王 龍

（運(yùn)城市第一醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000）

自從經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）于1968年首次被報(bào)道，已成為當(dāng)前診治胰膽管疾病最常用的方法之一，ERCP及乳頭括約肌切開術(shù)(EST)等相關(guān)系列技術(shù)的開展越來越廣泛,很多的縣級基層醫(yī)院亦在開展此項(xiàng)技術(shù)。但因其操作難度之大，技術(shù)要求之高，國外的研究報(bào)道，ERCP術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率大約

為5%～10%[1-4]。如此高的并發(fā)癥發(fā)生率，讓很多開展此項(xiàng)新技術(shù)的醫(yī)院，因不斷產(chǎn)生的并發(fā)癥而使此項(xiàng)技術(shù)難以維繼。

1 臨床資料

患者張某某，男，77歲，主因：“反復(fù)發(fā)作性腹痛20余天”入院。既往有高血壓病史20余年；疑診為阿爾茲海默病6年，未規(guī)律服藥；2017年8月，因腹痛就診本地區(qū)人民醫(yī)院考慮膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，予以抗炎等對癥處理后，癥狀緩解。

患者于2018年7月28日，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，右上腹為主，呈發(fā)作性絞痛，伴惡心、嘔吐、小便發(fā)黃及發(fā)熱（體溫最高39.5℃）、嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀緩解不明顯，就診于市二院行彩超考慮膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石，于當(dāng)?shù)卦\所予以抗感染等對癥處理10天后，癥狀緩解，于8月16日再次出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，就診本地市中心醫(yī)院，予以對癥處理，癥狀緩解，為行ERCP轉(zhuǎn)入我院。

經(jīng)過充分術(shù)前評估，反復(fù)論證先行ERCP取膽管結(jié)石，還是先行腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，復(fù)查腹部彩超示：膽囊內(nèi)透聲差并膽囊底部不均回聲（考慮膽囊炎并周邊組織黏連，膽囊Ca不除外）。請外科會診考慮膽囊周圍炎性滲出，行LC術(shù)中組織脆弱，不易愈合。征得家屬同意決定先行ERCP取石，再保守推后治療膽囊結(jié)石。

2 術(shù)中情況

8月21日看過基本資料后22日收入院，23日急診行ERCP+EST+ERPD+ERBD+取石+EPBD，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者病情平穩(wěn)。術(shù)中圖片如下：

ERCP術(shù)后膽紅素、肝功逐漸恢復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)。24日復(fù)查淀粉酶405U/l，脂肪酶：245U/l，繼續(xù)予以對癥處理。25日少量飲食后出現(xiàn)腹部不適，伴陣發(fā)性腹痛，急診行腹部CT平掃示：腹膜后間隙及前腹壁、會陰區(qū)皮下組織大量積氣，腹腔內(nèi)少量積氣。急查肝功、淀粉酶、脂肪酶未見明顯異常?？偟鞍祝?.8 g/L白蛋白0.4 g/L，營養(yǎng)、精神狀況差。

向家屬說明情況后，征得同意后急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中反復(fù)探查未見穿孔，并行膽囊切除術(shù)，黏連嚴(yán)重，術(shù)中剝離困難，并留取腹腔沖洗液培養(yǎng)（培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：含有產(chǎn)氣莢膜桿菌）。手術(shù)圖片如下：

3 結(jié) 果

患者經(jīng)術(shù)后半個(gè)月治療，因營養(yǎng)差、切口遷延不愈，最終因感染導(dǎo)致多功能器官衰竭而死亡。

4 結(jié) 論

針對本例患者腹膜后積氣，原因：穿孔是最值得懷疑的原因，雖然未找到穿孔證據(jù)，并不能說不存在，至于穿孔部位及時(shí)間，作者考慮最可能發(fā)生在擴(kuò)張球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌時(shí)，球囊有很強(qiáng)的壓力，如若球囊后方有小結(jié)石會頂破膽管壁造成穿孔，腹腔氣壓壓力過大會使空氣很快進(jìn)入后腹膜，由于穿孔為機(jī)械性而并非化學(xué)性，在球囊壓力撤除后，因膽管壁的收縮，使穿孔部位閉合，剖腹探查未見明顯穿孔部位；其次，厭氧菌感染？既往并未查找到文獻(xiàn)會有如此多的腹膜后積氣；最后，切開刀切開時(shí)導(dǎo)致十二指腸乳頭腸管穿孔。這些原因都未有證據(jù)能證實(shí)。在治療方面，針對此例患者，剖腹探查無可厚非處置正確，教科書式處理方式。但是針對此例患者，如果處于當(dāng)時(shí)未知結(jié)局的情形中，是否有勇氣建議：保守治療，等等看？。應(yīng)于開腹前權(quán)衡利弊，營養(yǎng)極差的情況下，再次剖腹手術(shù)，患者的承受能力及恢復(fù)能力。

ERCP作為一項(xiàng)高難度經(jīng)內(nèi)鏡操作的四級手術(shù)，因設(shè)備、病源、費(fèi)用、并發(fā)癥之多等限制，注定只是少數(shù)人的項(xiàng)目，不能大面積推廣。讓很多基層患者不能享受如此精準(zhǔn)、微創(chuàng)、手術(shù)適應(yīng)癥較寬松的治療。在已開展的醫(yī)院內(nèi)，更應(yīng)該認(rèn)真對待每一位患者，精準(zhǔn)醫(yī)療，敬畏生命，讓此項(xiàng)技術(shù)更安全、更好的為患者服務(wù)。