方章華，陳 磊，陶 峰，王曉艷，陳紅波

FRIEDMAN[1]在1955年對產(chǎn)程圖進(jìn)行了系統(tǒng)描述，該產(chǎn)程圖通過動態(tài)記錄胎先露下降情況及宮口擴(kuò)張進(jìn)程對產(chǎn)程進(jìn)行記錄，以評估產(chǎn)程進(jìn)展的異常從而指導(dǎo)臨床處理。但該產(chǎn)程圖的數(shù)據(jù)來源于上世紀(jì)中葉，觀察的對象來源于500例美國初產(chǎn)婦的產(chǎn)程，其對現(xiàn)代產(chǎn)婦及其他種族人群是否有指導(dǎo)價值需要商榷。Friedman產(chǎn)程圖對產(chǎn)程進(jìn)展要求過于苛刻，在臨床應(yīng)用中增加了不恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程干預(yù)并導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的增加。中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組在2014年發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[2]，認(rèn)為在評估母兒安全的情況下盡量減少對產(chǎn)程的干預(yù)，可降低產(chǎn)程中的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。同樣該產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)引用的產(chǎn)程數(shù)據(jù)來源于美國產(chǎn)婦，國內(nèi)產(chǎn)科界對該標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，在臨床工作中如何界定產(chǎn)程的開始時間、活躍期、產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是繪制產(chǎn)程圖的關(guān)鍵。筆者對在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院1 913例經(jīng)自然陰道分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)程情況進(jìn)行分析，擬對初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程產(chǎn)程曲線特征進(jìn)行探討。現(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年1-12月在我院分娩的產(chǎn)婦資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎足月、初產(chǎn)婦、頭先露、經(jīng)陰道分娩，有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥、新生兒異常、產(chǎn)程中采用人工破膜及采用分娩鎮(zhèn)痛等干預(yù)措施的孕婦予以剔除，共計收集資料完整的產(chǎn)婦1 913例，其中自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦1 523例為自然臨產(chǎn)組，使用靜滴縮宮素后臨產(chǎn)產(chǎn)婦390例為縮宮素組。

1.2 研究方法 調(diào)閱病歷資料，對產(chǎn)程資料進(jìn)行統(tǒng)計：第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張程度及持續(xù)時間等。記錄產(chǎn)婦一般資料：分娩時年齡、分娩孕周、體質(zhì)量、身高，并統(tǒng)計新生兒出生體質(zhì)量。產(chǎn)程觀察及處理采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的回歸模型分析方法繪制產(chǎn)程曲線[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般情況比較 自然臨產(chǎn)組分娩時孕周為(39.6±0.9)周，縮宮素組分娩時孕周為(39.9±1.1)周，2組產(chǎn)婦孕周差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組分娩時年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程曲線分析 以時間為橫坐標(biāo)，宮口擴(kuò)張程度為縱坐標(biāo)，自宮口開大3 cm后繪制出產(chǎn)程曲線圖，結(jié)果顯示，2組產(chǎn)程曲線均呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，在宮口開大5 cm后，2組產(chǎn)程的進(jìn)展均呈現(xiàn)加速趨勢(見圖1)。自然臨產(chǎn)組宮口開大3～4、4～5、5～6、7～8 cm所持續(xù)的時間均長于縮宮素組(P<0.05～P<0.01)，2組宮口開大6～7、8～9、9～10 cm所持續(xù)的時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 宮口每擴(kuò)張1 cm所持續(xù)時間[中位數(shù)(第95百分位數(shù))]

2.3 2組活躍期起點(diǎn)分析 以宮口擴(kuò)張速度>1.2 cm/h為進(jìn)入活躍期的標(biāo)志，結(jié)果顯示，自然臨產(chǎn)組活躍期起點(diǎn)位于2 cm者32例(2.1%)，3 cm者324例(21.3%)，4 cm者439例(28.8%)，5 cm者362例(23.8%)，6 cm者230例(15.1%)，7 cm者98例(6.4%)，8 cm者38例(2.5%)；宮口擴(kuò)張到4、5、6 cm時，處于產(chǎn)程活躍期的累積孕婦數(shù)占比分別為52.2%、76.0%和91.1%。縮宮素組活躍期起點(diǎn)位于2 cm者7例(1.8%)，3 cm者81例(20.8%)，4 cm者117例(30.0%)，5 cm者74例(19.0%)，6 cm者62例(15.9%)，7 cm者31例(7.9%)，8 cm者18例(4.6%)；宮口擴(kuò)張到4、5、6 cm時，處于產(chǎn)程活躍期的累積孕婦數(shù)占比分別為52.6%、71.6%和87.5%。2組產(chǎn)婦活躍期起點(diǎn)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組產(chǎn)婦活躍期起點(diǎn)分布情況[n；百分率(%)]

3 討論

我國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率近二十年異常升高，不合理的剖宮產(chǎn)增加了母兒的風(fēng)險，降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)增多是剖宮產(chǎn)率升高的重要原因之一，合理評估產(chǎn)程，減少不必要的干預(yù)有助于降低剖宮產(chǎn)率。近年來，產(chǎn)程研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)陸續(xù)發(fā)表[4-5]，多認(rèn)為Friedman產(chǎn)程圖對產(chǎn)程的判定過于嚴(yán)格，增加了不必要的產(chǎn)程干預(yù)。隨著現(xiàn)代孕婦的人口學(xué)特征變化及社會醫(yī)療水平的發(fā)展[6-7]，需要對產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新審視從而合理指導(dǎo)臨床處理。本研究就我院分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)程數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期提供符合國內(nèi)產(chǎn)婦骨盆情況、體格特征的產(chǎn)程數(shù)據(jù)，從而為指導(dǎo)國內(nèi)產(chǎn)婦的產(chǎn)程處理提供依據(jù)。

潛伏期延長、活躍期停滯過度診斷導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的增加不僅僅發(fā)生在中國，在世界范圍內(nèi)同樣廣泛存在[8-10]。如何定義產(chǎn)程的開始及何時進(jìn)入活躍期，一直存在爭議。ZHANG等[4]一項(xiàng)前瞻性研究共計納入了62 415名美國產(chǎn)婦，她們均為單胎妊娠頭先露、足月自然臨產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩且新生兒結(jié)局良好。這項(xiàng)研究的主要發(fā)現(xiàn)包括：(1)現(xiàn)代產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展比Friedman產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)要緩慢；(2)活躍期的起始點(diǎn)在宮口擴(kuò)張6 cm；(3)產(chǎn)程中宮口擴(kuò)張未無明顯的減速期；(4)采用產(chǎn)程時限的第95百分位數(shù)作為產(chǎn)程異常曲線時限的上限值；(5)宮口開大情況做不到連續(xù)檢查，因此宮口開大可能是非線性進(jìn)展的。該研究顯示，宮口從3～4 cm、4～5 cm、5～6 cm、6～7 cm、7～8 cm、8～9 cm、9～10 cm所需時間的中位數(shù)(第95百分位數(shù))分別為1.8 h(8.1 h)、1.3 h(6.4 h)、0.8 h(3.2 h)、0.6 h(2.2 h)、0.5 h(1.6 h)、0.5 h(1.4 h)、0.5 h(1.8 h)。中華醫(yī)學(xué)會的“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”主要參照了這個標(biāo)準(zhǔn)，但ZHANG等的產(chǎn)程數(shù)據(jù)來源于美國產(chǎn)婦，其中亞裔人群只占4%，由于人口學(xué)特征的差異是否能完全按照這個標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)國內(nèi)產(chǎn)婦的產(chǎn)程處理值得商榷[11]。本研究中，自然臨產(chǎn)組相對于ZHANG等[4]的產(chǎn)程數(shù)據(jù)顯示宮口擴(kuò)張持續(xù)時間的中位數(shù)更長，但宮口擴(kuò)張持續(xù)時間的第95百分位數(shù)要短。分析其原因可能為ZHANG 等的研究中包含了分娩鎮(zhèn)痛孕婦的產(chǎn)程資料，并且其資料中約有47%的孕婦在產(chǎn)程過程中使用了縮宮素。國內(nèi)沈麗霞等[11]研究發(fā)現(xiàn)，剔除分娩鎮(zhèn)痛和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病歷，其研究樣本中在產(chǎn)程過程中縮宮素使用率為22.6%，得出初產(chǎn)婦的產(chǎn)程數(shù)據(jù)也顯示活躍期宮口擴(kuò)展速度大于ZHANG等的結(jié)果，與我們的研究結(jié)果相似。據(jù)此可以認(rèn)為對于中國產(chǎn)婦來說，中華醫(yī)學(xué)會的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可能過于寬松，用于指導(dǎo)臨床處理可能會延誤產(chǎn)程的處理時機(jī)。

關(guān)于縮宮素對產(chǎn)程的影響報道不多，且多集中于產(chǎn)程過程中縮宮素應(yīng)用對產(chǎn)程的影響。本研究比較了應(yīng)用縮宮素計劃分娩孕婦的產(chǎn)程時限，發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)程時限要短于自然臨產(chǎn)組，相對于ZHANG等數(shù)據(jù)顯示宮口擴(kuò)張持續(xù)時間的中位數(shù)及第95百分位數(shù)也要短。本研究中應(yīng)用縮宮素靜滴計劃分娩孕婦在引產(chǎn)成功后宮口開大3 cm時停止使用縮宮素，如果出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或繼發(fā)性宮縮乏力時考慮再次應(yīng)用，但目前關(guān)于縮宮素在催產(chǎn)孕婦中的停止時機(jī)尚無確切定論。DANIEL-SPIEGEL等[12]于宮口擴(kuò)張至5 cm 時停止縮宮素靜滴，發(fā)現(xiàn)相對于持續(xù)應(yīng)用縮宮素者活躍期時間延長且剖宮產(chǎn)率稍高。產(chǎn)程中的各種人工干預(yù)措施都可能影響產(chǎn)程時限，說明產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不能采取單一標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合不同的干預(yù)措施做出相應(yīng)的調(diào)整。

本研究數(shù)據(jù)還顯示即使宮口開大4 cm時，仍有接近50%的孕婦未進(jìn)入活躍期，據(jù)此繪制出的產(chǎn)程曲線上升緩慢，而當(dāng)宮口擴(kuò)張5 cm后其擴(kuò)張速度呈現(xiàn)加快趨勢。經(jīng)典的Friedman產(chǎn)程圖認(rèn)為宮口開大3 cm后進(jìn)入活躍期，并認(rèn)為宮縮良好的情況下活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。而《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》認(rèn)為應(yīng)該以宮口開大6 cm作為活躍期開始，潛伏期延長不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征。本研究數(shù)據(jù)顯示，宮口活躍期的起點(diǎn)以4～5 cm為宜，F(xiàn)riedman產(chǎn)程圖過于苛刻，而新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)過于寬松。同樣國內(nèi)沈麗霞等[11]研究顯示宮口活躍期在5 cm時，與本研究結(jié)果相似，提示人口學(xué)特征不同、產(chǎn)程干預(yù)措施不同(如縮宮素、人工破膜的使用)影響產(chǎn)程曲線的特點(diǎn)。了解第一產(chǎn)程不同階段宮口擴(kuò)張的速度的標(biāo)準(zhǔn)對于處理產(chǎn)程非常重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時，需要對產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)婦的一般情況、胎兒大小、頭盆相稱情況、醫(yī)師的助產(chǎn)技能、醫(yī)院助產(chǎn)條件進(jìn)行綜合評估，制定下一步的處理措施，從而盡可能做到及時準(zhǔn)確診斷，有助于減少活躍晚期或第二產(chǎn)程的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，減少對母兒影響。

本研究為單中心回顧性研究，初步的結(jié)論顯示初產(chǎn)婦無論自然臨產(chǎn)或靜滴縮宮素引產(chǎn)時產(chǎn)程曲線均呈緩慢上升趨勢，靜滴縮宮素引產(chǎn)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張相對較快。初步的結(jié)論顯示Friedman產(chǎn)程圖過于苛刻，而新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可能過于寬松，適合現(xiàn)代中國產(chǎn)婦的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)尚需要進(jìn)一步的大樣本資料進(jìn)行驗(yàn)證。本研究未對分娩鎮(zhèn)痛、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)婦盆底功能及遠(yuǎn)期預(yù)后、新生兒預(yù)后等進(jìn)行探討，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行探究。