持續(xù)時(shí)間，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖2 心絞痛發(fā)作情況森林圖

圖3 心絞痛發(fā)作情況森林圖

圖4 心絞痛持續(xù)時(shí)間森林圖

3.3 發(fā)表偏倚 在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，10篇RCT研究評(píng)價(jià)了麝香通心滴丸改善心絞痛臨床療效，運(yùn)用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，提示可能存在發(fā)表偏倚。

4 討論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，本研究也從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，說(shuō)明了麝香通心滴丸確實(shí)能夠改善心絞痛的癥狀、減少發(fā)作次數(shù)和縮短發(fā)作時(shí)間。但是，從方法學(xué)角度分析，本研究所納入RCT文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，多數(shù)研究未對(duì)隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施等具體詳細(xì)描述，影響了文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，使得研究證據(jù)等級(jí)和可信度偏低，從側(cè)面也提醒臨床科研人員應(yīng)進(jìn)一步遵從臨床流行病學(xué)PICOS原則，保證藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范的嚴(yán)格性；同時(shí)，需要對(duì)一些需要人為判定的客觀指標(biāo)，如心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間應(yīng)制定合理的判定方法，減少偏倚，使結(jié)果更加真實(shí)可靠。