吳佳麗 魏丹霞 余文麗 趙茜 戴莉雯 畢秋穎

摘要：基于“金水相生”理論對(duì)咳嗽變異性哮喘中醫(yī)病因病機(jī)和運(yùn)用該理論治療咳嗽變異性哮喘臨床應(yīng)用方面進(jìn)行探討。并提出從“金水相生”論治燥熱型咳嗽變異性哮喘的觀點(diǎn)?？人宰儺愋韵∥辉诜?，久則及腎，而燥熱型咳嗽變異型哮喘病機(jī)為燥痰伏肺，肺失宣肅，故治療應(yīng)運(yùn)用“金水相生“理論，采用肺腎同同治”之法，在宣肺化痰，潤(rùn)燥生津的同時(shí)注意填腎精，補(bǔ)腎陰的治療原則。

關(guān)鍵詞：咳嗽變異性哮喘;金水相生;肺腎同治;病因病機(jī)

中圖分類號(hào)：R256.12 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ??文章編號(hào)：1007-2349（2020）01-0014-05

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，但存在氣道高反應(yīng)性，其臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重[1]。CVA好發(fā)于兒童、中年婦女及老年人群，患者以咳嗽為主要癥狀，若長(zhǎng)期無(wú)法得到有效治療將會(huì)逐漸發(fā)展為支氣管哮喘，影響患者肺功能[2]。因環(huán)境污染加劇以及人們生活方式的改變，咳嗽變異性哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]?？人宰儺愋韵〕梯^長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且易復(fù)發(fā)[4]。目前西醫(yī)常采用抗炎、緩解支氣管痙攣和舒張平滑肌等藥物治療[5]。目前西醫(yī)治療由于禁忌癥、副作用或藥物成癮性導(dǎo)致結(jié)果不理想[6]。因此臨床將治療思路轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療。中醫(yī)論治咳嗽變異性哮喘因病因病機(jī)不同，論治方法各異，而本文重在探討基于“金水相生”理論論治咳嗽變異性哮喘的理論研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)對(duì)咳嗽變異性哮喘的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)則為百家爭(zhēng)鳴[7]，早期因其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷有氣道高反應(yīng)性，歸入中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇[8]。近期中醫(yī)學(xué)界多根據(jù)臨床癥狀及體征，將 CVA 歸入“肺痹”“肺痿”[9]，或“久咳”“干咳”“風(fēng)咳”[10-11]等范疇進(jìn)行辨治。中醫(yī)認(rèn)為“咳”“喘”的病因復(fù)雜，但包含于內(nèi)因、外因兩個(gè)方面[12-16]。在外，多以六淫邪氣引發(fā)，在內(nèi)，多為痰飲內(nèi)伏[17]，各類病因致肺氣上逆，肺失宣肅而發(fā)為本病。我國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[18]對(duì)中醫(yī)藥防治慢性咳嗽的作用給予了充分肯定，并給出了辨證論治的用藥原則，但對(duì)CVA并未針對(duì)性地給予更加具體的指導(dǎo)意見[19]。筆者查閱中醫(yī)經(jīng)典發(fā)現(xiàn)，“金水相生”理論亦為中醫(yī)論治咳嗽變異性哮喘的指導(dǎo)方法之一。

2 金水相生理論的含義與歷史源流

2.1 五行學(xué)說 根據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說，肺屬金，腎屬水，金生水，金與水是母子關(guān)系，肺金與腎水在生理上相互依賴與相互滋養(yǎng)，形成“金水相生”[20]。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 曰：“肺生皮毛，皮毛生腎”?！夺t(yī)碥·五臟生克說》 曰：“肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”。《雜證會(huì)心錄》 謂;“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應(yīng)，金水相生?！螌偬帯痼w本燥，通腎氣而子母相生”?！稌r(shí)病論·卷之四》 曰：“金能生水，水能潤(rùn)金”?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》 所曰;“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長(zhǎng)保清寧之體”。陳士鐸在《石室秘錄》 中有云;“命門，先天之火也，肺得命門而治節(jié)，無(wú)不借助命門之火而溫養(yǎng)之”。

綜上所述，從五行相生理論而言，屬金，腎屬水，金生水，肺金為腎水之母，母子相生，金水相生。肺陰充足，下輸于腎，使腎陰充盈;腎陰為諸陰之本，腎陰充盈，上滋于肺，使肺陰充足。

2.2 經(jīng)絡(luò)學(xué)說 從經(jīng)脈的理論出發(fā)，肺腎兩脈聯(lián)系緊密，在五臟經(jīng)脈運(yùn)行中只有腎經(jīng)上接入肺中，肺腎之間經(jīng)脈相連[21]?！鹅`樞·本輸》曰;“腎上連肺”。《靈樞·經(jīng)脈》曰;“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。從肺系，橫出腋下，下循臑內(nèi)……”“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本;其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中”?！峨y經(jīng)》曰;“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔循額，至鼻柱，陽(yáng)脈之海也”。而肺開竅于鼻，故肺腎兩臟亦通過鼻部相聯(lián)系[22]。

綜上所述，從經(jīng)脈相連理論而言，手太陰肺經(jīng)與足少陰腎經(jīng)在經(jīng)脈走行之時(shí)相連相通。肺腎二臟通過經(jīng)絡(luò)相連，肺腎相連，密切相關(guān)。

2.3 藏象學(xué)說 從五臟相互關(guān)系的理論出發(fā)，肺腎兩臟相互關(guān)系主要表現(xiàn)在水液代謝、呼吸運(yùn)動(dòng)及陰陽(yáng)互資三個(gè)方面。

2.3.1 呼吸運(yùn)動(dòng) 肺主氣司呼吸，包括主呼吸之氣與主一身之氣。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本”。腎主納氣，《醫(yī)宗必讀》曰：“腎為臟腑之本，十二脈之本，呼吸之本”。《類證治裁·喘證》亦云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”。《難經(jīng)·四難》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝”?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“腎納氣收血化精，為封藏之本”?！夺t(yī)宗必讀》：“腎為臟腑之本，十二脈之本，呼吸之本”。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》有云：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔，平日若無(wú)病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸元也”。《臨證指南醫(yī)案·喘》指出：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中亦云：“肺虛則少氣而喘，若久病仍遷延不愈，由肺及腎，則肺腎俱虛。或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，根本不固，皆使氣失攝納，出多入少，逆氣上奔而發(fā)喘”?！夺t(yī)悟·卷五》曰：“外感之喘出于肺，內(nèi)傷之喘出腎，喘之始出納不利，病責(zé)之在肺，喘既久，升降不調(diào)，病遂及腎。肺主出氣，腎主納氣者也”。

肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。腎主納氣，攝納肺所吸入的清氣，保持吸氣的深度，防止呼吸表淺的作用。肺居上焦，其氣清肅，下降于腎;腎居下焦，其氣升騰，上濟(jì)于肺，攝納、潛藏肺所肅降之氣，肺腎兩臟，氣機(jī)和調(diào)，升降相因，呼吸乃作也[23]。

2.3.2 水液代謝 肺主行水，肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄?！夺t(yī)方集解》曰：“肺為水之上源”。腎主水，腎氣具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的作用?！夺t(yī)方集解》亦云：“腎為水之下源”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者，水藏，主津液”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛撍[曰：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。張介賓《景岳全書·腫脹》云：“蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺……”?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿論》曰：“脾土主運(yùn)行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎;五液所化之氣，悉屬于肺;轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾”。

肺主宣發(fā)肅降而行水的作用有賴于腎氣及腎陰、腎陽(yáng)的促進(jìn);腎氣所蒸化的水液有賴于肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)使之下歸于膀胱，二者協(xié)同作用，保證了體內(nèi)水代謝的正常[24]。

2.3.3 陰陽(yáng)互資 腎藏精，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蜇封藏之本，精之處也”。精可化氣，腎陰腎陽(yáng)皆為一身陰陽(yáng)之本。清·徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·命門》曰：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”。腎陰腎陽(yáng)可上資于肺。五行之中，腎屬水，肺屬金，肺金為腎水之母。金生水，故肺陰亦可下資于腎?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》 曰：“肺生皮毛，皮毛生腎”?！夺t(yī)碥·五臟生克說》曰：“肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”?！峨s證會(huì)心錄》謂：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應(yīng)，金水相生。……肺屬太陰……金體本燥，通腎氣而子母相生”?！额惤?jīng)· 卷十四》云：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也”?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》所曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長(zhǎng)保清寧之體”。陳士鐸《石室秘錄》中云：“命門，先天之火也，肺得命門而治節(jié)，無(wú)不借助命門之火而溫養(yǎng)之”。《醫(yī)學(xué)從眾錄》曰：“痰之本，水也，源于腎;痰之行，氣也，貯于肺”“母能令子壯，子能令母實(shí)”。

綜上所述，肺陰充足下輸于腎，使腎陰充盈，而腎陰又可上資于肺，使肺陰充足。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，可上資腎陽(yáng)，推動(dòng)津液輸布[25]。肺腎陰陽(yáng)，相互資生。

3 “金水相生”與咳嗽變異性哮喘相關(guān)的病因病機(jī)

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，咳嗽變異性哮喘屬于喘證、久咳范疇[26]。臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，無(wú)痰或咳吐少量黏痰，部分患者伴有咽干、鼻燥、苔干津少等表現(xiàn)[27]。其病機(jī)不外乎“邪干于肺，肺氣上逆”重者“氣失所主，腎失攝納”，病位在肺，與腎密切相關(guān)。

3.1 肺與咳嗽變異性哮喘 肺主氣司呼吸，外邪犯肺，肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)為本病。肺為本病主及之臟，“肺氣上逆”為本病機(jī)要所在。《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”?！峨s病廣要·喘》曰：“肺為五臟六腑之華蓋，主行氣溫于皮毛”?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)繹·咳嗽》云：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。《醫(yī)述》云：“肺不病不咳……”?！毒霸廊珪吩疲骸胺慰嘤谠?，肺燥則癢，癢則咳不能已也”?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“其不及令人喘……下聞病聲”?！峨s病源流犀燭·少氣》：“肺不足則息微少氣……非如短氣之不相接續(xù)也”?！峨s病廣要·喘》：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆鳴息不通”?！吨T病源候論》曰：“肺主氣也，一呼一吸，上升下降，榮衛(wèi)息數(shù)，往來(lái)流通，安有所謂喘。惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急，填塞肺脘，激動(dòng)爭(zhēng)鳴，如鼎之沸，而喘之形狀具矣”?！毒霸廊珪罚骸吧w肺為氣之主……肺主皮 毛而居上焦，故邪氣犯之，則上焦氣壅而為喘，氣之壅滯者，宜清宜破也”。

綜上所述，肺與咳嗽變異性哮喘之發(fā)病密切相關(guān)。明代醫(yī)家李中梓有云：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽其節(jié)制，無(wú)所不治”。肺氣宣通清肅，則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣就能隨著肺有節(jié)律的一呼一吸而運(yùn)動(dòng)不息，并保持調(diào)暢[28]。若有外邪犯肺，而致肺失宣肅，發(fā)為本病。肺在咳嗽變異性哮喘的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色，所以在治療咳嗽變異性哮喘時(shí)，應(yīng)著重從肺論治，并認(rèn)為“肺氣上逆”為咳嗽變異性哮喘的關(guān)鍵病機(jī)。

3.2 腎與咳嗽變異性哮喘 腎藏精而主納氣，為呼吸之本，為“氣之根”。而久病則致腎精腎氣虧虛，腎攝納失常，氣不歸原而發(fā)為本病。《類證治裁·喘》有云：“肺為氣之主，，腎為氣之根……陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”?！夺t(yī)述》云：“腎不病不咳不喘……”?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》曰：“痰之本，水也，源于腎;痰之行，氣也……”?！夺t(yī)貫》認(rèn)為：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔，平日若無(wú)病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸元也”?！蹲C治準(zhǔn)繩》亦云：“肺虛則少氣而喘，若久病仍遷延不愈，由肺及腎，則肺腎俱虛?；騽谟麄I，精氣內(nèi)奪，根本不固，皆使氣失攝納，出多入少，逆氣上奔而發(fā)喘”?！夺t(yī)悟·卷五》曰：“……內(nèi)傷之喘出腎，喘之始出納不利，病責(zé)之在肺，喘既久，升降不調(diào)，病遂及腎?！I主納氣者也”?！毒霸廊珪罚骸澳I主精髓而在下焦，若真陰虧損，精 不化氣，則下不上交而為促，促者斷之基也，氣既短促而再加消散，如壓卵矣”。

綜上所述，肺與咳嗽變異性哮喘之發(fā)病密切相關(guān)。只有腎精腎氣充足，封藏機(jī)能正常，肺吸入的清氣才能通過其肅降而下納于腎，以維持呼吸的深度。腎在咳嗽變異性哮喘的發(fā)生發(fā)展中亦扮演著重要的角色，所以在治療咳嗽變異性哮喘時(shí)，也應(yīng)注重從腎論治，并認(rèn)為“腎失攝納”為咳嗽變異性哮喘的關(guān)鍵病機(jī)。

3.3 基于“金水相生”論治咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘一病，發(fā)于肺，關(guān)乎腎?！毒霸廊珪るs癥謨》：“氣喘之病……欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也……蓋實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也;虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病?shí)喘者氣長(zhǎng)而有余，虛喘者氣短而不續(xù)……此其一為真喘，一為似喘，真喘者其責(zé)在肺，似喘者其責(zé)在腎。何也？蓋肺為氣之主，腎為氣之根”。《傷寒指掌·喘》：“在肺為實(shí)，在腎為虛……外感之喘治肺，內(nèi)傷之喘治腎?！捎谕庑霸诜?，是為實(shí)喘。腎虛氣逆而發(fā)喘者，為虛喘。實(shí)喘宜開肺。虛喘宜固腎……總之，外邪為實(shí)，宜治肺。內(nèi)傷為虛，宜治腎”?！毒霸澜痂b·喘證》：“實(shí)喘由肺有外邪，氣不宣暢，而氣急發(fā)喘，病在上焦，故滿悶只在膈間也。虛喘由腎氣不納，虛氣上逆，短氣發(fā)喘，病屬下元虧乏也”。

綜上所述，古言喘之一證，有虛有實(shí)，咳嗽變異性哮喘亦是如此，其實(shí)喘在肺，虛喘在腎。故本病發(fā)之，應(yīng)先辨虛實(shí)。實(shí)喘應(yīng)瀉實(shí)邪以降氣平喘，而虛喘則應(yīng)補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。因此在治療本病時(shí)，應(yīng)兩者兼顧，瀉實(shí)不忘補(bǔ)虛，補(bǔ)肺不忘益腎，基于“金水相生”之理論，“肺腎同治”，方臨床治療有效大法[29]。

4 現(xiàn)代醫(yī)家臨床辨治經(jīng)驗(yàn)

在臨床治療中，名醫(yī)辨治用藥經(jīng)驗(yàn)及臨床療效是對(duì)基于“金水相生”理論論治咳嗽變異性哮喘的最佳佐證。王書臣教授[30]認(rèn)為咳嗽變異性哮喘發(fā)病與“肺腎”密切相關(guān)，治療重在補(bǔ)腎祛風(fēng)。張亞鶴等[31]在治療本病時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，在治療中善于應(yīng)用淫羊藿、補(bǔ)骨脂及黃芪，滋補(bǔ)肺腎之氣。郭金洋等[32]運(yùn)用潤(rùn)肺止咳方滋養(yǎng)肺腎之陰，治療陰虛型的咳嗽變異性哮喘在改善臨床癥狀、降低氣道高反應(yīng)性、降低氣道炎癥均有較好療效。鄭耀建等[33]運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯滋腎陽(yáng)以補(bǔ)肺陽(yáng)，治療肺腎陽(yáng)虛型咳嗽變異性哮喘臨床取得良好療效。常振森主任醫(yī)師[34]自擬“七味二三湯”滋腎潤(rùn)肺，順氣化痰，從肺腎治療小兒咳嗽變異性哮喘功效明顯。高鑫[35]臨床觀察運(yùn)用瀉白散加減滋腎陰以補(bǔ)肺陰治療肺熱陰虛型咳嗽變異性哮喘，可明顯改善患者癥狀，臨床總有效率為86.2%。成菲[36]在臨床中使用益氣補(bǔ)腎湯滋補(bǔ)肺腎之氣治療老年肺腎氣虛型咳嗽變異性哮喘效果確切，能有效改善患者肺功能，減少患者不良反應(yīng)，安全性理想。郝東[37]臨床觀察中運(yùn)用金水六君煎以金水相生之法化痰平喘，潤(rùn)肺生津，滋陰補(bǔ)腎，提高患者機(jī)體免疫力，對(duì)治療肺腎兩虛證咳嗽變異性哮喘取得積極作用。王雪莉[38]在臨床中使用金水六君丸在改善肺腎兩虛型咳嗽變異性哮喘患者臨床癥狀方面有顯著作用，并能減少本病的發(fā)作次數(shù)。

5 小結(jié)

通過古今文獻(xiàn)提煉，筆者發(fā)現(xiàn)“金水相生”理論，肺腎二臟，陰陽(yáng)相生，經(jīng)脈相連，陰陽(yáng)相資，在呼吸運(yùn)動(dòng)與水液代謝運(yùn)動(dòng)中密切相關(guān)，相輔相成;與咳嗽變異性哮喘一病密切相關(guān)，既具有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，也在古今的臨床實(shí)踐中得到了驗(yàn)證。因此在治療咳嗽變異性哮喘一病時(shí)，基于“金水相生”理論，治肺亦治腎，治腎亦治肺，以“肺腎同治”之法，治療咳嗽變異性哮喘，將進(jìn)一步提高中醫(yī)治療本病的臨床療效。

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（收稿日期：2019-10-08）