李玉紅 謝萍 李遠(yuǎn) 謝輝 洪有勤 陳勇

【摘要】 目的：觀察TLR4、N-HDL-C在冠心病中的表達(dá)，并探討辛伐他汀對粥樣斑塊的干預(yù)機(jī)制。方法：選擇冠心病患者66例，其中急性冠脈綜合征（ACS）46例，穩(wěn)定型心絞痛（SAP）20例，分別設(shè)為ACS組及SAP組;另選取胸痛患者24例，設(shè)為對照組。比較三組血脂水平、Toll樣受體4（TLR4）、非高密度脂蛋白膽固醇（N-HDL-C）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。66例均給予辛伐他汀治療，1個月后再次檢測上述指標(biāo)。結(jié)果：ACS組治療前TLR4、N-HDL-C、hs-CRP水平均顯著高于SAP組和對照組（P<0.05）。ACS組治療后TLR4、N-HDL-C和hs-CRP水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在急性冠脈綜合征患者中，TLR4、N-HDL-C和hs-CRP表達(dá)水平均較高，而辛伐他汀可以起到抗炎、穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊的作用，主要機(jī)制可能是抑制TLR4-N-HDL-C信號傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)炎性因子的表達(dá)。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 Toll樣受體4 非高密度脂蛋白膽固醇 辛伐他汀 炎癥

[Abstract] Objective： To observe the expressions of TLR4 and N-HDL-C in coronary heart disease， and explore the intervention mechanism of Simvastatin on atherosclerotic plaque. Method： A total of 66 patients with coronary heart disease were enrolled， including 46 patients with acute coronary syndrome （ACS） and 20 patients with stable angina pectoris （SAP）， and respectively set as the ACS group and the SAP group. Another 24 patients with chest pain were selected as the control group. Serum lipids levels， Toll-like receptor 4 （TLR4）， non-high-density lipoprotein cholesterol （N-HDL-C） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were compared among the three groups. All 66 patients were treated with Simvastatin， and the indicators were tested again one month later. Result： The levels of TLR4， N-HDL-C and hs-CRP in the ACS group before treatment were significantly higher than those of the SAP group and the control group （P<0.05）. The levels of TLR4， N-HDL-C and hs-CRP in the ACS group after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The expression of TLR4， N-HDL-C and hs-CRP were significantly increased in patients with acute coronary syndrome. While Simvastatin has anti-inflammatory， stabilizing and reversing plaque effects， the main mechanism may be through inhibiting TLR4-N-HDL-C signal transduction and regulating the expression of inflammatory factors.

動脈粥樣硬化是指動脈內(nèi)膜有脂質(zhì)等血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞增生和膠原纖維增多，形成粥糜樣含脂壞死病灶和血管壁硬化[1]。同時，動脈粥樣硬化又是一種炎癥性疾病[2-3]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦嵌嘁蛩叵嗷プ饔玫倪^程，其中以脂代謝和炎癥反應(yīng)為主[4]。非高密度脂蛋白膽固醇（N-HDL-C）是評估調(diào)脂治療效果的極為關(guān)鍵的指標(biāo)。近期有研究指出，N-HDL-C對心血管疾病的預(yù)測作用比LDL-C更顯著。臨床中，多使用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療[5]。研究表明，他汀類藥物有抗炎、抗氧化作用[6]。另有研究報道，阿托伐他汀可抑制巨噬細(xì)胞上的TLR4的表達(dá)，從而抑制炎癥反應(yīng)[7]。他汀類藥物可預(yù)防和治療冠心病，但其機(jī)制尚不明確。本文主要觀察TLR4、N-HDL-C在冠心病中的表達(dá)，進(jìn)而探討他汀類藥物抑制或延緩動脈粥樣硬化的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月-2017年3月于筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者66例及胸痛患者24例。66例納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛均符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實。24例納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無冠心病史，經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)和冠狀動脈造影檢查排除冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病;7 d內(nèi)有外傷或手術(shù)史。66例中急性冠脈綜合征（ACS）46例，穩(wěn)定型心絞痛（SAP）20例，分別設(shè)為ACS組及SAP組。ACS組中急性心肌梗死25例，不穩(wěn)定型心絞痛21例;男27例，女19例;平均年齡（62.91±14.10）歲。SAP組中男9例，女11例;平均年齡（59.41±9.83）歲。將24例胸痛患者設(shè)為對照組，男9例，女15例;平均年齡（60.11±8.32）歲。三組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 66例冠心病患者均口服辛伐他?。ńK揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20000636），20 mg/次，1次/d，治療1個月。

1.2.2 檢測方法 所有患者在治療前1 d和1個月后分別于清晨采集空腹肘靜脈血4 ml，其中2 ml用乙二胺乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝，另外2 ml不抗凝，用3 000 r/min低溫離心機(jī)分離血漿，后留取血清，置于-75 ℃冰箱中保存?zhèn)溆谩Ｓ扇詣由治鰞x測定血清非高密度脂蛋白膽固醇（N-HDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用實時定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）測定TLR4：TLR4的上游引物5-TGG AAG TTG AAC GAA TGG AAT GTG-3，下游引物5-ACC AGA ACT GCT ACA ACA GAT ACT-3，探針5-FAM-AGC ACA CTG AGG ACC GAC ACA CCAA2 TAMRA-3;β-actin的上游引物5-AGA TCA AGA TCA TTG CTC CTC CTG-3，下游引物5-CAT TTG CGG TGG ACG ATG GA-3，探針5-FAM-CGG ACT CGT CAT ACT CCT GCT TGCTG-TAMRA-3。引物和探針由上海生工生物技術(shù)公司合成。采用放射免疫法測定hs-CRP。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比三組N-HDL-C、HDL-C、LDL-C、TC、TG水平，N-HDL-C=TC-HDL-C;（2）對比三組TLR4及hs-CRP水平;（3）分析ACS組中TLR4與N-HDL-C及hs-CRP的相關(guān)性;（4）對比ACS組治療前后TLR4、N-HDL-C及hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，本組治療前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析（LSD-t檢驗）;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗;TLR4與N-HDL-C、hs-CRP的相關(guān)性采用Spearmans相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血脂水平比較

ACS組血清N-HDL-C、LDL-C、TC和TG均顯著高于SAP組和對照組，血清HDL-C顯著低于SAP組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組TLR4和hs-CRP水平比較

三組TLR4蛋白表達(dá)電泳圖見圖1。SAP組TLR4和hs-CRP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;ACS組TLR4和hs-CRP水平均顯著高于對照組和SAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ACS組中TLR4與N-HDL-C、hs-CRP相關(guān)分析

TLR4與N-HDL-C、hs-CRP均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.731、0.715，P=0.030、0.021）。

2.4 ACS組治療前后TLR4、N-HDL-C和hs-CRP水平比較

ACS組治療后TLR4、N-HDL-C和hs-CRP水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血脂異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素。血清膽固醇水平與動脈粥樣硬化性心血管疾病密切相關(guān)。有效降低LDL-C水平，可以顯著降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病率，同時也會減小死亡風(fēng)險[8]。N-HDL-C是指除高密度脂蛋白以外其他脂蛋白中含有的膽固醇的總和，能較好地反映血液中膽固醇的水平，可作為調(diào)脂治療的重要標(biāo)志物[9]。

冠心病致死率極高，嚴(yán)重危及人們的健康，病理生理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，是在慢性炎癥的基礎(chǔ)上由某些原因?qū)е鹿诿}血管內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定，破裂出血，使血塊堵塞管腔，導(dǎo)致心肌急劇缺血，從而發(fā)生急性心血管事件。Toll樣受體是一種介導(dǎo)免疫炎癥的家族，其中TLR4與動脈粥樣硬化關(guān)系最密切。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，TLR4在ACS患者外周血單核細(xì)胞中的表達(dá)水平顯著上調(diào)，其上調(diào)程度與斑塊易損性呈正相關(guān)[10-11]。研究表明，采用阿托伐他汀干預(yù)后，兔動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)TLR4的表達(dá)明顯被抑制，提示阿托伐他汀可抑制斑塊內(nèi)TLR4表達(dá)，從而起到穩(wěn)定斑塊作用[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞可與mmLDL結(jié)合，而后在TLR4的作用下攝取較多的oxLDL，從而加快泡沫細(xì)胞破裂，致使斑塊易損性增強(qiáng)[13]。超敏C反應(yīng)蛋白是心血管疾病的重要炎性標(biāo)志物，多數(shù)冠心病患者血清超敏C反應(yīng)蛋白水平均升高，且其水平與病變程度成正相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS組N-HDL-C、TLR4和hs-CRP水平均明顯高于SAP組和對照組（P<0.05）。相關(guān)性分析顯示，ACS組TLR4與N-HDL-C、hs-CRP均呈正相關(guān)（P<0.05）。采用辛伐他汀治療后，ACS組TLR4、N-HDL-C和hs-CRP水平均較治療前降低（P<0.05）。提示ACS患者機(jī)體內(nèi)N-HDL-C、TLR4和hs-CRP水平均呈增高狀態(tài)，且升高程度與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)。

他汀類藥物屬降脂藥物，是三羥基三甲基戊二酰輔酶抑制劑，因具有抗炎、穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊等作用而被廣泛應(yīng)用于臨床中，推測其主要機(jī)制與降脂作用相關(guān)，且可能與TLR4-N-HDL-C信號通路相關(guān)。對于N-HDL-C致動脈粥樣硬化和冠心病的機(jī)制尚不明確，因此有待進(jìn)一步研究。隨著臨床對他汀類藥物的深入研究和對炎癥認(rèn)識的進(jìn)一步深化，筆者相信一定會開辟出防治冠心病的新思路。

參考文獻(xiàn)

[1] Pedersen，Terje R.The success story of LDL cholesterol lowering[J].Circulation Research，2016，118（4）：721-731.

[2] Ross R.Athemsclerosis-an inflammatory disease[J].The New England Journal of Medicine，1999，340（2）：115-126.

[3] Ridker P M，Everett B M，Thuren T，et al.Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease[J].New England Journal of Medicine，2017，377（12）：1119-1131.

[4]程翔.冠心病的抗炎治療：歷經(jīng)艱辛終見彩虹[J].中華心血管病雜志，2018，46（5）：341-343.

[5] Sigdle M，Yadav B K，Gyawail P，et al.Non-high density lipoprotein cholesterol versues low density lipoprotein cholesterol as a discriminating factor for myocarcial infarction[J].BMC Research Notes，2012（5）：640-645.

[6] Satoh M，Takahashi Y，Tabuchi T，et al.Cellular and molecular mechanisms of statins：an update on pleiotropic effects[J].Clinical Science，2015，129（2）：93-105.

[7] Liu M，Tang R，Jiang Y.Study on the function and mechanism of atorvastion in regulating leukemic cell apoptosis by the P13K/Akt pathway[J].International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2015，8（3）：3371-3380.

[8] Baigent C，Keech A，Keamey P M，et al.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment：prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins[J].Lancet，2005，366（9493）：1267-1278.

[9]趙水平.《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》要點與解讀[J].中華心血管病雜志，2016，44（10）：827-829.

[10] Methe H，Kim J O，Kofler S，et al.Expansion of circulating TLR4-positive monocytes in patients with ACS[J].Circulation，2005，111（20）：2654-2661.

[11]李玉紅，謝萍，李遠(yuǎn)，等.急性冠脈綜合征患者TOLL樣受體4的變化及通心絡(luò)的干預(yù)作用[J].臨床心血管病雜志，2014，255（9）：776-778.

[12] Fang D，Yang S，Quan W，et al.Atorvastatin suppresses Toll-like receptor 4 expression and NF-κB activation in rabbit atherosclerotic plaques[J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2014，18（2）：242-246.

[13] Zeuke S，Ulmer A J，Kusumoto S，et al.TLR4-mediated inflammatory activation of human coronary artery endothelial cells by LPS[J].Cardiovascular Research，2002，65（3）：126-134.

（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：李盈）