李建廣

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，北京 100048

腦脊液鼻漏在神經(jīng)外科及耳鼻喉科非常多，常由創(chuàng)傷或醫(yī)源性因素引起，罕見自發(fā)性腦脊液鼻漏，初期被誤以為是感冒流涕等較多，誤診誤治率較高，需引起臨床重視。自發(fā)性腦脊液鼻漏目前具體原因不詳，多由于前中顱底骨質(zhì)缺損等原因?qū)е履X脊液流入鼻腔或鼻竇而經(jīng)鼻孔或鼻咽流出，一般難以自行愈合，多需要手術(shù)進(jìn)行外科干預(yù)。中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心2009-08—2018-10治療自發(fā)性腦脊液鼻漏患者15例，采用神經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)漏口的13例治療效果滿意。

1 資料與方法

1．1一般資料本組自發(fā)性腦脊液鼻漏患者15例，男5例，女10例，男女比為1：2；年齡20～62歲，中位年齡38.8歲；病程1～36個(gè)月，平均11.8個(gè)月；所有患者除外創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、顱腦腫瘤病史。漏口部位：額竇近顱底1例，蝶竇3例，篩板4例，篩頂6例，未發(fā)現(xiàn)漏口1例。臨床表現(xiàn)：15例均有鼻腔流清水樣液體，5例無伴發(fā)癥狀，伴頭痛8例，發(fā)熱7例；既往有高血壓史5例，哮喘1例，甲狀腺功能減退癥1例；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)空泡蝶鞍3例，腦積水1例。

1．2腦脊液鼻漏定性診斷15例患者鼻腔分泌物均行腦脊液生化葡萄糖定量分析，確認(rèn)鼻腔漏出物為腦脊液。

1．3影像學(xué)檢查患者均行顱底計(jì)算機(jī)斷層(CT)薄層掃描+重建及MRI檢查(圖1)，10例患者可發(fā)現(xiàn)顱底局部骨質(zhì)缺損，陰性5例加行高分辨頭顱CT腦池造影(掃描前先行腰椎穿刺，顱內(nèi)壓測(cè)量，于硬脊膜下注射造影劑碘克沙醇后立即行薄層CT連續(xù)掃描，掃描時(shí)采取頭低腳高30°斜坡位并行冠狀掃描，并行三維重建，以明確漏口部位)，其中4例經(jīng)腦池造影后可見明顯造影劑自篩竇/蝶竇滲漏至鼻腔；仍有1例患者僅可見造影劑滲出并未發(fā)現(xiàn)明顯顱底骨質(zhì)缺損及漏口。

1．4治療方法所有患者術(shù)前均采取嚴(yán)格半臥位、限制液體入量、避免用力咳嗽和擤鼻等保守治療至少2周且無效者，然后行外科干預(yù)，1例行術(shù)前評(píng)估漏口位于額竇近顱底的患者行開顱經(jīng)額下入路手術(shù)修補(bǔ)，1例合并腦積水的患者單純行腦室-腹腔分流術(shù)，其余13例均采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻修補(bǔ)漏口。

圖1 A、B：CT軸位/冠位可見右側(cè)篩竇液體樣密度影；C：CT矢狀位可見篩頂骨板缺損；D：MRI示右側(cè)篩竇可見T2信號(hào)Figure 1 A，B：CT axial position / crown position visible right ethmoid sinus liquid sample density；C：CT sagittal position visible apical bone plate defect；D：MRI shows T2 signal visible in the right ethmoid sinus

2 結(jié)果

所有患者均一次性治愈，術(shù)后隨訪6～60個(gè)月未見復(fù)發(fā)，平均隨訪24個(gè)月。本組病例無顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腦脊液鼻漏原因很多，按形成原因進(jìn)行分類可以分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3種，其中創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏最為多見。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶手術(shù)逐漸增多，醫(yī)源性腦脊液鼻漏也逐年增加，但自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床上仍較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道其占腦脊液鼻漏的6%～23%[1]。自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因目前仍然未知，通常認(rèn)為與顱底骨質(zhì)缺損、硬腦膜發(fā)育缺陷及高顱內(nèi)壓或空蝶鞍等關(guān)系緊密。LOPATIN等[2]分析自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生可能與肥胖、蝶竇高度氣化、空蝶鞍及上呼吸道感染等有關(guān)。40歲左右中年女性高發(fā)，多出現(xiàn)于咳嗽、打噴嚏或高度緊張后。也有文獻(xiàn)報(bào)道自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生與空蝶鞍和Meckel’s腔憩室及顱內(nèi)壓升高息息相關(guān)，且更常見于中年和超重的女性患者[3]，隨著患者體質(zhì)量的增加，發(fā)病率增加。目前越來越多的文獻(xiàn)表明，自發(fā)性腦脊液鼻漏患者很明顯受到顱內(nèi)壓增高的影響，是特發(fā)性顱內(nèi)高壓的一種特殊表現(xiàn)形式[4-5]。另外，最近研究[6]也有提出阻塞性睡眠呼吸暫停作為自發(fā)性腦脊液漏的危險(xiǎn)因素的可能性，自發(fā)性腦脊液漏的患者比非自發(fā)性腦脊液漏的患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的可能性高2.85倍。本組病例中位年齡38.8歲，男女比率為1：2，本研究自發(fā)性腦脊液鼻漏主要發(fā)生在中年女性和超質(zhì)量/肥胖的患者中。本組病例中最常見的癥狀是頭痛和腦膜炎以及鼻漏，在年齡、性別及誘發(fā)因素上均與以往研究一致。

自發(fā)性腦脊液鼻漏與外傷性或醫(yī)源性腦脊液鼻漏不同，采取保守治療的方式通常愈合率相對(duì)較低。既往報(bào)道手術(shù)修補(bǔ)成功率也很低，國外報(bào)道[7]修補(bǔ)成功率25%～95%，由于近年來對(duì)自發(fā)性腦脊液鼻漏的認(rèn)識(shí)不斷深入、影像學(xué)檢查手段逐年增多以及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛熟練應(yīng)用，自發(fā)性腦脊液鼻漏的修補(bǔ)成功率也有了較大提高。腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功的關(guān)鍵在于漏口的準(zhǔn)確定位。影像學(xué)檢查是定位漏口的最常用方法，通常將頭顱CT薄層掃描作為腦脊液漏口定位的常規(guī)和首選檢查，MRI作為補(bǔ)充，磁共振成像可依據(jù)腦組織疝出部位和連續(xù)流動(dòng)的腦脊液信號(hào)判斷漏口所在，且磁共振檢查有助于明確自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因，手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)觀看頭顱CT薄層掃描+重建及腦池造影檢查的資料，尤其是冠狀位。自發(fā)性腦脊液鼻漏的磁共振成像最常見的發(fā)現(xiàn)是空蝶鞍(48%)和Meckel’s腔憩室(24%)[8-9]。耳鼻喉科醫(yī)生[9]往往推薦術(shù)前首選鼻內(nèi)鏡檢查定位漏口，檢查時(shí)使患者低頭或進(jìn)行壓頸試驗(yàn)促使漏液流出，初步確定漏口位置。通過頭顱CT薄層掃描+三維重建可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例(10/15)的漏口大致位置，一般顯示為顱底骨質(zhì)變薄或缺損，加上高分辨頭顱CT腦池造影可發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT檢查無法發(fā)現(xiàn)的漏口，也就是幾乎所有病例(14/15)術(shù)前即可清楚漏口所在位置。本組患者術(shù)前行顱腦CT薄層掃描或腦池造影檢查，大多能夠在術(shù)前即可發(fā)現(xiàn)漏口，其中篩頂6例，篩板4例，蝶竇3例，額竇近顱底1例，未發(fā)現(xiàn)漏口1例。因鼻竇中的氣化模式在個(gè)體中是獨(dú)特的，并會(huì)隨時(shí)間變化而變化，因此漏口位置偶爾難以發(fā)現(xiàn)或分類并不為奇。本組未發(fā)現(xiàn)漏口的1例患者合并腦積水，術(shù)前討論慎行漏口探查，向家屬交代病情后予以行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后腦積水明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液鼻漏也隨之緩解，單純行腦室-腹腔分流術(shù)后腦脊液鼻漏緩解，結(jié)合本組8例患者伴頭痛癥狀，通過分析發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦脊液鼻漏確實(shí)與高顱壓相關(guān)。有關(guān)腦脊液鼻漏的治療，雖然保守治療文獻(xiàn)報(bào)道治愈率極低，但還是主張術(shù)前先行正規(guī)保守治療，但時(shí)間不宜過長，通常保守治療2～4周，保守治療無效盡早外科干預(yù)進(jìn)行漏口修補(bǔ)，以免發(fā)生顱內(nèi)感染等造成嚴(yán)重后果[9-12]。手術(shù)封閉漏口重建顱底是自發(fā)性腦脊液鼻漏最可靠、最有效的方法。

近幾年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及神經(jīng)影像技術(shù)的迅速發(fā)展，使得神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)成為安全、有效的手術(shù)方式，逐漸成為自發(fā)性腦脊液鼻漏的首選外科治療方式，有取代顯微鏡經(jīng)鼻蝶修補(bǔ)的趨勢(shì)。目前國內(nèi)外越來越多的學(xué)者認(rèn)為[8，10]，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶修補(bǔ)自發(fā)性腦脊液鼻漏可以在直視下尋找漏口，相對(duì)于開顱手術(shù)更為精準(zhǔn)，安全可靠，不僅創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，而且手術(shù)成功率更高。本組13例患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行修補(bǔ)漏口，效果較滿意。術(shù)中在神經(jīng)內(nèi)鏡下可以詳細(xì)探查鼻腔，并可通過觀察腦脊液的流出方向快速定位直接尋找漏口，非常準(zhǔn)確；對(duì)于較隱蔽的漏口，特別是位于篩板、嗅溝等部位的漏口，周圍黏膜/組織經(jīng)過腦脊液漏的長時(shí)間浸泡后可見周圍炎性肉芽組織及水泡樣黏膜，在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下也可清晰地沿著腦脊液水流的方向去查找，成功率更高，具有相較于顯微鏡無法達(dá)到的優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)內(nèi)鏡下漏口確定后將自發(fā)性腦脊液鼻漏漏口周圍的病理性黏膜組織清理干凈，盡量暴露出正常組織邊緣并制作新鮮移植創(chuàng)面，游離黏膜移植物和鼻中隔皮瓣，然后把修剪好的中鼻甲帶蒂黏膜貼敷于此創(chuàng)面，若帶蒂黏膜不足以牢固封閉漏口可取自體大腿肌肉筋膜、脂肪組織替代，然后用醫(yī)用生物蛋白膠黏附固定，繼而可應(yīng)用修剪合適大小的人工硬腦膜加固，外層覆蓋適量明膠海綿，且不可過多填充以免形成明顯占位效應(yīng)，觀察5～10 min確認(rèn)無液體滲出后碘仿紗條或銀離子紗條填塞鼻腔。術(shù)后加強(qiáng)抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，術(shù)后早期讓患者盡可能采取半坐臥位7 d以上，并避免用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏等并保持大便通暢[13-16]，必要時(shí)術(shù)后早期或同時(shí)行腰椎穿刺腰大池外引流可促進(jìn)漏口滲液促進(jìn)愈合[17]；術(shù)后5 d拔除鼻腔填塞物，拔除填塞物有時(shí)易引起鼻腔出血，且不易止血，應(yīng)加以重視，在碘仿紗條或銀離子紗條上涂以適量的紅霉素眼膏可減少此并發(fā)癥的發(fā)生[18-21]。

應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行修補(bǔ)自發(fā)性腦脊液鼻漏目前是一種較成熟的技術(shù)，其治療結(jié)果多是成功的，神經(jīng)內(nèi)鏡操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小，且配有0°或30°等多角度鏡頭，具有良好的照明，可清晰顯示顱底結(jié)構(gòu)，可多角度地進(jìn)行觀察，無“死角”，漏口的定位較為精準(zhǔn)，但本組病例數(shù)較少，難以代表自發(fā)性腦脊液鼻漏經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療的典型療效評(píng)估。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸推廣，針對(duì)自發(fā)性腦脊液鼻漏的治療經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用一定是未來的方向。