寒痹的證治

李滿意 劉紅艷 婁玉鈐

【摘 要】 寒痹為五淫痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見(jiàn)痹病。收集研究歷代醫(yī)家如婁多峰、路志正、焦樹(shù)德教授等論治寒痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出寒痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案（辨證分為：寒凝痹阻、風(fēng)寒痹阻、寒濕痹阻、風(fēng)寒濕痹阻、陽(yáng)虛寒凝、脾腎陽(yáng)虛、寒凝血瘀、陽(yáng)虛痰瘀等8型），臨床應(yīng)用取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】 寒痹;風(fēng)濕病（痹?。?三級(jí)痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

寒痹又稱痛痹，是以寒邪為主而導(dǎo)致的以肢體關(guān)節(jié)冷痛、疼痛較劇、得熱痛減為主要臨床特征的痹病[1]。寒痹是按五淫（風(fēng)、寒、濕、熱、燥）病因分類的風(fēng)濕病，是五淫痹之一[2]，為風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3]。寒痹、痛痹均首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。寒痹見(jiàn)于《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚幢砸?jiàn)于《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，……寒氣勝者為痛痹?！贝撕?，大多醫(yī)家秉承《痹論》而沿用痛痹之名。宋·駱龍吉《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》明確提出：“寒痹，主寒;夫痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”與痛痹含義相同。金元時(shí)期，朱丹溪提出“痛風(fēng)”病名以后，痛痹又被稱為“痛風(fēng)”，寒痹名稱較亂。明清之后其名稱逐漸統(tǒng)一，寒痹即痛痹，含義相同：以病因言為寒痹，以特征言為痛痹。西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合征等可出現(xiàn)寒痹表現(xiàn)[4]。

1 寒痹的病因病機(jī)

寒痹發(fā)生內(nèi)因多為臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，正氣不足，或寒邪內(nèi)生;外因?yàn)閲?yán)冬涉水、步履冰雪、久居寒濕之地等，導(dǎo)致寒邪或兼風(fēng)濕等邪侵入機(jī)體而致。

1.1 寒邪侵襲 寒邪或兼風(fēng)濕之邪，侵襲機(jī)體，寒凝痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，而致寒痹。如《素問(wèn)·痹論篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！薄端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！苯稹垙恼度彘T事親》曰：“風(fēng)寒之邪，結(jié)搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去，或發(fā)疼痛走注?！鼻濉べM(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰：“痛痹者，榮衛(wèi)受寒，不通而痛。”“寒為陰中之陰，乘于肌肉筋骨之間，……不通則痛，故為痛痹?！?/p>

1.2 正氣不足 素體虛弱，或病后失養(yǎng)，氣血耗傷，腠理疏松，寒邪或兼風(fēng)濕等邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，筋骨肌肉失養(yǎng)，不通不榮，而致痹。如《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》曰：“血?dú)饨陨賱t無(wú)須，感于寒濕則善痹。”唐·孫思邈《千金翼方》曰：“五臟不足，外受邪氣，多寒濕痹?！泵鳌徯拧豆沤襻t(yī)鑒》曰：“痛痹，少陰脈浮而弱，弱者血不足，浮者為風(fēng)，風(fēng)血相搏，則疼痛如掣?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“血?dú)獠怀?，故風(fēng)寒得以入之，……此痛痹之大端也?！薄栋Y因脈治》曰：“寒痹之因，營(yíng)氣不足，衛(wèi)外之陽(yáng)不固，……則寒邪襲之，而寒痹作矣?！?/p>

1.3 內(nèi)寒致痹 內(nèi)寒指寒由內(nèi)生，如稟賦不足，素體陽(yáng)虛，“痹氣”體質(zhì)，陰寒內(nèi)生，進(jìn)而致痹。如《素問(wèn)·痹論篇》曰：“其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“寒從中生者何……是人多痹氣也，陽(yáng)氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“陰勝者則為寒，寒則真氣去，去則虛，虛則寒;……留而不去，則痹。”《圣濟(jì)總錄》曰：“痹氣內(nèi)寒者，以氣痹而血不能運(yùn)，陽(yáng)虛而陰自勝也，血凝泣而脈不通，故其證身寒如從水中出也。”《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》曰：“陽(yáng)氣少，陰氣多，故身寒如從水中而出，則是寒從內(nèi)生。”明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“或陰多陽(yáng)少則為痹寒?！?/p>

1.4 寒凝痰瘀 寒邪凝滯易致血瘀，或陰寒較甚，津液不化，聚濕成痰;痰瘀又易寒凝，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，而致痹。如明·戴思恭《推求師意》曰：“悉因凝滯之痹與流行榮衛(wèi)真氣相擊搏，則作痛痹?！狈捷灥取夺t(yī)林繩墨》曰：“寒勝則血滯不行?！薄毒霸廊珪吩唬骸耙匝?dú)馐芎畡t凝而留聚，聚則為痛，是為痛痹?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》曰：“寒勝則血凝而不流，故筋骨掣痛，為痛痹?！?/p>

綜上所述，寒痹的病因病機(jī)不外“虛、邪、瘀”[5]三類，其主要病機(jī)為外感或內(nèi)生寒邪，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不通，不通則痛。本病以實(shí)證為主，也有虛證和虛實(shí)夾雜之證。虛多為陽(yáng)虛，邪以寒邪為主，兼見(jiàn)風(fēng)、濕、瘀、痰等。病位在肢體關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)絡(luò)，與腎、肝、脾等臟關(guān)系密切。寒痹日久，多致腎、肝、脾等臟腑功能失調(diào)。若寒邪內(nèi)舍，也可致臟腑痹，如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》曰：“今風(fēng)寒客于人，……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”

2 診斷要點(diǎn)

本病多發(fā)于冬季，女性多于男性，以肢體關(guān)節(jié)冷痛，疼痛劇烈，甚如刀割，痛處不移，逢寒加重、得溫則減等為主要臨床表現(xiàn);多伴有局部皮色不變、關(guān)節(jié)屈伸不利、形寒肢冷、晝輕夜重等特征。以痛有定處、疼痛苦楚、痛苦攻心、遇寒加重為診斷要點(diǎn)。

3 寒痹的辨證論治

本病需要辨虛實(shí)和兼夾。實(shí)寒證多見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈如刀割，痛有定處，痛處發(fā)涼，得溫則減、遇寒加重，晝輕夜重，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊;虛寒證多見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉酸軟冷痛、抬舉無(wú)力，活動(dòng)后加重，靜臥則舒，局部腫脹，畏寒喜暖喜按，腹脹便溏，面色?白，四肢欠溫，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。兼風(fēng)邪者，肢體關(guān)節(jié)疼痛，游走不定;兼濕邪者，肢體關(guān)節(jié)肌肉重著、腫脹，屈伸不利;兼痰者，肢體關(guān)節(jié)頑麻，甚則變形，皮下痰核結(jié)節(jié);兼瘀者，肢體關(guān)節(jié)刺痛，皮色紫黯，舌有瘀斑。根據(jù)古代和現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐：寒痹治療以溫經(jīng)祛寒為治則，遵循“寒者溫之”。臨證時(shí)要辨清所兼病邪辨證論治：或溫經(jīng)散寒，或祛風(fēng)散寒，或散寒除濕，或溫陽(yáng)散寒，或溫補(bǔ)脾腎，或活血化瘀等。另外，調(diào)養(yǎng)氣血也是寒痹的重要治則。

3.1 寒凝痹阻證 肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處，疼痛劇烈如刀割，甚則關(guān)節(jié)不能屈伸，得溫則減、遇寒加重，晝輕夜重，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。以肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：此證為寒邪侵襲而致。寒為陰邪，主收引、疼痛，其性凝滯，氣血為寒邪阻遏，經(jīng)脈不利，則肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處;遇寒則凝滯收引更甚，故疼痛加重，痛劇如刀割，甚則關(guān)節(jié)屈伸不利;遇熱則寒凝暫散，氣血又復(fù)流通，故得熱痛減，晝輕夜重;寒邪傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不足則形寒肢冷;舌淡苔白、脈弦緊均為寒凝痹阻之象。

治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。

方藥：烏附麻辛桂姜湯（成都中醫(yī)學(xué)院戴元波方）加減。方用制川烏、制附子、干姜散寒溫經(jīng)止痛，麻黃、細(xì)辛、桂枝散寒疏風(fēng)通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。寒甚者，加制草烏;痛偏上肢者，加羌活、威靈仙、千年健;痛偏下肢者，加獨(dú)活、牛膝、防己;痛偏于腰者，加桑寄生、杜仲、川續(xù)斷、淫羊藿。

3.2 風(fēng)寒痹阻證 肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛無(wú)定處，遇寒痛增，得熱痛減，局部皮色不紅，觸之不熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，惡風(fēng)畏寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊，或弦緩，或浮。以肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛無(wú)定處，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多以寒邪為主兼風(fēng)邪侵襲機(jī)體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而致。風(fēng)性善行，風(fēng)邪致病則痛無(wú)定處;寒為陰邪，其性凝滯，主收引，寒邪致病，易使氣血凝滯不通，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利，遇寒痛增，局部皮色不紅，觸之不熱;得熱氣血通暢則痛減;惡風(fēng)畏寒，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦緊或弦緩均為風(fēng)寒痹阻之象。

治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》）加減。方中川烏頭、麻黃溫經(jīng)散寒，兩藥配合搜剔入骨之風(fēng)寒，為主藥;輔以黃芪益氣固衛(wèi);白芍養(yǎng)血;甘草、蜂蜜緩?fù)唇舛?加防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)散寒通絡(luò)。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)之功。風(fēng)盛者，加羌活;痛以上肢為主者，加威靈仙、川芎;痛以背腰為主者，加杜仲、桑寄生、川續(xù)斷;痛以膝踝為主者，加獨(dú)活、川牛膝。

3.3 寒濕痹阻證 肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛、重著，痛有定處，痛處腫脹，屈伸不利，遇寒痛增，得熱則減，晝輕夜重，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。以肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛、重著，痛有定處，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多以寒邪為主兼濕邪侵襲機(jī)體而

致。寒為陰邪，其性凝滯，主收引、疼痛，氣血為寒邪阻遏，經(jīng)脈不通，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛;遇寒凝滯加重則痛甚，屈伸不利;遇熱則寒凝漸散，氣血得以運(yùn)行，痛則減，晝輕夜重;濕亦為陰邪，重濁黏滯，阻礙氣機(jī)，故肢體關(guān)節(jié)肌肉重著，痛處腫脹;寒濕痹阻，留于肢體關(guān)節(jié)，故痛有定處;舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊等皆為寒濕痹阻之象。

治法：散寒祛濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥：附子湯（《傷寒論》）加減。方中重用附子溫經(jīng)壯陽(yáng)，祛寒濕，止痹痛;白術(shù)、附子相合溫散寒濕;參附同用溫補(bǔ)元陽(yáng);白芍、附子同用溫經(jīng)和營(yíng)止痛;茯苓健脾滲濕;肉桂、細(xì)辛、川椒配附子，寒濕之重癥非此大辛大熱之重劑不能祛除，乃離照當(dāng)空，陰霾自除之意;再配獨(dú)活、秦艽以祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏散寒祛濕、溫經(jīng)通絡(luò)之功。寒甚者，加烏頭;濕重者，加薏苡仁、蒼術(shù)。

3.4 風(fēng)寒濕痹證 肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛、重著，痛無(wú)定處，關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，遇風(fēng)寒或氣候變化疼痛加劇，得溫則減，惡風(fēng)畏寒，舌質(zhì)淡或黯淡，苔薄白或白膩，脈浮緊，或沉緊、弦緩。以肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛、重著，痛無(wú)定處，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多以寒邪為主兼風(fēng)濕之邪侵襲機(jī)體而致。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，阻遏氣血，經(jīng)絡(luò)不通，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛，遇風(fēng)寒或氣候變化疼痛加劇，關(guān)節(jié)屈伸不利，得熱痛減;風(fēng)性善行，走竄不定，風(fēng)邪侵襲則痛無(wú)定處;濕性重濁，阻遏氣機(jī)，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉重著、腫脹;惡風(fēng)畏寒，舌淡紅，苔白，脈浮緊或沉緊、弦緩乃風(fēng)寒濕痹之象。

治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)。

方藥：蠲痹湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減。方中羌活、獨(dú)活、秦艽、海風(fēng)藤祛風(fēng)宣痹;桂心、細(xì)辛、蒼術(shù)溫經(jīng)通陽(yáng)，散寒除濕;乳香、木香、川芎、當(dāng)歸理氣活血;桑枝通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)之功。痛甚者，加威靈仙、制川烏;風(fēng)偏盛者，加防風(fēng);寒盛者，加附子;濕盛者，加防己、薏苡仁、萆薢。

3.5 陽(yáng)虛寒凝證 肢體關(guān)節(jié)冷痛，畏寒，肢體抬舉無(wú)力，屈伸不利，四肢欠溫，神疲乏力，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲無(wú)力。以肢體關(guān)節(jié)冷痛，畏寒，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為素體陽(yáng)虛或后天陽(yáng)氣虧虛，感受寒邪;或寒痹日久不愈，陽(yáng)氣虧虛所致。陽(yáng)虛邪

戀，寒凝經(jīng)脈，痹阻不通，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利;陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力，則肢體抬舉無(wú)力;陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)肢體，故見(jiàn)畏寒，四肢欠溫，神疲乏力，小便清長(zhǎng);舌淡，苔白，脈沉遲無(wú)力均為陽(yáng)虛寒凝之象。

治法：溫陽(yáng)散寒，解凝宣痹。

方藥：陽(yáng)和湯（《外科證治全生集》）加減。方中鹿角膠補(bǔ)陽(yáng)填精;炮姜、桂枝溫中通痹;熟地黃溫補(bǔ)營(yíng)血;麻黃開(kāi)腠達(dá)表，散寒通經(jīng);白芥子祛皮里膜外之寒痰;加制川烏散寒宣痹;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽(yáng)散寒、解凝宣痹之功。

3.6 脾腎陽(yáng)虛證 肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛，四肢不溫，便溏，活動(dòng)后疼痛加重，靜臥則舒，畏寒喜暖，神疲乏力，面色?白，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。以肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛，四肢不溫，便溏，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為年老體弱，或素體陽(yáng)虛，或痹久陽(yáng)虛，脾腎不足而致。腎為一身陽(yáng)氣之本，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，不能溫煦脾陽(yáng)及經(jīng)脈，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛，四肢不溫，畏寒喜暖，腰膝酸軟;勞則耗傷陽(yáng)氣，故活動(dòng)后加重，靜臥則舒;脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化氣化失司，故見(jiàn)大便溏薄，小便清長(zhǎng);面色?白、神疲乏力，舌淡，苔白，脈沉遲弱均為脾腎陽(yáng)虛之象。

治法：溫補(bǔ)脾腎，壯陽(yáng)通絡(luò)。

方藥：消陰來(lái)復(fù)湯（《校注醫(yī)醇賸義》）加減。方中鹿茸、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、狗脊、懷牛膝補(bǔ)腎中精氣;制附子、肉桂、干姜、小茴香、獨(dú)活溫脾腎之陽(yáng)，散寒宣痹;當(dāng)歸、熟地黃、川芎養(yǎng)血活血，補(bǔ)陰和陽(yáng)，以通經(jīng)絡(luò)。諸藥共用，具有溫補(bǔ)脾腎、壯陽(yáng)通絡(luò)作用。

3.7 寒凝血瘀證 肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛、刺痛，疼痛劇烈，痛處固定，關(guān)節(jié)僵硬不可屈伸，逢寒加劇，得熱痛減，晝輕夜重，皮色黯紫;舌質(zhì)淡黯有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦緊。以肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛、刺痛，疼痛劇烈，痛處固定，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：寒邪易傷陽(yáng)氣，閉阻經(jīng)絡(luò)，瘀血滯結(jié)，寒凝血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛、刺痛，疼痛劇烈，痛處固定，遇寒則血凝更甚，夜間屬陰，寒邪瘀血均為陰邪，陰邪旺于陰分，故遇寒及夜間痛劇，甚則關(guān)節(jié)僵硬不可屈伸;遇熱后寒邪暫散，血瘀得緩，氣血又復(fù)流通，故得熱及白天痛緩;皮色紫黯，舌質(zhì)淡黯有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦緊均為寒凝血瘀之象。

治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》）合身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。方中川烏頭、麻黃溫經(jīng)散寒，兩藥配合搜剔入骨之風(fēng)寒;輔以黃芪益氣固衛(wèi);白芍養(yǎng)血;甘草、蜂蜜緩?fù)唇舛?紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸、沒(méi)藥、五靈脂活血化瘀，通絡(luò)止痛;地龍、川牛膝通利經(jīng)絡(luò);秦艽、羌活祛風(fēng)除濕散寒。兩方合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀之功。痹痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，加威靈仙、姜黃、白芷;以膝、踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，加獨(dú)活、防己;以腰背為主者，加杜仲、桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿;痹痛日久、氣血不足者，加黨參、白術(shù)、雞血藤。

3.8 陽(yáng)虛痰瘀證 肢體關(guān)節(jié)冷痛，頑麻，骨節(jié)刺痛，甚則僵硬變形，皮下痰核結(jié)節(jié)，或瘀斑瘀點(diǎn)，形寒肢冷，腰膝酸軟，便溏，舌淡黯，苔白，脈沉弱澀。以肢體關(guān)節(jié)冷痛，頑麻，骨節(jié)刺痛，甚則僵硬變形，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為素體陽(yáng)虛或后天陽(yáng)氣虧虛，痰瘀互結(jié)所致。陽(yáng)氣不足，失其溫煦，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)冷痛，形寒肢冷;痰濁凝滯，故見(jiàn)肢體頑麻，皮下痰核結(jié)節(jié);瘀血痹阻，故見(jiàn)骨節(jié)刺痛，甚則僵硬變形;脾腎陽(yáng)氣虧虛，故見(jiàn)腰膝酸軟，便溏;舌淡黯，苔白，脈沉弱澀均為陽(yáng)虛痰瘀之象。

治法：溫陽(yáng)散寒，化瘀祛痰。

方藥：方用附子湯（《傷寒論》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）合導(dǎo)痰湯（《校注婦人良方》）加減。方中附子湯溫陽(yáng)祛寒，陽(yáng)氣充盛則寒邪和痰瘀易去;桃紅四物湯活血化瘀;導(dǎo)痰湯祛痰通絡(luò);氣血通暢則陽(yáng)氣到達(dá)，寒邪散去;附子湯配合四物湯補(bǔ)陽(yáng)養(yǎng)血，扶助正氣，更易祛除痰瘀。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)散寒、化瘀祛痰之功。

4 病案舉例

患者，女，42歲，2009年8月26日初診。以四肢小關(guān)節(jié)對(duì)稱性冷痛、腫脹1年為主訴。1年前春季因受寒出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛、梭形腫脹。反復(fù)發(fā)作，漸及腕、肘、膝等多關(guān)節(jié)，皮色不變。雙手晨起僵硬，關(guān)節(jié)局部特別怕冷，需加衣保暖，倘遇陰雨天痛更難忍。步履艱難，不能上班已4個(gè)月?？滔掳Y：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、冷痛，痛有定處，遇寒加重，怕風(fēng)怕冷，雙手晨僵2 h;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。中醫(yī)診斷：寒痹（寒凝痹阻證）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治宜溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。處方：制附子15 g、干姜10 g、麻黃10 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、羌活15 g、威靈仙15 g、獨(dú)活15 g、川牛膝30 g、淫羊藿20 g、香附15 g、甘草6 g。15劑，水煎服，每日1劑。醫(yī)院制劑寒痹康片、瘀痹平片服用。

2009年9月10日二診：訴雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、冷痛減輕，雙手晨僵明顯緩解;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。中藥守方加生姜5片，大棗5枚，黃酒三兩。繼服15劑。

2009年10月2日三診：訴雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、冷痛明顯減輕，雙手晨僵已消失;舌質(zhì)淡紅，苔薄紅，脈弦。守上方去制附子、麻黃、細(xì)辛，繼服70余劑，癥狀消失。停服中藥后繼續(xù)服用醫(yī)院制劑寒痹康片、瘀痹平片。至2011年底癥狀無(wú)反復(fù)，藥物全部停服，隨訪至今病未復(fù)發(fā)。

按：本案為寒痹，證屬寒凝痹阻。因感受寒邪，而致本病。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方用制附子、干姜、麻黃、細(xì)辛、桂枝溫經(jīng)散寒止痛，以祛寒邪;羌活、威靈仙、獨(dú)活疏風(fēng)散寒除濕，上藥合用，以祛邪為主;制附子、干姜、桂枝又配合淫羊藿溫陽(yáng)補(bǔ)腎，扶助陽(yáng)氣，陽(yáng)氣盛則寒邪去;川牛膝、香附活血理氣通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，以祛寒邪為主，兼顧助陽(yáng)扶正、活血理氣。寒邪去，陽(yáng)氣升，氣血通，則諸癥消失。本案虛（陽(yáng)虛）、邪（寒邪）、瘀（瘀血）三者根據(jù)程度（寒邪甚，陽(yáng)虛輕、瘀血次）而兼顧治療，取得良效。

5 寒痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

寒凝痹阻、風(fēng)寒痹阻、寒濕痹阻及風(fēng)寒濕痹多見(jiàn)于寒痹的初期，其證屬實(shí)。若治護(hù)得當(dāng)，則可寒去病除;否則纏綿難愈[6]，可致虛證或虛實(shí)夾雜。寒凝血瘀一般多在寒痹中期，多由寒痹之初期證候不愈演化而成，病情頑重，需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的治療和調(diào)養(yǎng)，始有治愈的可能，否則易累及脾腎，而成為脾腎陽(yáng)虛之證。脾腎陽(yáng)虛多由素體虛弱或其他寒痹后期轉(zhuǎn)變而成，因其病久根深，久病及臟，正氣不足，故預(yù)后較差。但通過(guò)精心治療調(diào)養(yǎng)，亦可使病情好轉(zhuǎn)。若日益進(jìn)展，則可能發(fā)生陰陽(yáng)俱虛之重證。寒痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后主要取決于患者正氣強(qiáng)弱和感邪輕重，以及能否及時(shí)正確地治療。一般起病急者，早期發(fā)現(xiàn)，治療正確而徹底，?？扇?起病緩慢者，正虛為主，感邪不顯，早期診斷困難，治療不及時(shí)，其病情?？衫p綿，日久難愈，預(yù)后較差。

6 結(jié) 語(yǔ)

寒痹作為常見(jiàn)的風(fēng)濕病，在臨床中的地位非常重要。寒痹病因以寒邪為主，寒性凝滯，其性收引，故其臨床表現(xiàn)多以疼痛較甚、固定不移為主。寒痹發(fā)病多在痹病早期，故在基層和農(nóng)村多見(jiàn)，為常見(jiàn)病、多發(fā)病。寒痹病位在肢體關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)絡(luò)，與腎、脾、肝等臟關(guān)系密切。病性以實(shí)證為主，但也有虛證和虛實(shí)夾雜之證，其虛多為陽(yáng)虛，其邪以寒邪為主，兼見(jiàn)風(fēng)、濕、瘀、痰等。主要病機(jī)為外感或內(nèi)生寒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，不通則痛。寒痹治療，首當(dāng)辨其虛實(shí)及所兼病邪，以溫經(jīng)祛寒、調(diào)養(yǎng)氣血為治療原則。若用藥恰當(dāng)，治療及時(shí)，則預(yù)后較好;若病情遷延，正虛邪戀，甚至內(nèi)舍臟腑，治療較難，預(yù)后較差。因此，應(yīng)當(dāng)早期及時(shí)治療、積極治療，以防病邪深入。

參考文獻(xiàn)

[1] 李滿意，婁玉鈐.寒痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（2）：47-55.

[2] 婁玉鈐，李滿意.“五淫痹”源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：37-39.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：54-62.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 路志正，焦樹(shù)德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：218-228.

收稿日期：2019-12-21;修回日期：2020-01-16