□ 吳燕君 WU Yan-jun朱峰 ZHU Feng張銳利 ZHANG Rui-li

今年1月21日，國家衛(wèi)生健康委將新型冠狀病毒感染(COVID-19)的肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]，我院信息中心啟動快速響應(yīng)程序，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)院強化疫情防控體系的同時，運用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學、人工智能等信息化手段，建立了基于網(wǎng)絡(luò)的疫情診斷、防疫的遠程診療系統(tǒng)，取得了初步的抗疫成果。截至2月29日，醫(yī)院累計收治臺州各市區(qū)縣確診病人143名，其中危重癥1例、重癥24例，125名感染患者均已治愈出院，做到了患者零死亡，醫(yī)務(wù)人員零感染。

醫(yī)院新冠肺炎疫情的防控難點

1.醫(yī)院人流量大，交叉感染風險高。此次新型冠狀病毒傳染性強，傳播速度快，爆發(fā)時間臨近春節(jié)，省內(nèi)有大量經(jīng)商、務(wù)工、求學人員從武漢返浙，其中就包含了潛在感染的病人。盡管浙江省政府第一時間啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，病毒蔓延的驚人速度和擴散范圍的未知性，對防控提出了史無前例的要求，遲一秒的確診、隔離，就會造成潛在的擴散、指數(shù)式的病患增長。醫(yī)療機構(gòu)作為疾病診療中心，交叉感染的幾率更大。僅我中心臨海院區(qū)，日門診量可達8000～10000人次/日，且在疫情初期，民眾存在恐慌情緒，增加了發(fā)熱門診的壓力。

醫(yī)院實行體溫三道崗檢測，醫(yī)院大門設(shè)專人專崗進行體溫檢測及流行病學史詢問，因考慮到疫情物資儲備及病人排隊就診問題，第一道采用額溫槍檢測，方便快速通過，第二道門診及住院大樓一樓采用紅外線體溫儀檢測，第三道候診臺采用耳溫槍檢測。有文獻報道，額溫槍及紅外線體溫儀對異常體溫檢測存在缺陷，對潛在的發(fā)熱病人難以第一時間識別[2-3]，也就無法按照原定流程，由專人引導至發(fā)熱門診就診。這部分病人可能通過自助掛號、取號，在醫(yī)院候診大廳、醫(yī)技檢查樓甚至住院部來回走動，存在嚴重安全隱患。

2.疫情防控醫(yī)療資源緊缺與患者集中就診的矛盾。疫情初期，醫(yī)院在對發(fā)熱門診周邊環(huán)境、內(nèi)部區(qū)域進行改造及排班調(diào)整的第2天，發(fā)熱病人就診量增加為平時的3倍多，醫(yī)院通過彈性調(diào)整排班，增設(shè)夜幫班以及二線班，方基本滿足就診要求。其中包含了許多低熱、無明確流行病學接觸史甚至無癥狀病人，主要原因是民眾對疾病認知不足造成的恐慌情緒，不僅令醫(yī)療資源吃緊的情勢雪上加霜，同時也增加交叉感染的風險。

3.院感防護意識薄弱。根據(jù)國家及省衛(wèi)健委發(fā)布、更新的各版新冠病毒防護、標本采集、檢測及生物安全指南[4-5]，我中心采用線上、線下培訓相結(jié)合的方式，對全院所有職工進行培訓，并要求完成新型冠狀病毒感染相關(guān)知識培訓測試。對一線醫(yī)務(wù)人員采用網(wǎng)絡(luò)點對點培訓，共完成4次院感防控知識培訓。醫(yī)院院感督導組在巡查時仍發(fā)現(xiàn)許多問題，包括未按照規(guī)范佩戴、摘除口罩，未按照規(guī)范穿脫隔離衣、防護服等，反映出醫(yī)護人員的防護意識仍然存在薄弱之處，亟須設(shè)立客觀考量及監(jiān)測標準，督促其改進。

4.隔離病區(qū)管理。根據(jù)國家衛(wèi)健委實時更新的新冠肺炎診治指南[6-7]，對一線醫(yī)務(wù)人員進行培訓，組建微信工作群，線上溝通病情，提升效率。同時，成立新冠肺炎院級救治專家組，對一線醫(yī)務(wù)人員處置發(fā)熱病人存在疑問時提出診療指導意見。但是，鑒于醫(yī)生個人診治經(jīng)驗不同，且隔離病區(qū)定期更換不同批次醫(yī)生，新舊批次交替時容易出現(xiàn)診療不規(guī)范的情況。此外，醫(yī)院每日組織多學科專家討論，專家組由不同院區(qū)的核心成員組成，反復(fù)進出隔離病房，不僅影響工作效率，更增加了暴露風險。

普通病區(qū)發(fā)熱病人管理。前移病毒防疫關(guān)口是保障住院部病人安全的關(guān)鍵。病毒感染存在潛伏期，難以早期識別，部分無癥狀病人因其他?？萍膊∈兆∪朐?，可造成科室醫(yī)患交叉感染。對于在院病人，醫(yī)院每日有體溫監(jiān)測，但對出現(xiàn)呼吸道等其他癥狀的病人缺乏監(jiān)控，且不能在第一時間反饋給管床醫(yī)生，因而不能及時對病情做出合理評估及判斷，易導致疫情擴散。

5.醫(yī)療機構(gòu)之間的合作難度提高?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)因其醫(yī)療資源有限，醫(yī)護人員診治經(jīng)驗不足，對疑難病人診治能力不足，需要上級醫(yī)院指導。傳統(tǒng)的會診方式需要在醫(yī)療機構(gòu)職能部門備案，專家搭乘交通工具去基層醫(yī)院會診，不僅效率低，而且對于需要多學科聯(lián)合診治的疑難病人，可能延誤病情，增加不必要的感染風險。

信息化在醫(yī)院新冠肺炎疫情防控的實踐

基于新冠肺炎疫情及其醫(yī)療應(yīng)對特點，醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心建立了線上服務(wù)系統(tǒng)，提供疫情防控期間的咨詢、防治服務(wù)。

1.建立新冠肺炎防治專線。1月22日，集成在線圖文咨詢、電話熱線、遠程醫(yī)療的“新冠肺炎防治專線”在國內(nèi)率先上線，專家24小時值班座席，免費為百姓提供權(quán)威解答。專線開通當天，就有600多人次咨詢各種問題，專線日咨詢最高達2861人次，每天有30～40位來自湖北的咨詢者。通過防治專線，用信息流代替人流、物流，減少搭乘公共交通、前往醫(yī)院等人員密集場所的交叉感染風險。截至2月29日，在線咨詢總量18580例次，其中新冠肺炎咨詢8262例次，覆蓋全國29個省份，電話熱線41558次，中心共1000余名醫(yī)護志愿者不舍晝夜參與。

開設(shè)線上專家直播專欄，提供各種專科疾病的科普講座、居家護理方法并指導科學防控病毒，目前已經(jīng)開播11期，觀眾可與專家在線互動，得到一致好評，在線觀看人數(shù)達6988人次。

通過各種線上手段，不僅用醫(yī)學知識指導個人防疫，減輕民眾的恐慌情緒，更重要的是可以前置篩查關(guān)口，根據(jù)病人自查的情況進行區(qū)別處置，降低交叉感染風險。同時針對部分群眾怕上醫(yī)院的恐懼心理，以網(wǎng)絡(luò)咨詢一對一的溝通和隱私保護機制，給群眾提供“軟性”篩查方式。

2.開展線上配藥服務(wù)，實現(xiàn)診治閉環(huán)。傳統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心，以網(wǎng)上預(yù)約掛號、圖文咨詢?yōu)橹鳎瑔栐\結(jié)束后需來院取藥，且相關(guān)檢驗、檢查需來院掛號就診方能開具檢查單，病人需在院內(nèi)不同部門往返跑動，增加來院次數(shù)[8]。為避免交叉感染，中心開發(fā)了線上檢驗、檢查開單及配藥的信息功能模塊。醫(yī)生可以通過門診醫(yī)生站為異地患者開具檢驗檢查單及藥品處方，有效規(guī)避了病人流動帶來的感染風險。截至2月29日，醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心為就診的慢病及復(fù)診患者累計開具處方1067例次，患者自取藥物717例次，快遞配送藥品1773件。

3.院內(nèi)臨床決策輔助支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)助力門診及住院病人管理

3.1 發(fā)熱病人信息管理。開發(fā)身份信息體溫登記小程序，各入口發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，可以實時登記，實現(xiàn)數(shù)據(jù)查詢和跟蹤。從自助機掛號病人信息入口開始，體溫異常時，實時提醒病人做好防護至發(fā)熱門診就診，預(yù)檢分診、門診醫(yī)生站、住院醫(yī)護端落實病人信息共通，完成發(fā)熱數(shù)據(jù)閉環(huán)管理。

門診醫(yī)生站增加流行病學史填報，系統(tǒng)自動將內(nèi)容同步到電子病歷中。決定收治病區(qū)的病人，必須完成新冠肺炎篩查組套，方能安排住院。打通門診與住院收費系統(tǒng)，門診醫(yī)生可在虛擬檢驗、檢查完成篩查組套，費用計入住院系統(tǒng)，前移篩查關(guān)口的同時，避免入院后重復(fù)化驗檢查及收費。同時，系統(tǒng)可自動識別7天內(nèi)相關(guān)檢驗、檢查，在開具住院證前，對于未完成組套檢查的病人系統(tǒng)設(shè)置提醒及防呆功能，確保所有入院病人完成篩查。

3.2 住院病人信息預(yù)警。在住院醫(yī)生站設(shè)置新型冠狀病毒感染風險評估表，所有新入院病人導入HIS系統(tǒng)時，自動彈跳窗口，管床醫(yī)生必須完成內(nèi)容填報，系統(tǒng)根據(jù)選項結(jié)果計算得分，根據(jù)結(jié)果判斷風險程度，自動觸發(fā)感染科會診醫(yī)囑(見圖1)。同時，利用臨床決策支持系統(tǒng)，自動捕獲住院病人電子病歷中出現(xiàn)的癥狀、體征及檢驗、檢查結(jié)果，后臺數(shù)據(jù)整合達到風險值時，自動提醒主管醫(yī)師。該系統(tǒng)也兼顧了管理終端功能，以病區(qū)為單位，整合當日病區(qū)病人發(fā)熱以及相關(guān)癥狀的預(yù)警數(shù)據(jù)，匯總未處理及待處理病人信息，自動短信方式告知病區(qū)負責人，督促負責人落實整改科室情況。

4.臨床路徑流程化管理。隨著對疾病認知的加深，國家及省衛(wèi)建委不斷更新新冠肺炎診治指南版本，雖然經(jīng)過線上、線下的方式持續(xù)培訓醫(yī)護人員，但臨床一線人員對疾病知識的掌握程度參差不齊，且診治往往受醫(yī)生的個人經(jīng)驗及習慣影響?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學中心積極倡導新冠肺炎的臨床路徑化管理。經(jīng)過中心新冠肺炎救治組專家、臨床路徑管理專家等多次討論，結(jié)合國家衛(wèi)健委公布的最新版本診治指南，新冠肺炎臨床路徑應(yīng)運而生，考慮危重型病例變異較大，目前應(yīng)用臨床的為輕型/普通型、重型新冠肺炎兩條路徑(見圖2)。通過臨床路徑，新冠肺炎病例實現(xiàn)同質(zhì)化管理，達到規(guī)范整治，并有效應(yīng)對人員梯隊交替的磨合期。

圖1 住院病人新型冠狀病毒感染風險評估單

圖2 新冠肺炎臨床路徑格式化表單

5.線上病人隨訪。疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心開辟了隨訪專線，值班人員每天對咨詢者進行隨訪，特別是對存在疾病相關(guān)癥狀、流行病學史或居家觀察的人員，持續(xù)跟蹤隨訪，并將醫(yī)院發(fā)熱門診篩查出的回家觀察病人以及所有確診的出院病人隨訪工作合并到互聯(lián)網(wǎng)上，形成線上線下完整互補的疫情防控閉環(huán)。

6.開展遠程會診。疫情初期，醫(yī)院完成了感染科隔離病房、ICU負壓病房、發(fā)熱門診、感染科等處18個4G移動視頻監(jiān)控設(shè)備的安裝，對感染科醫(yī)生工作站、第二會議室移動云視頻會議系統(tǒng)進行改造調(diào)試，并完成對接恩澤公衛(wèi)中心視頻會議系統(tǒng)。中心專家組每日通過遠程視頻對隔離病區(qū)病人進行疑難病例討論，實現(xiàn)與浙一醫(yī)院的遠程會診。同時，幫扶基層單位完成遠程會診109例次。實現(xiàn)了疫情期間老百姓不出門也能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院信息化應(yīng)用的價值及展望

針對此次新冠病毒傳染性強，傳播速度快的特點，中心在傳統(tǒng)防疫基礎(chǔ)上運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以數(shù)據(jù)流動代替人員流動，前移篩查關(guān)口，有效降低了交叉感染風險。醫(yī)院信息科聯(lián)合多部門在現(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學平臺基礎(chǔ)上，擴充門診醫(yī)生站功能，使醫(yī)生在完成線上問診后，可進入工作站完成病歷書寫、開具檢驗/檢查單及藥物處方，并通過快遞完成藥物配送，病人可在家完成整個就診過程。

隨著大數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外大量臨床決策輔助支持系統(tǒng)用于臨床診療[9]。醫(yī)院的電子病歷已完成HIMSS 6級認證，實現(xiàn)了CDSS在電子病歷以及用藥安全及臨床診療的應(yīng)用。疫情期間，中心應(yīng)用CDSS對住院病人進行新冠肺炎感染風險評估，協(xié)助醫(yī)護人員早期識別疑似病例，降低感染風險。應(yīng)用臨床路徑，同質(zhì)化管理新冠肺炎病人，實現(xiàn)疾病規(guī)范診療。未來應(yīng)進一步完善、優(yōu)化CDSS系統(tǒng)功能，借助人工智能技術(shù)使之能夠根據(jù)實時更新的臨床指南等數(shù)據(jù)庫，完成自我更新，對于醫(yī)生診療與規(guī)定動作不匹配時，提出檢測反饋。

3.基于云平臺的數(shù)據(jù)整合功能。面對疫情爆發(fā)，衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)往往需要不同層面的數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)人員在一線抗疫需完成各種數(shù)據(jù)填報，不僅浪費大量的人力、物力，也存在各種錯報、漏報的風險。利用云平臺患者身份證號為識別代碼，可以全程實時跟蹤病人去向，從掛號、預(yù)檢分診、就診科室、輔助檢查、取藥、住院及轉(zhuǎn)科、出院等節(jié)點，閉環(huán)式管理病人信息。有利于發(fā)熱門診就診、住院收治、隔離病區(qū)病人轉(zhuǎn)歸等信息的自動收集與報送，方便衛(wèi)生管理部門及醫(yī)療機構(gòu)快速獲取準確信息，實現(xiàn)部門聯(lián)動和防控決策。

1中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會公告2020年第1號[Z].2020年第1號，2020-01-20.