李紅 謝麗君 陳瑩 陳婷 馬坤 鄭姜?dú)J 陳翔

摘要：目的? 總結(jié)呂紹光從肝郁論治圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的用藥規(guī)律。方法? 收集經(jīng)呂紹光診治的肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠患者處方，采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等統(tǒng)計(jì)方法，總結(jié)高頻藥物及四性、五味、歸經(jīng)、類(lèi)別，挖掘常見(jiàn)藥對(duì)和簇藥（3味及以上藥組成）。結(jié)果? 共納入病例219例，處方219張，使用藥物108味。使用頻次最高的前3位藥物依次為合歡皮、郁金、香附;藥類(lèi)頻次前3位依次為理氣藥、補(bǔ)虛藥、安神藥;平性藥使用頻次最高，其次是溫性藥，大寒性藥物使用頻次為0;甘、苦、辛味藥居藥味總頻次前3位;藥物歸經(jīng)前3位依次為肝、心、腎經(jīng)。關(guān)聯(lián)規(guī)則篩選得到安神藥對(duì)9對(duì)、解郁藥對(duì)7對(duì)，簇藥22條。結(jié)論? 呂紹光從肝郁論治圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠以理氣、補(bǔ)虛、安神藥為主，用藥多歸肝經(jīng)，藥性平和，以甘、苦、辛味為主，善用解郁安神、氣血雙調(diào)藥對(duì)。

關(guān)鍵詞：呂紹光;肝郁;圍絕經(jīng)期;失眠;用藥規(guī)律

中圖分類(lèi)號(hào)：R2-05;R259.886? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）02-0088-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812222 開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Study on Medication Rules of Treating Liver Depression in Perimenopausal Non-organic Insomnia by Lü Shaoguang

LI Hong1， XIE Lijun2， CHEN Ying1， CHEN Ting2， MA Kun1， ZHENG Jiangqin1，

CHEN Xiang1， Instructor： LYU Shaoguang1

1. Provincial Clinical Medical College， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China;

2. Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

Abstract： Objective To summarize the medication rules in treating perimenopausal non-organic insomnia by Lü Shaoguang from liver depression. Methods Prescriptions for treating patients with perimenopausal non-organic insomnia by Lü Shaoguang were collected. Statistical methods， such as frequency analysis and association rules were used to summarize high-frequency medicine， four properties， five tastes and categories， and common medicinal pairs and combined medicine （composed by three and more kinds of Chinese materia medica） were mined. Results Totally 219 cases， 219 prescriptions and 108 kinds of Chinese materia medica were included. The top three kinds of Chinese materia medica with the highest use frequency were Albiziae Cortex， Curcumae Radix， and Cyperi Rhizoma; the top three types of medicine with the highest frequency were regulating qi medicine， tonifying deficiency medicine， and sedative tranquillizing medicine; mild property medicine was with the highest use frequency， followed by warm property medicine. The use frequency of great cold property medicine was 0. Sweet， bitter and spicy taste were the top three in the total frequency; the top three belonging meridians were liver， heart， and kidney meridians. The association rules screened and obtained 9 pairs of sedative tranquillizing medicine， 7 pairs of antidepressants， and 22 items of combined medicine. Conclusion Qi regulating medicine， tonify deficiency medicine and sedative tranquillizing medicine are commonly used in treating perimenopausal non-organic insomnia by Lü Shaoguang， and the medication mainly belongs to liver meridian; the medicinal properties is mainly mild; sweet， bitter and pungent are given priority. Lü Shaoguang is expert in using medicinal pairs of antidepressants and regulating qi and blood.

Keywords： Lü Shaoguang; liver depression; perimenopause; insomnia; medication rules

圍絕經(jīng)期是指女性從45歲左右開(kāi)始出現(xiàn)卵巢功能下降直至停經(jīng)后1年的特殊生理階段。圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生理、心理健康。呂紹光是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，臨證謹(jǐn)循辨證論治原則，先規(guī)后圓，衷中參西，辨病辨證相結(jié)合，治療上強(qiáng)調(diào)“陰陽(yáng)平衡、扶正祛邪、調(diào)整氣機(jī)”，用藥上提倡藥貴平和，重視固護(hù)脾胃，擅用藥對(duì)，標(biāo)本兼顧，在臨床實(shí)踐中形成獨(dú)具特色的“從肝論治”圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為肝郁是誘發(fā)圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的主要病機(jī)，與肝主疏泄、主藏血的生理功能有密切聯(lián)系[1]。本研究收集呂老治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的處方，分析藥物使用頻數(shù)、性味歸經(jīng)，挖掘常見(jiàn)藥對(duì)、簇藥（3味及以上中藥組合），總結(jié)呂老治療圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的臨證用藥經(jīng)驗(yàn)，為傳承和推廣其診療思路及臨床經(jīng)驗(yàn)提供依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 研究對(duì)象

收集2016年10月-2018年2月福建省立醫(yī)院門(mén)診或住院經(jīng)呂紹光診治的肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠患者處方，共219例患者。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 圍絕經(jīng)期

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[2]制定：從卵巢功能開(kāi)始衰退至絕經(jīng)后1年內(nèi)，卵泡刺激素>10 IU/L提示存在卵巢功能儲(chǔ)備下降。

1.2.2? 非器質(zhì)性失眠

根據(jù)《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》[3]制定：①有失眠的主訴，主要包括入睡困難、早醒、多夢(mèng)、醒后不易入睡、白天疲乏或困倦等癥狀。②過(guò)度擔(dān)心失眠可能產(chǎn)生的后果。

1.2.3? 肝郁

參照《證素辨證學(xué)》[4]，將患者四診信息導(dǎo)入“健康狀態(tài)辨識(shí)系統(tǒng)”，對(duì)肝郁病理程度進(jìn)行客觀分析，計(jì)算屬于肝郁要素的貢獻(xiàn)度，將其累計(jì)求和作為肝郁積分，積分≥100即可辨為肝郁，再細(xì)分為肝郁2級(jí)（100≤積分<150，提示有中度的肝郁病變）、肝郁3級(jí)（積分≥150，提示有嚴(yán)重的肝郁病變）。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～55歲;③患者能接受連續(xù)性治療，采用中藥治療時(shí)間≥3個(gè)月，診治次數(shù)>2次，納入患者首次就診處方;④病歷處方藥味齊全，記錄完整。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷不明確，病歷癥狀、方藥信息不全;②參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治療無(wú)效或加重的病例;③合并嚴(yán)重心腦血管疾病或精神障礙等疾病者;④經(jīng)雌、孕激素替代治療者;⑤經(jīng)充分討論后對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議的病例。

1.5? 病例采集

制定四診資料采集量表，收集病歷資料。以拍照或復(fù)印病歷的形式，收集處方。詳細(xì)記錄姓名、年齡、月經(jīng)情況等基本信息，并錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.6? 數(shù)據(jù)整理

依據(jù)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第九版）《中藥學(xué)》[6]，對(duì)藥物名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如“元胡”規(guī)范為“延胡索”;對(duì)高頻藥物按其功效進(jìn)行分類(lèi);將性味歸經(jīng)組合概念進(jìn)行規(guī)范化拆分，如“味辛甘”拆分為“味辛”“味甘”，“歸肝、心、脾”拆分為“歸肝”“歸心”“歸脾”。

1.7? 數(shù)據(jù)分析

描述性分析使用Microsoft Excel 2010，關(guān)聯(lián)規(guī)則使用SPSS Clementine 12.0軟件，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均使用SPSS20.0軟件。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料

本研究共收集經(jīng)呂老治療的肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠患者219例。其中肝郁2級(jí)105例，平均年齡（47.38±3.21）歲;肝郁3級(jí)114例，平均年齡（48.56±3.37）歲。

2.2? 用藥頻次

219例患者處方中，共使用中藥108種，總頻次達(dá)2490次，頻次>35的藥物有24味，為呂老治療圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的常用藥，見(jiàn)表1。

2.3? 功效分類(lèi)

對(duì)24味高頻藥物進(jìn)行功效分類(lèi)，共分為10類(lèi)，見(jiàn)表2。理氣藥出現(xiàn)頻率最高，其次是補(bǔ)虛藥、安神藥，累積頻率達(dá)58.5%。

2.4? 藥性分布

平性藥使用頻次最高，達(dá)576次（33.6%），其次是溫性藥406次（23.71%），兩者累積頻率達(dá)57.31%;大寒性藥物頻數(shù)為0。見(jiàn)表3。

2.5? 藥味分布

一味中藥可同時(shí)具有多種藥味，統(tǒng)計(jì)時(shí)將其全部納入。結(jié)果顯示，藥味總頻次為4624次，其中甘味、苦味、辛味頻率最高，見(jiàn)表4。

2.6? 歸經(jīng)分布

同一藥物可歸多條經(jīng)，統(tǒng)計(jì)時(shí)將其全部納入。結(jié)果顯示，藥物歸經(jīng)總頻次達(dá)7892次。歸肝經(jīng)藥物使用頻次最高，其次為心經(jīng)、腎經(jīng)，累積頻率達(dá)54.2%，見(jiàn)表5。

2.7? 關(guān)聯(lián)規(guī)則

基于預(yù)先設(shè)定的最小支持度10%及最小置信度80%進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，篩選支持度、置信度較大且雙向關(guān)聯(lián)的配伍規(guī)則，并結(jié)合相關(guān)中醫(yī)藥理論，共得到安神藥對(duì)9對(duì)（合歡皮-夜交藤、煅龍骨-煅牡蠣、遠(yuǎn)志-石菖蒲、炒棗仁-柏子仁、珍珠母-紫石英、合歡皮-靈芝、龜甲-鱉甲、煅龍骨-琥珀、朱砂冬-朱砂苓）、解郁藥對(duì)7對(duì)（香附-川芎、當(dāng)歸-川芎、炒梔子-淡豆豉、合歡皮-佛手、青皮-枳實(shí)、紫蘇葉-佛手、郁金-百合），另外得到簇藥22條。見(jiàn)表6、表7。

3? 討論

本研究顯示，呂老治療圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠常用藥物主要為理氣藥、補(bǔ)虛藥、安神藥。呂老認(rèn)為，疏肝理氣、補(bǔ)益安神為肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的治療大法?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變化多端?！备斡羰菍?dǎo)致氣滯、血虛、血瘀、痰火的病理基礎(chǔ)，且互為因果，是誘發(fā)失眠或加重失眠的主要機(jī)理，治療上應(yīng)隨證加減，予清熱、活血、解表、平肝潛陽(yáng)、化痰等。藥性以平性為多，慎用大寒大熱之品，講究“藥貴平和”，認(rèn)為藥性平緩的藥物適合圍絕經(jīng)期婦女長(zhǎng)期調(diào)理，避免耗陰傷陽(yáng)。藥味多為甘，口感較易被患者接受，患者依從性好。肝為將軍之官，喜柔惡剛，當(dāng)肝血虧虛時(shí)，血不能載氣，氣反偏亢，郁于本經(jīng)，必受損傷，甘藥性柔能緩，故可食甘緩之。另外，部分甘藥亦能養(yǎng)血安神，重鎮(zhèn)安神，如炒棗仁、柏子仁、夜交藤等。辛甘合用是呂老臨床用藥特色，此法與葉天士“辛潤(rùn)通絡(luò)”法類(lèi)同，即氣滯日久，絡(luò)脈瘀阻，因病程已久，大部分瘀血已成頑固的肝血，治療上切忌單用辛燥之品，以免劫肝陰而使陰血更虛、瘀血更甚，故應(yīng)選甘潤(rùn)（辛甘）之品，如香附、當(dāng)歸、郁金等，先化瘀血，之后在氣的推動(dòng)下祛除瘀血，起潤(rùn)其血燥、通其血絡(luò)的功效。藥物多歸肝經(jīng)，體現(xiàn)呂老治療該病首重于肝的學(xué)術(shù)思想。

呂老臨床善用藥對(duì)，經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘，得到安神藥對(duì)共9對(duì)：合歡皮-夜交藤、煅龍骨-煅牡蠣、遠(yuǎn)志-石菖蒲、炒棗仁-柏子仁、珍珠母-紫石英、合歡皮-靈芝、龜甲-鱉甲、煅龍骨-琥珀、朱砂冬-朱砂苓。大致可分為重鎮(zhèn)安神、補(bǔ)益安神兩大類(lèi)，前者多用于實(shí)證之不寐，后者多用于虛證之不寐。另外，呂老強(qiáng)調(diào)，對(duì)實(shí)證除使用重鎮(zhèn)安神藥外，可適當(dāng)加入補(bǔ)益安神藥，以緩解重鎮(zhèn)安神藥藥性之峻猛，增強(qiáng)安神功效，避免反復(fù)發(fā)作;對(duì)虛證除補(bǔ)益安神藥之外，亦可適當(dāng)加入重鎮(zhèn)安神藥物，縮短起效時(shí)間，快速改善睡眠質(zhì)量，貫穿于治療全過(guò)程。解郁藥對(duì)共7對(duì)：香附-川芎、當(dāng)歸-川芎、炒梔子-淡豆豉、紫蘇葉-佛手、合歡皮-佛手、青皮-枳實(shí)、郁金-百合。解郁藥對(duì)多為氣血雙調(diào)，解郁除煩以安神助眠。呂老認(rèn)為，圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠以肝郁不疏、氣滯血瘀為主要病機(jī)，治療遵《素問(wèn)·至真要大論篇》“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”之意，活血化瘀，疏肝理氣，寧心安神。

呂老遣方用藥不拘常規(guī)，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，對(duì)藥物組合進(jìn)行高度總結(jié)。簇藥以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，3味及以上藥物有機(jī)結(jié)合配伍成組，如三足鼎立，互為犄角，具有協(xié)同性、疊加性，運(yùn)用得當(dāng)，則作用強(qiáng)大，且易于記憶與臨床應(yīng)用[7-8]。針對(duì)肝郁為圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠核心病機(jī)之一，以清肝、疏肝、散肝、溫肝等治肝諸法，結(jié)合臟腑虛實(shí)、氣血盈虧治療，改善患者的睡眠。如疏肝簇藥柴胡-枳殼、白芍、生甘草，用柴胡、枳殼理氣為主，白芍和血為佐，再用生甘草以緩之，系疏肝的正法[9];木蝴蝶-梅花、玫瑰花，取三藥清輕之性，共奏疏肝解郁之功;再如溫肝簇藥吳茱萸-小茴香、肉桂，三藥性溫，均入肝、脾經(jīng)，共奏散寒理氣止痛之功效。呂老認(rèn)為，簇藥是臨床特殊的組方用藥形式，其內(nèi)部存在相須、相使等作用，根據(jù)中醫(yī)理論及辨證論治恰當(dāng)選用，能夠提高臨床治療的準(zhǔn)確性、合理性，從而提高臨床療效。

綜上所述，本研究運(yùn)用頻數(shù)分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)呂紹光主任從肝郁論治圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠的用藥規(guī)律進(jìn)行了挖掘研究，呂老治療肝郁型圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠以理氣、補(bǔ)虛、安神藥為主，用藥多歸肝經(jīng)，藥性講究平和，慎用大寒類(lèi)藥，以甘、苦、辛味為主，善用藥對(duì)、簇藥，較既往醫(yī)案研究取得了一定創(chuàng)新，今后將深入分析核心藥物的主要成分及作用機(jī)制[10]，為該病臨床治療提供參考。

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（收稿日期：2018-12-17）

（修回日期：2019-02-14;編輯：陳靜）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81473599）;國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批全國(guó)中醫(yī)（臨床、基礎(chǔ)）優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目（2017年）;福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題（2016-CX-8）;福建省衛(wèi)生計(jì)生委青年科研課題（2016/1/6）

通訊作者：陳瑩，E-mail：330121983@qq.com